臨床技能競賽對臨床教學的促進作用探討①

曾繁余，陳軍寧

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

臨床醫(yī)學專業(yè)是理論系統(tǒng)完善、實踐極強的專業(yè)，目前國內臨床醫(yī)學專業(yè)通常為五年制本科，需要完成基礎醫(yī)學多門課程和包含內外婦兒等在內的近20個二級學科的臨床醫(yī)學等課程的學習，才可培養(yǎng)訓練出具備基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的基本理論和技能的專業(yè)型人才。伴隨著醫(yī)學模式的轉變，衡量醫(yī)學生優(yōu)劣的標準不再限于記憶多少知識，更重視其在工作中能否勝任，能否根據(jù)臨床實際情況完成臨床工作。臨床技能競賽起到了臨床醫(yī)學教育教學示范工程的指導作用，自 2010 年由教育部高等學校臨床醫(yī)學專業(yè)教學指導委員會主辦的全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽首次舉辦以來，極大地調動了各高等院校加強醫(yī)學生臨床技能訓練的積極性，發(fā)揮了臨床醫(yī)學教育教學示范工程的指導作用，同時也推動了醫(yī)學人才和臨床實踐教學改革[1-4]。筆者以臨床技能競賽所涵蓋的外科學考核內容，分析其對臨床教學的促進作用，探討乳腺甲狀腺外科臨床實踐教學改革的方向。

1 臨床技能競賽概述

全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽由全國五或六大分賽區(qū)的初賽與全國總決賽構成，考核內容涵蓋內科、外科、婦產科、兒科、急診、麻醉、眼科、皮膚、耳鼻喉科、醫(yī)學影像、病理等128項臨床技能操作及相關知識點等多個學科專業(yè)的內容。競賽旨在推動高等醫(yī)學院校進一步加強臨床實踐教學工作，加強醫(yī)學生“三基”培養(yǎng)以及醫(yī)學生實踐能力、科學態(tài)度和團隊合作精神的培養(yǎng)，提高醫(yī)學生的臨床思維能力和操作水平，“以賽促訓、以賽促學、以賽促教”，牢固樹立臨床技能培養(yǎng)在醫(yī)學教育和人才培養(yǎng)工作中的核心地位，建立科學化、規(guī)范化、標準化的臨床技能訓練體系，有效地推動了醫(yī)學人才培養(yǎng)模式和臨床實踐教學的改革，培養(yǎng)具有國際競爭力、全面發(fā)展的高素質醫(yī)學人才，促進醫(yī)學教育發(fā)展。競賽通過醫(yī)學生對創(chuàng)新模具、標準化病人(standardized patients，SP)等的應用，培養(yǎng)其規(guī)范的臨床專業(yè)操作技能及運用能力，提升醫(yī)學生的科學精神及人文素養(yǎng)，同時倡導相互協(xié)作的團隊精神及創(chuàng)新意識，全面評判其臨床思維和理論與實踐相結合能力。

臨床技能競賽試題覆蓋面廣，強調的是基本理論、基本知識以及基本技能在臨床實踐中的重要性。試題均源于臨床真實病例，不僅要考查學生的基本技能，更要考查學生的臨床思維、臨床決策、人文溝通、團隊合作等多方面的綜合能力。其中臨床思維是競賽的核心內容，貫穿整個競賽。因此，在臨床教學中必須有針對性地選擇典型疾病患者，以疾病的臨床特點為主線，設置問題，并逐步推進，讓學生在解決問題的過程中將知識點牢記于心。如外科中的手術器械認識和使用；穿脫手術衣+戴無菌手套；縫合打結+拆線剪線；深部打結，等。真題如第五屆競賽試題：29歲女性，雙乳腫塊，要求行右乳內下象限2 cm×2 cm腫物切除。但消毒鋪巾時故意暴露左側乳腺(有意出錯)，如果參賽者沒有仔細審題，未核對患者信息，不進行腫塊觸診，直接進行操作，就會開錯刀，即使操作完美，也只能得零分。這些競賽題的設計隨時提醒學生，在醫(yī)療工作中不允許發(fā)生任何錯誤，每時每刻都必須嚴謹細致、膽大心細[5]。

