造血干細胞移植后抗宿主病合并重度營養不良致呼吸衰竭患者1例的護理

季銀慧，高春華，俞 超

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

造血干細胞移植(hematopoietic stern cell transplantation，HSCT)是治療白血病最有效的方法之一。造血干細胞移植術后晚期的主要并發癥是移植術后產生移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)，累及全身多器官，是造血干細胞移植患者主要的死亡原因[1]。同時，研究發現，82.11%的患者在造血干細胞移植術后出現不同程度的體質量下降，40%～60%的患者出現不同程度的感染或非感染性肺部并發癥，病死率高達50%[2]。造血干細胞移植術后發生抗宿主病合并重度營養不良，導致呼吸衰竭，易增加患者感染風險，對生命安全造成嚴重威脅。2018年4月浙江大學醫學院附屬第一醫院收治了1例異基因造血干細胞移植術后移植物抗宿主病合并重度營養不良致呼吸衰竭的患者，經治療和護理，患者恢復良好?，F將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，31歲，于2016年2月診斷為急性淋巴細胞白血病，多次化療后于同年10月行親緣異基因全相合造血干細胞移植，移植后恢復良好，多次復查病情穩定。2018年2月始患者偶感胸悶氣促，活動后明顯，咳嗽咳痰，CT檢查示：右肺中葉及兩下肺感染，心包積液改變。經門診治療效果不佳，癥狀加重，于4月27日入住浙江大學醫學院附屬第一醫院血液科。入院時患者極度消瘦，身高160 cm，體質量34 kg，體質指數(body mass index，BMI)13.28，食欲減退，胃納差，口唇潰瘍伴嘴唇結痂。5月16日患者出現嗜睡，點頭樣呼吸，呼吸肌力衰弱，CT示左下肺實變嚴重，血氣分析示pH7.30，二氧化碳分壓104 mmHg，會診后確診為親緣異基因造血干細胞移植術后移植物抗宿主病、重度營養不良、慢性呼吸衰竭，轉入ICU治療。經高流量濕化氧療(流量40 L/min，氧濃度50%)，間歇無創呼吸機輔助通氣等治療后患者二氧化碳潴留未改善，意識模糊且逐漸加重。予腸外、腸內營養支持，期間每日監測血磷、血鉀水平，患者恢復營養后前4 d出現血磷明顯下降，從5月16日血磷1.07 mmol/L下降至5月20日0.53 mmol/L，經靜脈補充復合磷酸氫鉀后達到1.12 mmol/L，血鉀3.5 mmol/L，及時補充電解質磷、鉀，靜脈補充10%氯化鉀注射液，維持電解質平衡。5月19日行氣管插管，機械通氣。因患者無法短期內撤離呼吸機，5月29日行纖支鏡引導下經皮氣管切開術。6月2日患者呼吸循環穩定，血氣分析二氧化碳分壓40 mmHg，可開始呼吸鍛煉。呼吸機模式從壓力控制改為壓力支持，壓力支持12 cmH2O，氧濃度35%，呼吸頻率20～24次/min，心率90～116次/min，氧飽和度95%～99%。但患者極度消瘦，存在呼吸機撤機困難。6月3日患者開始實施分階段撤機訓練，嚴格氣道管理，歷經1個月，患者于7月4日撤機成功。9月29日患者出院，出院時體質量增長至40 kg，雖仍然消瘦，但呼吸平穩，能獨立步行，生活基本可自理。

2 護理

2.1 營養支持

2.1.1營養支持策略

患者起病后食欲減退，入ICU前10 d攝食困難，嚴重營養不良，入ICU時營養篩查陽性，存在較高的營養不良風險。為患者制定個體化的營養支持策略，循序漸進從小劑量全腸外營養(葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、電解質和微量元素)逐漸過渡至部分腸外+滋養型腸內喂養，再到全目標腸內喂養至完全經口攝入。入ICU第2天，在腸外營養基礎上給予5%葡萄糖500 ml，30 ml/h開通腸道。次日繼續腸外營養基礎上給予腸內營養乳劑500 ml/d，30 ml/h進行腸外+滋養型腸內營養。入ICU第5天，停止腸外營養，過渡至全腸內營養，鼻飼腸內營養乳劑1 000 ml/d，入ICU第8 天患者無胃腸道不良反應，在原基礎上增加腸內營養乳劑200 ml/d。入ICU第21天增至腸內營養乳劑1 600 ml/d，速度100 ml/h。入ICU 30 d后患者開始進食米糊、水果，根據進食量相應減少營養液攝入量。入ICU第126天患者完全經口進食，拔除胃管。本例患者整體營養狀況有所改善，出院時體質量增長至40 kg，體質指數由入院時的13.28 提升至15.63。

2.1.2預防再喂養綜合征(refeeding syndrome，RFS)

