左手小指魚刺刺傷致慢性化膿性感染1例的創口護理

王曉慧，范崢瑩，王紅萍,姜麗萍，林阿芬，林清惠

1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200092；2.上海交通大學醫學院附屬第六醫院，上海 201101;3.福建漳州正興醫院，福建漳州 363000

魚刺刺傷手指是沿海漁業人員常見的意外事件。在日常生活中，魚刺刺傷也是殺魚過程中不可避免的情況，如處理不當，常可引起化膿性指頭炎、滑液囊感染、指骨骨髓炎等并發癥，易導致手指功能障礙，甚至被截肢[1]。研究顯示，魚的類型不同，引起組織損傷程度也有差別，河魚危害性相對較小，常引起急性炎癥反應[1]；海魚則有可能引起創傷性海洋弧菌感染，大多數患者在刺傷48 h內因多器官功能衰竭而死亡[2]。2018年7月，上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院收治1例左手小指被魚刺刺傷的患者，經治療和護理，創口愈合良好，現將創口護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，51歲。3個月前因魚刺刺傷左手小指，患處出現腫脹伴疼痛，次日于當地醫院就診，予換藥后無好轉，腫脹明顯，予切開引流。治療3個月余，創口未愈合，病情加重，于2018年7月10日至上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院創口中心就診，初步診斷為“左手小指終末節處創口感染”。入院查體：體溫37.8℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓135/72 mmHg。專科檢查顯示左小指皮膚溫度升高，周圍皮膚色素沉著，屈曲受限，腫脹(+)，疼痛評分3分，患側小魚際肌肌肉萎縮。X線片顯示，左小指中節骨折，無骨髓炎。患者左手小指共兩處創口，創口1面積2.5 cm×1.0 cm，基底顏色50%紅、50%黃，水腫，按壓有少量稀薄黃色滲液流出；創口2面積2.0 cm×1.0 cm，基底顏色25%紅、75%黃，水腫，按壓有少量稀薄黃色滲液流出。兩處創口均無竇道，局部均出現紅腫熱痛等感染征象，有異味，創口異味評分為5分[3]。創口邊緣存在卷邊、纖維化現象，無潛行。創口周圍皮膚干燥，存在色素沉著。患者平時生活習慣較差，每日吸煙3包、飲酒250 ml。患者無醫保，家距離醫院較遠，換藥依從性差，由于左手創口很久未愈合，比較擔心和緊張。治療初期根據“TIME”原則，使用保守性銳器清創和水凝膠自溶性清創相結合的方式清除壞死組織，使用銀離子敷料控制感染。治療中期，在控制感染的基礎上使用泡沫敷料和透氣膠帶，促進肉芽組織生長。經過36 d的治療和護理，患者左手小指兩處創口完全愈合。

2 創口護理難點分析

患者為自由職業者，由于前期外院治療效果不理想，較緊張與煩躁，擔心創口愈合不良會導致手指功能障礙，影響生活。回顧患者前期治療經歷及生活習慣，主要有以下3個問題。首先，魚刺刺傷由于其損傷特殊性，本易引起感染，加之在外院換藥、創口切開引流3個月有余，創口不僅無愈合傾向，反而腫脹、疼痛加重，形成典型的慢性創口，加劇治療難度。其次，患者生活習慣較差，手指受傷后仍然吸煙、飲酒，煙草中尼古丁會引起皮膚血管收縮，加劇組織缺血，延緩創口愈合。此外，換藥過程中，患者主訴疼痛明顯，創口疼痛可通過刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸分泌影響人體免疫系統的激素，影響創口正常愈合過程。患者疼痛也會對護理人員操作造成一定干擾，影響護理措施的實施。

3 創口護理

3.1 創口處理原則和方法

3.1.1清創

患者初次就診時左手小指呈暗紅色，兩處創口基底部有不同數量的黃色組織附著，主訴腫脹，疼痛感明顯，未發現骨髓炎。創口處理過程中主要遵循“TIME”原則[4]進行創口床準備，即清除創面壞死組織，控制感染，保持創面足夠的濕度，矯正細胞功能。清創過程中采用外科清創、機械性清創與自溶性清創相結合的清創方式，去除局部壞死組織，加速創口床的準備，操作過程中動作輕柔，多與患者溝通，轉移其注意力。治療第1天，兩處創口綜合采用外科清創與自溶性清創，創口局部使用聚維酮碘溶液消毒、等滲鹽水反復沖洗后，予清創膠+紗布固定。治療第2天，患者因創口處意外碰水，敷料打濕，重新至創口中心換藥，予機械性清創輔助，為防止進一步感染，使用銀離子敷料+泡沫敷料+透氣膠帶固定。囑患者保護好創口，避免碰水。創口1清創2次后，基底100%變成紅色；創口2清創6次后，創面基底100%變成紅色。兩處創口在治療第6天創口床準備完全后，使用銀離子敷料繼續控制感染，泡沫敷料促進肉芽組織生長。