此外，臨床技能競賽面向全國醫(yī)學院校開展，不考慮全國醫(yī)療水平發(fā)展不均衡對各院校教學水平的影響。競賽使用統(tǒng)一的考核標準和病例庫，嚴格要求各參賽院校及團隊嚴格、標準、規(guī)范培訓參賽學生，這在一定程度上推動了各高校臨床學科實踐教學改革。競賽自2010年首次舉辦以來已成功舉辦了九屆，得到了全國高等醫(yī)學院校的高度重視和積極參與，目前每屆競賽參加的高等院校都有上百所，由分賽區(qū)選拔出40多支代表隊進入全國總決賽。我校自2011年首次參賽，并曾承辦第六屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽華南賽區(qū)分區(qū)賽。自參賽以來，我校獲得華南賽區(qū)特等獎、一等獎、二等獎各兩次，獲全國二等獎、三等獎各兩次。

2 臨床技能競賽對臨床教學的促進作用

2.1 促進教學模式、教學法的多樣化

臨床技能競賽的一個目的在于以賽促教。從目前的情況看，競賽對于教學單位教學水平的提高已經顯現(xiàn)初步成效。我國目前不同教學單位的教學模式不一、教學水平參差不齊，差距較大。除醫(yī)學院直屬附屬醫(yī)院外，其他教學醫(yī)院普遍存在教學模式單一、教師水平不高、教學設備欠缺等問題，因此在規(guī)范化及準確性方面也較差。通過競賽形式，教學醫(yī)院逐漸重視師資力量培訓，添置補充完善教學設備，構建教學系統(tǒng)，探索教學模式多樣化，為長期的醫(yī)學教育奠定基礎[6]。建議適當增加臨床醫(yī)學生臨床操作技能實踐課時，加大對臨床醫(yī)學生臨床操作技能培訓力度。

教師從競賽培訓及參賽過程中總結和分析經驗及教訓，明確教學中存在的薄弱點，如教學模式單一、填鴨式教學法等。將多種教學模式、教學法應用到臨床教學中，對于提高教師的教學意識和教學能力具有積極作用[7]。臨床醫(yī)學教學迫切需要更加適應臨床需要的教學方法，以便較大程度提高醫(yī)學生的臨床技能水平。通過多種教學模式、教學法的合理應用，發(fā)揮不同教學模式、教學法的優(yōu)勢，突出醫(yī)學生的角色作用，激發(fā)醫(yī)學生學習興趣、提高其積極性和主動性，促進實踐動手、全面思考問題能力有效提升[8-10]。

2.2 提高臨床帶教教師的教學水平，形成優(yōu)秀的帶教教師團隊

技能競賽不僅考核學生的理論知識和臨床實踐能力，同時也考核臨床教師的帶教能力，體現(xiàn)帶教教師的水平[7]。通過對學生進行競賽培訓，督促教師自我學習，促進了教師之間教學法和教學經驗的交流[11]。學校要求所有臨床帶教教師在日常工作中嚴格要求自己和學生，規(guī)范化、標準化帶教，定期開展臨床實踐教學研討會。教師的積極投入、精心指導是臨床技能競賽以及臨床實踐教學取得良好效果的強有力保證，因此帶教老師在具有扎實的理論知識和高超的專業(yè)技能的同時，必須不斷更新、優(yōu)化教學手段，做到理論聯(lián)系臨床實際，提升臨床實踐教學活力。帶教老師將臨床情景模式融入教學，縮短了理論與現(xiàn)實之間的差距，利于學生產生探究、解決問題的熱情，便于有效提升他們的臨床思維能力，培養(yǎng)他們的觀察力、理解力及分析問題、解決問題的能力。學生了解、掌握的知識及技能越多，分析問題、解決問題的能力越強，對帶教教師的綜合素質要求就越高。帶教教師的綜合素質越高，越能夠更好地調動學生的積極性和主動性，學會創(chuàng)新應用，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，提高臨床決策水平。在每一次備賽階段，抽調優(yōu)秀的骨干教師參與參賽選手的培訓和指導工作，大家共同商討并學習有效的培訓方法，有針對性地組織實踐教學。同時，學校定期舉辦校級臨床技能競賽，提高教學效率和水平，把“以賽促教”的思想貫穿于日常教學中。學校制訂了詳細的考核項目和考核標準，規(guī)范各項操作技能的考核評價方式，每個學生在完成科室實習任務后都進行嚴格的出科考試，真正實現(xiàn)“以賽促學、以賽促教”。