RFS是機體經過長期饑餓或營養不良，重新攝入營養物質后出現的以低磷血癥為特征的電解質代謝、體液紊亂及由此產生的一系列癥狀，是一種潛在的致命疾病，影響心臟、呼吸、血液、神經系統等，進而導致多器官功能障礙甚至死亡[3]。RFS臨床發生率高達30%～50%，病死率約為12%[4]。本例患者重度營養不良，重新攝入營養物質后需預防RFS發生。患者剛開始恢復喂養時，無論腸內營養還是腸外營養，均使用腸內營養泵和輸液泵勻速緩慢輸注，腸內營養從20～30 ml/h開始，由少到多，緩慢遞增，腸外營養60～70 ml/h維持約18 h。治療期間常規每日監測血磷和血鉀水平，患者在恢復營養的第4天出現血磷明顯下降，血磷從1.07 mmol/L下降至0.53 mmol/L，血鉀為3.5 mmol/L，遵醫囑靜脈補充復合磷酸氫鉀及10%氯化鉀注射液后，血磷達到1.12 mmol/L，維持血鉀在4.0 mmol/L。本例患者未發生RFS。

2.1.3增加腸內營養耐受性

據調查，超過60%的ICU患者胃腸道不耐受或胃腸功能紊亂，迫使腸內營養暫時中斷[5]。嚴密監測和定時評估能及時發現胃腸不耐受現象，盡早處置，盡可能避免不必要的攝入中斷。本例患者重度營養不良，實施腸內營養后，護士每8 h進行腸內營養耐受性評估，主要評估嘔吐、腹痛、腹脹、腹內壓、腹瀉、胃潴留、誤吸等方面，并根據評估結果調整喂養速度?；颊吣c內營養耐受性評分為0～2分，耐受性好，起始劑量是30 ml/h，每次以20～30 ml/h為遞增梯度。鼻飼時，床頭抬高至少30°，每4 h回抽胃殘余量，當殘余量大于200 ml時暫停鼻飼，并匯報醫生給予促進胃腸動力的藥物治療?；颊吣c內營養期間出現3次嘔吐，每次予暫停鼻飼，甲氧氯普胺注射液10 mg肌內注射后均緩解；出現5次胃潴留，回抽量大于200 ml，每次予暫停鼻飼，使用促進胃腸動力藥物莫沙必利后好轉；出現2次腹脹，每次使用磷酸鈉鹽灌腸液通便后緩解。治療期間患者腸內營養支持總量為腸內營養乳劑1 600 ml/d，腸內營養耐受性好。

2.2 機械通氣護理

2.2.1規范氣道管理

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣治療常見的并發癥，容易導致脫機困難，延長機械通氣時間，影響患者生存和預后，增加住院費用和病死率。研究表明，VAP發生率為15%～60%，病死率高達49%～70%[6]。本例患者重度營養不良且呼吸肌乏力，無法短期內脫機，需嚴格規范氣道管理預防VAP。機械通氣時選擇有聲門上負壓吸引的口插管和氣切套管行聲門下分泌物引流，壓力維持在-100～-150 mmHg，每2 h用注射器負壓抽吸1次，防止分泌物在氣囊上方積聚和堵管，每4 h監測氣囊壓力，壓力維持在25～30 cmH2O。鼻飼時每4 h回抽胃潴留量?？诓骞茈A段每6 h用氯己定替硝唑漱口水及吸唾牙刷清潔口腔，氣管切開階段改為2次/d；使用醫用振動排痰機協助患者清理痰液，日間2次，前半夜1次，清晨1次，每天共4次。翻身改變體位前先傾倒呼吸機管路冷凝水，清除氣道和口鼻腔分泌物。通過規范氣道護理，患者在ICU期間未發生VAP。

2.2.2呼吸機撤機訓練

研究發現，20%～30%的機械通氣患者存在撤機困難或撤機延遲[7]。在撤機過程中時時關注患者呼吸、痰液黏稠度、痰液引流情況、咳嗽能力，及時調整，循序漸進至關重要。本例患者因重度營養不良，呼吸肌乏力，以及大量胸腔積液、心包積液，導致無法盡快撤機，為患者制定分階段撤機訓練計劃。第一階段：分時段選擇模式和參數。患者氣管切開3 d后，病情穩定，日間改為壓力支持通氣訓練模式，壓力支持為12 cmH2O，氧濃度為35%，夜間改回壓力控制通氣模式，壓力控制為12 cmH2O，氧濃度為35%。呼吸治療師每日上午評估患者的呼吸情況、耐受性及血氣分析結果，逐漸降低呼吸機壓力支持，從12 cmH2O降低到8 cmH2O，氧濃度從35%降到25%，增加患者呼吸肌做功。指導患者腹式呼吸鍛煉，每天2～3次，每次30 min。第二階段：循序漸進脫機嘗試。氣管切開9 d后嘗試脫離呼吸機，改文丘里面罩26%氧濃度接呼吸機濕化裝置濕化給氧，患者立即出現呼吸急促，伴有出汗及心率、呼吸增快，第1次脫機失敗。3 d后再次嘗試，1 h后患者主訴氣促，伴出汗，接回呼吸機。每日重復，患者脫機時間由1 h逐漸延長。氣管切開24 d后患者可24 h脫離呼吸機。第三階段：交替氧療模式?；颊邭夤芮虚_36 d后成功拔除7.5號氣切套管，置入7號金屬套管，改高流量鼻導管吸氧，氧濃度30%，流量40 L/min。期間出現呼吸困難伴二氧化碳潴留，予間斷無創呼吸機輔助通氣，頻率由早晚各1次，每次 2～3 h，過渡至睡前1次，每次2 h。患者氣管切開63 d后成功拔除7號金屬套管，繼續給予高流量鼻導管吸氧，流量40 L/min，氧濃度30%，呼吸平穩?；颊吒吡髁勘菍Ч芪?4 d后改雙鼻導管1.5 L/min吸氧，血氣分析顯示二氧化碳分壓55～60 mmHg ，氧分壓75～80 mmHg。

