H2H照護支持模式在冠心病合并2型糖尿病患者干預應用效果研究

李 嬌，陳彩仙，敖河邊

(陽江市陽東區人民醫院，廣東 陽江 529500)

目前我國有2.9億心血管病患者，其中冠心病1 100萬，冠心病死亡率呈上升態勢。應對冠心病，需要掌握目前我國冠心病的危險因素控制情況[1]。2型糖尿病是引起冠心病的獨立危險因素。2型糖尿病患者發生冠心病的概率是普通人群的2～4倍，死亡風險是單純冠心病患者的2～3倍，預后較差[2]。 冠心病合并糖尿病患者, 并存心血管危險因素多, 冠狀動脈病變嚴重且彌漫[3]。介入手術是目前治療冠心病常用的方法，但介入治療并不能有效消除引起冠心病的危險因素。提高患者康復過程中自我管理水平，有效控制冠心病危險因素，從而改善患者生存質量、預防疾病再發，成為當前醫學研究的重點和難點。

H2H(Hospital to Home)照護支持模式是把患者的康復治療從醫院擴展到院外，將單一的治療方式豐富為多形式的治療方案，讓患者和家庭主要照料者更多地參與到治療中來，以提高患者依從性，減少再住院率。而目前冠心病合并2型糖尿病患者在出院后進行家庭自我管理康復時往往因缺乏規范性的專業指導, 導致其預后較差[4]。本研究旨在通過建立簡便易行且針對性強的醫院-家庭照護支持模式，探討此模式對冠心病合并2型糖尿病患者康復過程的影響，為臨床應用提供相應的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取本院心內科2017年1月至2017年12月收治的53例冠心病合并2型糖尿病患者為對照組；再選取2018年1月至2018年12月我院收治的住院恢復期合并2型糖尿病的冠心病患者58例作為觀察組。納入標準：①符合世界衛生組織制定的2型糖尿病、冠心病診斷標準。②經冠狀動脈造影確診。③年齡為18～75 歲者。④具備正常的思維和表達能力，愿意充分表達本人心中的真實體驗者。⑤患者住院及出院后有較為固定的照護者。排除標準：①心功能分級Ⅲ級以上。②有嚴重并發癥或合并證，預測生存期不足1年者。本研究經過我院倫理委員會批準通過，所有病人或其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組干預方法 觀察組患者信息從醫院 HIS 系統中提取并導入隨訪系統，建立健康檔案，由心血管?？漆t生與心血管專科護士借助隨訪系統中的評估量表共同完成綜合評估，評估內容包括患者基本資料、健康史、冠狀動脈評價、左心室功能評價、冠狀動脈危險因素等，同時對其冠心病健康素養進行評估，以了解患者獲取、理解、采納健康信息和服務，并利用這些信息和服務做出正確判斷和決定的能力。觀察組患者采用H2H照護支持模式予以管理，根據具體情況主要從患者教育和危險因素管理、營養管理、用藥管理、心理干預、日常生活指導和運動康復、監測6個方面進行干預。①患者教育和危險因素管理：結合患者冠心病健康素養情況，心血管?？谱o士以面對面訪談、小冊子等方式對患者及照顧者進行生存教育及簡單技能指導(如脈率等指標的自測)，以幫助其在家發覺并處理心臟突發問題。另外，在危險因素管理中，將患者和主要照顧者視為一個教育整體。②營養管理：了解患者飲食習慣和行為方式，以及體格檢查和生活檢查結果。由心血管?？漆t生和營養師介入，遵循《心血管疾病營養處方專家共識》，制定個體化膳食營養處方，根據營養處方和個人飲食習慣，制定食譜，選擇健康膳食。為患者制定膳食目標，對患者及家庭成員進行健康教育，使其關注自己的膳食目標。③心理干預：根據心理評估結果，對存在抑郁、焦慮等不良情緒或睡眠質量較差者由心血管專科醫生和心理咨詢師共同介入，采用“雙心”接診方式，進行“雙心管理”。④用藥管理：由臨床藥師介入，根據國際、國內權威指南的一系列推薦循證用藥，遵循最少種類原則、聯合用藥原則、個體化原則、小劑量遞增原則、最佳用藥時間原則以及監測原則。同時心血管?？谱o士評估患者用藥依從性，給予合理用藥指導。⑤日常生活指導和運動康復：由心臟康復醫生、心血管內科醫生、心血管介入醫生、心血管專科護士及康復治療師根據患者危險分層、急診PCI和擇期PCI不同的住院特點，共同制定不同康復計劃并參與康復過程。⑥監測：患者出院時，對其心血管危險因素、飲食、用藥和情緒睡眠等情況再次進行評估，并在病情穩定下行癥狀限制性心肺運動試驗，以及肌力、平衡能力、柔韌性的測試，以客觀評估患者運動能力，結合患者運動喜好，指導日常生活和回歸社區或家庭后的進一步運動計劃。根據患者情況、病情和運動評估結果制定患者院外Ⅱ/Ⅲ期心臟康復處方。另外，對患者及家屬進行隨訪系統患者端APP的功能介紹，以納入心臟康復項目的院外管理和隨訪。

