改良胸帶在乳腺癌改良根治術患者中的應用①

鄭小玲，蘇元英

(桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541001)

關健詞：改良胸帶；乳腺癌；改良根治術

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來，其發病率逐漸上升[1]。目前，乳腺癌的外科治療方式主要以改良根治術為主[2]，但術后易出現患肢水腫、皮下積液、患肢活動障礙等并發癥，發生率為6%～30%[3]。上肢功能障礙是乳腺癌術后最常見的并發癥，發生率為36%～65%[4]。這些并發癥極大地影響了患者的生活質量[5]。乳腺癌康復指南中指出，乳腺癌術后，尤其腋淋巴結清掃后，常引起上肢功能障礙，因而術后功能鍛煉至關重要[6]。乳腺癌患者能否掌握功能鍛煉的方法、堅持功能鍛煉是患肢患肢能否恢復及提高生活質量的保證[7]。乳腺癌改良根治術后患側上肢的過早運動，使皮瓣與基底部分分離是引起皮下積液的主要原因，術后要保證皮瓣成活首要問題是使皮瓣固定而不懸空，緊貼于胸壁。目前，臨床上傳統胸帶包扎法僅加壓包扎胸部創面，不能固定同側上肢，致使傳統胸帶加壓包扎法仍存在一定皮下積液發生[8]。針對現狀，我科使用自制改良胸帶代替傳統胸帶，使患側上肢有效制動并促進患者進行早期手腕、手指功能鍛煉，起到提高患者功能鍛煉依從性，降低術后皮下積液發生率的效果，減輕患側手的僵化，提高患側手的握力。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣法選擇2016年1月至2018年1月在桂林醫學院附屬醫院接受乳腺癌改良根治術的患者126例納入研究。按入院先后將其分為對照組和觀察組各63例。對照組年齡29～65歲，平均(49.2±10.6)歲。觀察組年齡33～71歲，平均(50±11.5)歲。兩組手術方式一致。對照組左側乳腺癌改良根治術38例，右側乳腺癌改良根治術25例。觀察組左側乳腺癌改良根治術37例，右側乳腺癌改良根治術26例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，均由同一組手術醫生、護理人員提供醫療服務，具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并報本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 改良胸帶的制作流程 ①材料:棉布、魔術貼、加粗棉布帶、彈力棉布、帶子。②制作:改良胸帶由前胸、后背、兩側肩帶、上臂帶(主體部分)、握力球袋及手托組成，根據患者的手術部位，改良胸帶分左、右胸兩種類別，按尺寸又分為特大、大、中、小4種型號。其中主體部分后背展開似背篼狀，前胸、背部外側兩側延伸寬大前胸棉布條固定帶，一側固定帶縫有魔術粘，另一側在患側腋中線上用寬棉布帶魔術粘貼相連用于內層固定，主體后背為吸水功能良好的純棉寬布料，背篼雙側面上方縫胸帶用于第2層固定，外層再縫一80 cm長，寬30 cm臂帶，用于固定患側上臂，患者使用固定臂帶后上臂不能外展，根據患者能否外展上臂決定是否使用上臂帶。主體胸帶上端縫制有肩帶，肩帶遠端游離，主體胸帶下端縫銜接帶孔，使用魔術粘連接手托袋，手托袋可根據是否使用而拆卸，主體胸帶后上方連接帶孔，帶孔根據需要可連接握力球袋，握力球袋為彈力棉布做成的袋子，可清洗消毒。手托袋的使用方便患側前臂及手腕的放置。

1.2.2 使用方法 對照組采用傳統胸部固定帶包裹方法，使用普通胸帶固定包扎。觀察組術后5～7 d采用改良胸帶固定包扎，術前訓練患者對改良胸帶的適應性，患者術后采用半臥位或坐位，患側肢體下垂或屈肘于胸前，根據患者手術部位放置改良胸帶，使縫有上臂固定袖帶的位置正對患側腋中線，根據患者胸廓大小固定胸部，粘上肩部魔術貼并使用雙上臂帶固定上臂，此處固定目的為避免患者自行松解及粘貼，在固定時注意詢問患者體感，在患者可接受的情況下固定胸帶，保持胸部壓力適宜。最后將手托帶與健側肩帶連接打結，教會患者利用五指握住、松開有彈性的握力球鍛煉患側手的握力，提供使用手冊進行健康宣教，每天堅持功能鍛煉，步驟同傳統功能鍛煉方法，但五指力量的鍛煉使用握力球。手托帶根據前臂的舒適度調節長短度。