2.3 早期康復運動

ICU患者長期機械通氣會伴隨大量并發癥，如VAP、肌肉萎縮，甚至生活能力下降、抑郁或焦慮等[8]。患者缺乏運動將增加1年內重新入住ICU或死亡的風險[9]。機械通氣患者早期運動可縮短機械通氣時間，降低機體障礙和譫妄發生率。根據患者運動后耐受情況循序漸進開展運動。運動前做好準備，包括吸凈痰液，備好氧源，整理好各種管路等。運動期間監測患者心率、心律、血壓、呼吸及氧合變化，觀察面色，傾聽主訴。進入ICU后，每2 h協助翻身，保持良肢位，實施關節被動運動。入ICU 14 d后氣管切開，病情穩定，抬高床頭至60°坐起，進行主動關節運動鍛煉，2次/d。入ICU 21 d后，患者肌力達4級，協助患者坐于床沿，由半小時逐漸增加至1 h，2次/d。入ICU 30 d后，協助坐至輪椅上，使用腳踏車鍛煉上下肢肌力。入ICU 45 d后協助患者下床，扶床欄站立5～10 min，入ICU 50 d后扶著床欄床邊行走。住院期間患者未發生相關并發癥。

2.4 預防譫妄

譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，表現為意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂和意識模糊。ICU機械通氣患者是ICU獲得性譫妄的高危人群，其發生率高達60%～80%，是ICU患者認知功能損害和死亡的危險因素[10-11]。常規進行ICU譫妄監測和預防，做到早預防、早發現、早治療，不僅可以降低譫妄的發生率，還能有效改善患者預后。有學者指出，停止機械通氣患者予苯二氮卓類鎮靜藥物，做好疼痛管理，適當感官刺激，早期活動，促進睡眠，可有效減少譫妄發生[12]?；颊邽槟贻p女性，女兒幼齡，家庭關系和睦，生活幸福，但造血干細胞移植術后并發慢性移植物抗宿主病，入科時患者情緒非常低落。予安排單間，進行保護性隔離，控制人員進出，保持環境安靜，提供鐘表和日歷增強患者對時間、空間的感受。安排固定人員進行護理，每班與患者溝通交流，家屬探視時與家屬一起鼓勵患者。日間運動鍛煉，夜間間斷使用藥物如舒樂安定、右美托咪啶保證睡眠達6 h以上。每8 h對患者進行譫妄篩查。住院期間患者因目睹同病區附近床位搶救事件致驚慌1次，經護士和家屬陪伴、安撫，精神科會診予奧氮平片治療后得到改善，后患者無任何譫妄表現。

2.5 預防醫院感染

造血干細胞移植術后由于長期服用免疫抑制劑，導致免疫功能低下，容易發生感染，需實施保護性隔離。病室每日用1 000 mg/L含氯消毒液拖地2次，所有床邊物品專人專用，包括聽診器、手電筒、蒸餾水、剪刀等，均放于患者床尾移動電腦護理車內。病室內的儀器用伽瑪消毒濕巾擦拭，2次/d。使用3M葡萄糖氯己定醫用衛生濕巾為患者全身擦浴，管道周圍皮膚重點擦浴，2次/d，減少皮膚表面定植菌，預防導管相關血流感染的發生。患者入住ICU時帶入單腔抗壓PICC，留置32 d后拔除，期間未發生導管相關血流感染；入ICU時留置導尿管，20 d后拔除，可自行排尿，期間未發生尿路感染；留置胸腔引流管，40 d后拔除，期間未發生相關感染。

3 小結

造血干細胞移植術后患者是一類免疫力低下的特殊人群，術后并發移植物抗宿主病合并重度營養不良，導致呼吸衰竭，病死率較高。在落實造血干細胞移植術后專科護理的基礎上，制定個體化營養支持策略，改善營養不良，預防RFS，增加腸內營養耐受性，同時規范氣道管理，分階段呼吸機撤機訓練，早期康復運動，以及做好譫妄和醫院感染預防。經治療與護理，患者成功撤離呼吸機，呼吸平穩，體質量增長，營養不良改善，生活基本自理。