1.2.2 對照組干預方法 對照組患者出院時接受出院常規指導，發放健康教育手冊，手冊內容包含科室簡介、冠心病及護理知識介紹。出院時由責任護士告知復查時間、血壓血糖監測方法。護士在患者出院后6個月內進行1次電話隨訪。

1.2.3 觀察指標 統計患者住院期間基線資料，包括年齡、性別、病程、吸煙史、合并證、糖化血紅蛋白、Gensini積分、住院時間等?；颊咦晕夜芾硭綔y評采用任洪艷等[5]編制的冠心病自我管理行為量表，該量表共7個維度27個條目，分為5級，總分135分，得分越高表示疾病自我管理水平?；颊咦襻t行為評估采用自制的冠心病遵醫行為調查問卷，主要針對患者服藥、健康行為、定期復查、運動治療、飲食遵醫5個方面進行調查，得分越高表示其不遵醫項越多，遵醫程度越差。生活質量評估采用劉淑紅[6]譯制的西雅圖心絞痛量表，共5個維度19個條目，得分越高表示病人生活質量越好。同時分析隨訪1年后患者主要心臟不良事件發生率、再住院率和冠心病危險因素控制達標情況。

1.2.4 資料收集方法 出院第6個月由專門護理小組行上門家庭隨訪，完成相關調查問卷測評；出院第12個月由專門護理小組行上門家庭隨訪，完成主要心臟不良事件、再住院率和冠心病危險因素控制達標率統計。所有調查表當場回收，有疑問時及時解答，干預6個月及1年后有效回收率分別為94%，90%。

1.3 統計學方法

所有數據均使用SPSS 22.0軟件進行處理：①定量資料需先進行正態性檢驗，若資料滿足正態分布的條件，則采用均數±標準差進行統計描述及獨立樣本的t檢驗進行組間比較；若資料為偏態分布，則采用四分位數和中位數進行統計描述及秩和檢驗進行組間比較。②定性資料以構成比表示，使用卡方檢驗進行分析。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

本研究共有145例患者參與，其中觀察組69例，失訪11例，入選58例；對照組76例，失訪23例，入選53例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n)

2.2 兩組自我管理能力比較

干預6個月后，觀察組自我管理水平顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組冠心病自我管理量表評分比較(分，

2.3 兩組遵醫行為比較

干預6個月后，觀察組遵醫行為顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組遵醫行為調查問卷評分比較(分,

2.4 兩組生活質量比較

干預6個月后，觀察組生活質量得分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心絞痛量表評分比較(分,

2.5 兩組二級預防效果比較

干預1年后，實驗組的復發再入院率、主要心臟不良事件發生率顯著低于對照組，冠心病危險因素控制達標率顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組二級預防效果比較(n,%)

3 討論

3.1 H2H照護支持模式能有效提高冠心病合并2型糖尿病患者自我管理效能和遵醫行為

本研究結果顯示，出院6個月后，觀察組患者的自我管理水平、遵醫行為均優于對照組，提示H2H照護支持模式能提高患者的自我管理水平和遵醫行為?；颊叩淖晕夜芾硭?、遵醫行為受多方面因素影響，如年齡、文化程度、家庭支持情況、是否接受健康教育等，應對患者進行針對性的綜合干預[7]。 H2H照護支持模式正是以醫院為技術指導，以家庭為單位，醫護技人員和家庭主要照顧者組成冠心病管理團隊，利用現代化信息平臺與患者進行實時互動，開展多形式的健康教育以提高患者的自我管理水平。通過與家庭主要照護者聯動，對患者進行動態追蹤管理，來督促患者做到正確用藥、合理膳食、戒煙限酒、堅持運動、情緒控制、自我監測、定期復查，以提高患者的遵醫行為。

3.2 H2H照護支持模式能有效管理冠心病危險因素，提升患者生活質量

應對冠心病，需要掌握目前我國冠心病的危險因素控制情況。冠心病的危險因素控制主要是通過對冠心病隨訪及復查，將患者危險因素控制情況及時錄入健康檔案，醫護人員可以客觀、動態地了解患者情況，并給予個性化的干預[8-9]。本研究結果顯示醫院-家庭照護支持模式實現了對患者的實時關注，也提高了患者的被重視度，滿足患者歸屬感，有利于患者的身心健康。 同時，該模式通過醫院-家庭實時的信息交流、實時互動、隨時答疑，患者醫院疾病治療與家庭康復的無縫隙銜接，提高了患者的生活質量。

3.3 H2H照護支持模式能有效減少主要心臟不良事件發生及再住院率

冠心病的二級預防主要是通過實施綜合治療措施來干預多重危險因素，從而預防并發癥和心血管不良事件的發生，提高患者的生存質量[8]。對患者的干預1年后，觀察組冠心病復發再入院率、主要心臟不良事件發生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示醫院-家庭聯動管理能夠改善患者的預后。在發達國家冠心病病死率的下降主要歸功于冠心病人群危險因素的有效控制[10]。本模式是把患者的康復治療從醫院擴展到院外，以患者為中心，讓患者和家庭主要照料者更多地參與到治療中來，以提高患者依從性，減少主要心臟不良事件發生及再住院率。

綜上所述，H2H照護支持模式能有效地改善患者的自我管理效能、遵醫行為，控制危險因素，減少疾病復發、不良心血管事件的發生，提高患者生活質量，值得臨床應用。