3.1.2選擇合適敷料

敷料的選擇和更換時間需綜合考慮創面基底部情況、滲液量、是否感染、創面部位和大小等因素后確定[5]。治療初期：治療第3天，創面基底部呈黃色，感染嚴重，局部有滲液，涂清創膠進行自溶性清創，外用醫用無菌紗布包扎。基底部情況好轉后，創口局部使用銀離子敷料+泡沫敷料+透氣膠帶固定，以控制感染、吸收滲液。根據局部滲液及敷料浸潤情況，每天更換。治療中期：治療第6天，創口1進行第4次換藥，治療第20天創口2進行第7次換藥，兩處創面基底部均為100%紅色肉芽，創口周圍組織使用碘伏棉簽消毒，創面使用等滲鹽水沖洗干凈后，局部使用水凝膠+銀離子敷料+透氣膠帶固定以控制感染，促進肉芽組織生長。治療后期：治療第20天開始，創面肉芽組織越來越新鮮，兩處創口均使用泡沫敷料外敷，為創口愈合提供濕性環境，促進肉芽組織生長和上皮爬行。

3.2 手指功能鍛煉

手外傷后及時有效的功能鍛煉是促進手部功能恢復的有效途徑之一。治療第20天指導患者循序漸進地進行手指功能鍛煉，鍛煉內容以手指屈曲活動為主，每日3次，每次30組，以手指彎曲、伸直為一組。剛開始鍛煉時患者未完全聽從護士建議，以為鍛煉時間越長，頻率越高，手部功能恢復就越快，因此每天不定時進行手指屈曲活動。鍛煉2周后復查發現創口周邊出現卷邊現象，創面愈合趨勢不佳。創口護士在了解患者手指功能鍛煉計劃、日常自我照護等情況后，重新對患者和家屬進行健康宣教，囑其患指進行屈曲活動，每日3次，每次20～30組，請家屬協助監督。治療第35天患者創口2恢復良好，創面被新鮮上皮完全覆蓋，創口完全愈合，左手小指可以輕度彎曲，但尚未完全恢復正常。因此，囑患者繼續堅持手指功能鍛煉，促進早日完全恢復正常。

3.3 心理護理

手指創口雖小，卻嚴重限制了手部精細活動，對患者生活造成極大不便。慢性感染性創口周期長，遷延不愈，進一步加劇了患者不良情緒。由于已經在外院治療3個月，創口沒有愈合傾向，反而越來越嚴重，患者出現焦慮情緒。創口護士了解情況后，在換藥的同時對患者進行心理疏導，告知患者保持樂觀心態，并囑家屬在生活上多給予患者細致的照顧，多安慰患者，給予家庭支持。患者每次來醫院換藥時，創口治療師耐心講解創口變化，分析創口愈合減慢的原因，及時調整治療方案，同時也告知慢性創口相較于急性創口需要更多的時間修復，以減輕患者焦慮情緒。患者治療過程中配合度越來越高，焦慮情緒逐漸減輕。

3.4 健康教育

慢性創口持續時間長，大多數患者只在醫院創口中心換藥，普遍存在對慢性創口護理知識欠缺的現象，因此，加強患者健康教育，提高其自我管理極為重要[6]。患者第一次來醫院就診，了解到患者平時喜歡飲酒、吸煙，不利于創口愈合，創口護士耐心分析飲酒、吸煙的危害性，囑其改正不良生活習慣，和醫務人員一起為手指創面愈合創造優良條件；宣教創口護理的基礎知識，教會患者識別正常和異常的創口狀況，如有不適及時來醫院就診。患者在前幾次換藥時創口情況逐漸改善，但在第5、6次換藥時，創口局部突然無明顯變化，停滯不前，仔細詢問患者近期生活方式，發現患者自己覺得創口已逐漸愈合，便重新開始吸煙，每日1包。創口護士重新對患者進行全面、詳細的健康教育，再次強調吸煙會影響局部微循環，導致創面遷延不愈，囑其戒煙戒酒。并和家屬一起建立微信群，在群里監督、提醒患者保持良好的生活習慣。治療第20天創面情況有所改善，治療第35天患者創口完全愈合，囑患者繼續保持良好的生活習慣，同時堅持手指功能鍛煉，半年后于創口中心復查。

4 小結

手指魚刺傷創口雖小，若不重視，治療不當或不及時極易引起局部組織化膿性感染，導致遷延不愈，甚至手指功能障礙。本例患者因魚刺刺傷于當地醫院治療3個月余效果不佳，形成慢性難愈性創口，且生活習慣差，吸煙、飲酒多，不利于創面愈合。護理要點：創口治療過程中堅持“TIME”原則進行徹底清創；根據創口不同階段的特點，選擇合適的敷料，促進創面愈合；后期鼓勵患者進行手指功能鍛煉，恢復手指活動能力；加強心理護理，減輕患者焦慮情緒；做好健康宣教，督促患者戒煙，幫助患者養成良好的生活習慣。經過10次換藥，36 d的治療，患者左手兩處創口完全愈合。