1.3 評價方法

1.3.1 鍛煉依從性：依從性分為完全依從、基本依從、偶爾依從、不依從。具體評價標準：完全依從，鍛煉1次/d，15 min/次，主動完成；基本依從，鍛煉1次/d,每次鍛煉時間<15 min，需要醫務人員或家屬督促；偶爾依從，偶爾鍛煉1次，或每次鍛煉時間<15 min；不依從，從不鍛煉[9]。記錄患者術后第1,2,3周的依從情況，把依從性采用依從率進行量化，依從率是指完全依從的患者數占總人數的百分比。依從率=完全依從的患者數/患者總數×100%。根據既往文獻[9]，依從率的高低分為高依從率(>75%)、中依從率(50%～75%)、低依從率(<50%)3個水平。

1.3.2 觀察并記錄兩組患者術后皮瓣壞死、皮下積液并發癥發生的情況。

1.3.3 經探索性分析顯示，兩組研究對象在功能鍛煉前后的握力值均呈非正態分布，因此，采用中位數(四分位)描述數據分布，采用兩獨立樣本非參數統計Mann-Whitne U 秩和檢驗。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1兩組患者鍛煉依從性的比較見表1。結果顯示，兩組患者的鍛煉依從性差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者鍛煉依從性的比較

2.2兩組術后皮瓣壞死、皮下積液的比較結果為：觀察組皮瓣壞死0例，對照組皮瓣壞死3例(χ2=4.011,P<0.05)；觀察組皮下積液1例，對照組皮下積液8例兩組比較，差異有統計學意義(χ2=5.215，P<0.05)。

2.3觀察組使用帶握力球的改良胸帶，對照組使用傳統胸帶進行患側手的握力鍛煉。兩組患者患側手的握力比較:鍛煉前觀察組的握力為(58±11.53) mmHg，對照組為(60.0±12.05) mmHg，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；鍛煉后觀察組的握力為(88±15.55) mmHg，對照組為(80.0±13.41) mmHg，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

此款改良胸帶在普通胸帶的基礎上增加了上臂帶、握力球袋、手托及魔術粘。改良胸帶的設計將固定傷口敷料及功能鍛煉相結合，方便患者使用。乳腺癌改良根治術術中游離皮瓣時操作不當可引起皮瓣壞死，破壞淋巴回流通路，加重術后淋巴水腫的發生[10]。腋窩淋巴結清掃的患者過早外展上臂，增加了皮下積液的發生機會。肩部約束帶有效限制肩關節活動，舒適度和依從性增高[11]。此外，包扎過緊，又可使皮瓣過度受壓，影響皮瓣血運，致皮瓣壞死，有時可出現胸部壓迫感、呼吸受限等不良反應[12]，改良胸帶可以隨時根據實際情況使用魔術粘調整包扎的松緊度，在拆卸的過程中步驟簡單、用料環保、方便洗消。改良胸帶為全棉材料制作，能吸收滲液，全棉舒適度的增加也為乳腺癌患者提供良好就醫體驗，促進患者康復，提高生存質量[13]。實施腋窩淋巴結清掃時，大量淋巴管被切斷，阻礙了上肢淋巴回流，是患者上肢淋巴水腫的主要誘因[14]，且由于手術的創傷，患肢肌力下降、肩關節活動受限，嚴重時可導致肌肉廢用性、萎縮、關節強直、僵硬及功能障礙，嚴重影響患者的生活自理能力及生活質量，因此術后做好預防是關鍵[15]。改良胸帶的握力球袋設計對鍛煉手腕、手指的握力及靈活性，對促進患肢淋巴液回流及提高患者功能鍛煉的依從性起到積極作用。

改良胸帶目前材料選擇存在局限性，普通棉布松緊靈活性較彈力棉布稍差，而彈力棉布對固定傷口敷料有很好作用，但松緊力度不好控制，難做到兩全。魔術粘方便使用，但耗損快，更換頻率高。

綜上所述，使用改良胸帶能提高乳腺癌術后患者功能鍛煉的依從性，有效降低乳腺癌改良根治術后皮下積液及皮瓣壞死并發癥的發生率，對患者舒適度改善起到積極作用，對提高術后患側手的握力有明顯效果。