2.3 提高醫(yī)學生的實踐技能操作水平和思維分析能力

臨床技能競賽賽制安排是通過應用創(chuàng)新模具、標準化病人(SP)等全面評判學生的臨床思維和理論與實踐結合能力。競賽主要集中在考查學生臨床技能操作上，強調操作的規(guī)范性和熟練度，重視團隊合作能力。有學者認為只要挑選優(yōu)秀學生，重點培訓這些技能，就可以考出好成績[12]。相比于未接受過技能競賽培訓的學生，參加培訓的學生在臨床實踐技能水平、思維分析能力及心理素質等方面均有明顯提升[13]。在實踐技能方面，賽前的規(guī)范培訓使學生能夠較好地把理論與實踐有機聯(lián)系起來。在訓練過程中，帶教教師可以適時補充疾病本身進展可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不當操作引起的并發(fā)癥內容，讓學生充分認識嚴格、規(guī)范操作的重要性。通過模型及模擬人上的反復訓練讓學生規(guī)范化掌握臨床技能操作要領及步驟，再由臨床帶教教師帶領學生選擇合適的患者進行實際操作，能提高學生操作成功率，增強學生學習信心，掌握了臨床所必備的技能操作。反復實踐、反復練習還能提高熟練程度。因此學生完成培訓后不僅熟練掌握操作的適應證、禁忌證及并發(fā)癥處理的基礎理論知識，更重要的是要針對不同臨床場景能夠在規(guī)定時間內規(guī)范地完成操作。思維分析能力方面，教師針對比賽項目要求的理論對學生進行針對性的強化教育，引導學生正確理解知識，如何對復雜的臨床問題進行分析才能有效解決問題，使學生接觸到更全面的臨床知識，這些學生的處理整合信息、分析臨床問題的能力由此得到提高。同時學生的心理素質也能在培訓和參賽中獲得一定的提升。通過培訓及競賽中近乎真實的臨床場景，學生能體驗到臨床工作的氣氛，磨煉了面對臨床工作的心理承受能力以及應變能力，心理素質得到加強。學生進行充分有效的技能競賽培訓后再進行針對患者的操作，不僅能結合實踐鞏固基本技能，更能在處理急危重癥時得心應手、恰當處理，避免因為技能生疏影響診療效果，引發(fā)醫(yī)療糾紛[14]。

2.4 對培養(yǎng)學生人文素養(yǎng)和團隊合作的促進作用

醫(yī)學生的人文素養(yǎng)是臨床技能競賽中重要的考核內容之一，貫穿競賽全過程，滲透在每項技能操作中。競賽要求學生在技能操作過程中時刻觀察患者的反應，要始終和患者溝通和交流，動作要輕柔，操作后要給予語言上的安慰及整理衣物等。因此培訓帶教教師需將人文素養(yǎng)的培養(yǎng)融入學生臨床實踐教學中，結合切身體驗及工作中的真實病例，以身作則，將人文素養(yǎng)體現(xiàn)在自己的一言一行中，向學生強調人文素養(yǎng)的重要性，從細節(jié)入手嚴格要求學生將人文關懷融入每一次訓練中，將模擬人作為真正的患者，言語溝通到位，動作輕柔且規(guī)范，同時保護患者隱私，避免對患者造成身體和心理不適，使學生從思想上認識到人文素養(yǎng)對臨床治療經過及治療效果的積極影響，以實際行動體現(xiàn)對患者的人文關懷。

團隊協(xié)作方面，以團隊形式進行的比賽加強了學員團隊合作能力，鞏固了團隊合作的思想。如分組討論，每組選一名代表回答問題，不足之處再由其他學生或教師進行補充，最后帶教教師帶領學生進行必要的床旁查體并進行小結。在討論、采集病史、回答問題的過程中提高了學生的團隊協(xié)作、臨床思維能力。通過在技能、心理素質、思維能力、團隊協(xié)作等各方面的強化，為學生更好適應臨床工作打下了堅實基礎。

總之，臨床技能競賽作為面對醫(yī)學生的全國性專業(yè)競賽，在醫(yī)學院校中的影響力和認可度均極高。無論是對于成功取得參賽資格的醫(yī)學生，還是對于僅僅參加了院校選拔賽的大部分學生，他們對于臨床課程的學習興趣、綜合分析與解決問題能力、人文素養(yǎng)、團隊合作意識等在一定程度上都得到了提高。特別是選拔進入競賽的學生，由于參加賽前培訓而獲得了更多的機會，有利于鞏固臨床理論知識和熟練掌握實踐操作技能，并通過競賽進行展示。同時，競賽也在一定程度上提高了帶教教師的教學水平以及醫(yī)學院校對于培養(yǎng)學生臨床實踐能力的重視程度。外科學是一門實踐性極強的學科，臨床能力的培養(yǎng)是其教育的核心內容。以臨床技能競賽為契機，通過吸取參賽經驗教訓，制訂出適合各自院校實際情況的教學準則及考核條例，按照比賽要求嚴格要求每一位醫(yī)學生，進而全面提高外科學臨床實踐教學水平及整體教學水平。