艾滋病合并肺孢子菌肺炎144例臨床分析

黃大勇，蘭慧慧

(廣西龍潭醫院呼吸內科，廣西 柳州 545005)

PCP多發生于器官移植、腫瘤、AIDS等免疫功能缺陷患者，近年來，隨著各類免疫低下人群擴大，PCP發病率亦呈升高趨勢[1]。其是AIDS晚期患者嚴重的機會性感染性疾病之一，病情惡化時可致患者死亡[2]。PCP為一種呼吸道傳播疾病，其病原體為肺孢子菌(pneumocystis jiroveci，PJ)。該病起病隱匿且發展迅速，病死率高，早期患者一般缺乏一定的特異性表現，故給臨床診治造成一定困難，因此，如何有效治療與早期診斷對提高患者生存率具有十分重要意義。筆者對本院2015年7月至2018年9月144例診斷為AIDS合并PCP患者的臨床資料進行回顧性分析，以減少漏診率及降低病死率。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2015年7月至2018年9月在廣西龍潭醫院診斷為AIDS合并PCP患者144例。其中男性84例，女性60例；年齡21～82歲，平均(49.3±15.8)歲；人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染途徑：121例為性接觸傳播，10例為經靜脈吸毒傳播，13例感染途徑不詳。

1.2 診斷標準

AIDS及PCP診斷標準參照《艾滋病診療指南》中的標準[3]。AIDS診斷標準：所有患者均經免疫印跡法確診抗HIV-1陽性。PCP診斷標準: ①亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴重者發生呼吸窘迫。②肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕性羅音，體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例。③胸部X線可見雙肺從肺門開始的彌漫性網狀結節樣間質浸潤，肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變。④血氣分析示低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓(PaO2)明顯降低，常在60 mmHg以下。⑤乳酸脫氫酶常>500 mg/dl。⑥確診依靠病原學檢查如痰液、支氣管肺泡灌洗或肺組織活檢等發現肺孢子菌的包囊或滋養體。

2 結果

2.1 臨床癥狀

144患者中發熱89例(61.8%)，胸悶、氣促57例(39.5%)，咳嗽109例(75.6%)，咳痰38例(26.3%)，咯血6例(4.1%)，消瘦83例(57.6%)，腹瀉13例(9.0%)，乏力93例(64.6%)，食欲不振45例(31.2%)，皮膚瘙癢4例(2.7%)。胸部體征：干性羅音37例(25.7%)，濕性羅音31例(21.5%)，哮鳴音10例(6.9%)，心動過速85例(59.0%)。

2.2 實驗室檢查

白細胞<4×109/L 38例(26.3%)，白細胞>10×109/L 14例(9.7%)，白細胞(4～10)×109/L 92例(63.8%)；CD4+T淋巴細胞計數<200個/mm3135例(93.7%)，其中<50個/mm398例(68.0%)，血氣分析提示低氧血癥64例(44.4%)，其中PaO2<60mmHg 51例(35.4%)；乳酸脫氫酶升高137例(95.1%)；血清白蛋白下降126例(87.5%)。

2.3 胸部CT檢查

鋪路石征30例(20.8%)，磨玻璃征144例(100%)，肺氣囊征19例(13.1%)，月牙征25例(17.3%)，支氣管血管束長索條征41例(28.4%)，胸腔積液37例(25.6%)，心包積液2例(1.3%)，縱隔淋巴結腫大42例(29.1%)，氣胸4例(2.7%)。

2.4 合并其他機會性感染

口腔念珠菌感染37例(25.6%)，肺結核26例(18.0%)，馬爾尼菲青霉病18例(12.5%)，細菌性肺炎45例(31.2%)，真菌性肺炎19例(13.2%)，巨細胞病毒性肺炎7例(4.9%)，弓形蟲腦病2例(1.4%)。

2.5 治療及轉歸

2.5.1 臨床治療 病原學治療：29例(20.1%)給予復方磺胺甲惡唑(甲氧芐啶80 mg/磺胺甲基異唑400 mg)單藥口服治療，劑量為1.44g，3次/d；106例(73.6%)給予復方磺胺甲惡唑片口服聯合克林霉素靜滴治療，復方磺胺甲惡唑劑量為1.44 g，3次/d,克林霉素劑量為0.6～0.9 g，1次/6 h；9例(6.2%)給予卡泊芬凈聯合克林霉素靜滴治療，卡泊芬凈劑量為首劑70 mg/kg，以后50 mg/kg，克林霉素劑量為0.6～0.9g，1次/6 h；以上方案療程均21 d。激素的使用：59例(40.9%)患者因PaO2<70 mm Hg或肺泡-動脈血氧分壓差>35 mm Hg，給予潑尼松治療，口服劑量為第1～5天每次40 mg、2次/d，第6～10天每次20 mg、2次/d，之后每次20 mg、1次/d至第21天。7例(4.9%)患者因嚴重呼吸衰竭，予機械通氣治療。其他治療：臥床休息、吸氧、化痰、營養對癥支持以及治療其他機會性感染等。

2.5.2 臨床轉歸 144例患者中，41例(28.4%)治愈，68例(47.2%)好轉,13例(9.0%)死亡，22例(15.2%)病情惡化自動出院，自動出院患者出院后均死亡。

3 討論

PJ為PCP病原體，該菌為條件致病菌，多數正常人呼吸道中存在一定數量的PJ寄生，但在免疫功能正常的情況下,可被機體防御體系識別并排出。因AIDS患者存在免疫功能缺陷，PJ可通過其菌體主要表面糖蛋白等吸附于宿主細胞并且逃避免疫清除，引起慢性感染及宿主炎癥反應[4]，從而導致一系列的臨床癥狀，可表現為潛伏性感染、較輕的呼吸道感染或嚴重的PCP，其病死率高，經治療后病死率仍可達20%～40%[5],本研究PCP患者總體病死率為24.2%，與文獻報道一致。

PCP一般起病較隱匿，隨著病情的進展，可出現咳嗽(干咳為主)、發熱以及進行性呼吸困難，稱之為PCP的“三聯征”，本研究中上述癥狀發生率分別為61.8%，39.5%，75.6%。此外，還可出現些其他非特異性癥狀，如乏力、腹瀉、食欲不振、消瘦等。查體可見有不同程度的心動過速、口唇紫紺和呼吸急促，羅音多以干性羅音為主，部分患者可聞及哮鳴音[6]。該病有一特點是查體與臨床癥狀嚴重程度不成比例，呈現體征與癥狀相分離現象，當患者肺部聞及明顯濕羅音時，需注意有無合并其他感染可能，尤其AIDS患者當CD4+T淋巴細胞計數<200個/mm3時，常常存在復合感染的情況，如合并結核分枝桿菌、真菌、巨細胞病毒、細菌等感染[7]，本研究中合并上述機會性感染的發生率分別為18.0%，13.2%，4.9%，31.2%，其中以合并細菌性肺炎最為常見，但又以巨細胞病毒性肺炎最易被忽視，因巨細胞病毒性肺炎與PCP在CT表現上相似，均常表現為肺部間質性炎癥改變，二者在缺乏病原學依據時，很難鑒別。故對于AIDS合并PCP患者，并非單純治療PCP，還需注重其他機會性感染的發現與治療，方可改善患者預后。

實驗室檢查方面，不同程度的低氧血癥是PCP最主要的特點，患者發生呼吸衰竭因PJ引起肺間質炎癥，進而導致肺換氣功能障礙。其次，可見乳酸脫氫酶升高、CD4+T淋巴細胞計數及白蛋白水平下降等。不同程度的乳酸脫氫酶升高是PCP另一特點，可作為診斷PCP一輔助指標[8]，本研究乳酸脫氫酶升高率為95.1%。該指標在預測PCP預后亦有一定作用，Sun等[9]以氧合指數(oxygenation index,OI)水平將PCP患者分為OI>200 mmHg組、OI≤200 mm Hg組以及死亡組，通過比較發現，乳酸脫氫酶水平與病情嚴重程度呈正相關。此外，AIDS合并PCP患者普遍可見外周血CD4+T淋巴細胞計數下降，CD4+T淋巴細胞數<200個/mm3是發生PCP危險因素之一[10]。本研究中共135例(93.7%)患者CD4+T淋巴細胞計數<200個/mm3，其中<50個/mm398例(68.0%)，與文獻報道一致。血清白蛋白水平下降在AIDS晚期患者中普遍存在，本研究中發生率高達87.5%，其是評價機體營養狀況一項重要指標，李愛新等[11]研究表明低白蛋白血癥是患者短期預后不良的危險因素之一，故對此類患者加強營養對癥支持治療十分重要。PCP在CT上可表現為磨玻璃征、月牙征、鋪路石征、支氣管血管束長索條征、肺氣囊征、縱隔淋巴結腫大、纖維化、氣胸及胸腔積液等，其中以磨玻璃征最為常見[12]。本研究144例胸部螺旋CT表現與上述文獻報道類似。

目前用于治療PCP首選藥物為復方磺胺甲惡唑，該藥亦為預防性用藥首選，當AIDS患者CD4+T淋巴細胞計數<200個/mm3，均應予以該藥進行預防性治療，以降低PCP發病率。該藥通過抑制PJ雙氫葉酸合成酶，干擾其葉酸代謝，進而對PJ起到殺滅作用。若因存在相關禁忌證，可選擇替代藥物，如卡泊芬凈、克林霉素等，聯合用藥療效優于單藥治療[13]。本研究中29例(20.1%)單藥復方磺胺甲惡唑治療，106例(73.6%)復方磺胺甲惡唑片聯合克林霉素治療，9例(8.6%)卡泊芬凈聯合克林霉素治療，總有效率為75.6%。若患者PaO2<70 mm Hg或肺泡-動脈血氧分壓差>35 mm Hg時，無相關禁忌證，還應給予糖皮質激素治療，有研究表明及時合理地使用糖皮質激素可以降低患者的病死率[14]，本研究共59例(40.9%)患者使用了糖皮質激素治療，在一定程度上降低了患者死亡率。對于重癥PCP患者，除提倡及時使用激素外，亦應輔以機械通氣，可改善患者預后[13]。

綜上所述，為降低PCP病死率，關鍵在于早診斷及治療。其診斷是基于臨床表現、輔助檢查等多方面綜合判斷的，一旦確診PCP，除需積極進行病原學治療外，還應重視其他機會性感染的診治、營養對癥支持治療、激素的使用等方面，提倡綜合治療，方能改善患者預后。