局部麻醉聯合術前鎮靜下經皮腎鏡取石術的療效觀察

孔祥輝 孫朝暉 黃曉軍

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）在腎結石及輸尿管上段結石的治療中占據重要地位，是復雜性或＞2cm腎結石的首選治療方法，結石清除率高達85%～100%[1]。除全身麻醉或椎管內麻醉PCNL外，有研究認為局部麻醉下PCNL也是安全可行的[2-3]。自2018年以來，本院對20例泌尿系結石患者行1%利多卡因局部浸潤麻醉聯合術前鎮靜下PCNL，并取得了滿意的療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 對2018年3月至2019年5月本院收治的20例泌尿系結石患者行局部麻醉聯合術前鎮靜下PCNL，其中男 6 例，女 14 例；年齡 19～87（59.0±16.6）歲；腎結石12例，輸尿管上段結石8例；結石直徑0.8～2.5（1.57±0.48）cm。

1.2 手術方法 患者術前1～2d進行俯臥位、深呼吸及屏氣練習。術前0.5h予肌肉注射50～100mg鹽酸哌替啶注射液、15～25mg鹽酸異丙嗪注射液。由于高齡患者不良反應發生率較高且對疼痛耐受較好，建議盡量減少哌替啶、異丙嗪劑量。充分完善術前各項準備后，取患者截石位，1%利多卡因局部浸潤麻醉，于患側逆行置入F5輸尿管導管，外端固定后，注入適量0.9%氯化鈉溶液，制造人工腎積水。改俯臥位，墊入腰墊，盡量減少皮膚與腎臟間的距離。利用B超檢查明確腎積水情況，找到結石，判斷穿刺部位及深度。穿刺部位常見于第11肋間隙或腋后線與肩胛線之間的第12肋緣間隙。抽取1%利多卡因，將針頭替換為較長的脊柱穿刺針，逐層麻醉皮膚、皮下組織、肌肉直至腎包膜和下層薄壁組織，在腎包膜處更換多個角度進行充分麻醉。利多卡因劑量通常為15～25ml。麻醉成功后，18號腎穿刺針穿刺入腎，見到尿液沿穿刺針流出后置入導絲，沿著導絲置入Amplatz擴張器，將通道擴張至F16～20，留置Peel-away鞘作為工作通道。置入經皮腎鏡，予鈥激光或超聲碎石系統碎石，利用水泵壓力沖洗，或用取石鉗將碎石取出。術后留置F5～6輸尿管支架及F14～18腎造瘺管。若患者術中感到疼痛，可在穿刺部位及其周圍腎包膜和腎實質再次注射5～10ml的1%利多卡因，但要注意最大用量不應超過40ml[4-5]。

1.3 觀察指標 觀察患者手術時間、術中疼痛程度[采用視覺模擬評分法（VAS）評價]、結石清除率、術后并發癥（采用Clavien系統分級）等情況。

2 結果

20例患者均成功施行局部麻醉聯合術前鎮靜下PCNL，無患者因疼痛不能耐受而改變麻醉方式。手術時間 56～160（85.1±24.0）min；術中 VAS 評分 1～7（3.2±1.8）分；結石清除率達90%（18/20）。術后有1例患者需要輸血，為ClavienⅡ級；其余19例均無明顯并發癥，均為ClavienⅠ級。

3 討論

PCNL是復雜性腎結石的首選治療方法。在局部麻醉下施行PCNL，可能導致患者術中不能耐受疼痛。但本研究結果顯示，患者術中VAS評分（3.2±1.8）分，均可耐受。雖然有1例患者（19歲）腎結石量較多，導致手術時間較長（160min），VAS評分為5分，但仍能耐受；術中與患者溝通并征得其同意后，降低水泵灌注壓，順利完成手術。生理學上認為，腎臟由交感神經及副交感神經支配，而交感神經主要來自于脊神經，副交感神經來自于迷走神經；輸尿管中上段主要由迷走神經支配，下段主要由骶神經支配。因此，腎臟及上段輸尿管對于切割性銳痛、燒灼感及觸覺等刺激的敏感性較低，但對于牽拉、膨脹擴張等刺激的反應明顯，易引發疼痛[6]。Dalela等[7]認為PCNL過程中患者疼痛主要是由皮膚肌肉疼痛及腎包膜擴張、灌注引起的腎內高壓造成，而單純腎內碎石操作引起的疼痛并不明顯。

在術前鎮靜的前提下，術中利多卡因的逐層浸潤麻醉可達到PCNL的鎮痛要求。術前鎮靜劑包括哌替啶、異丙嗪。哌替啶為阿片類鎮痛鎮靜劑，作用于脊髓、延髓、下丘腦等痛覺傳導區，使疼痛閾值提高，是減輕內臟牽拉痛的常用藥物。它不僅能減輕患者術中疼痛感，還能緩解因疼痛引起的煩躁等不良情緒，提高患者對疼痛的耐受閾值。但其主要不良反應有惡心、嘔吐，對呼吸系統有較明顯的抑制作用；因此需要嚴格把握劑量，避免超治療量使用。異丙嗪是H1受體阻斷劑，可作用于網狀結構、下丘腦及邊緣系統，具有中樞安定效果。在治療量下，主要作用有鎮靜、催眠（但入睡后易喚醒，醒后神志清楚），通過影響中樞系統達到阿片類鎮痛效果，緩解哌替啶引起的惡心、嘔吐等不良反應，增強局部麻醉藥物及哌替啶的麻醉、鎮痛效果。相關研究表明，聯合應用哌替啶和異丙嗪的患者術中鎮痛顯效率及有效率均明顯高于未用藥者[8-9]。

PCNL術后并發癥主要有出血、腎集合系統損傷、感染、胸膜損傷、腸道損傷等[10]。本研究除1例患者需要輸血外，其余19例患者均未發生明顯并發癥。分析原因，可能如下：（1）局部麻醉避免了因全身麻醉和椎管內麻醉引起的并發癥，如誤吸、聲帶損傷、呼吸抑制等。（2）術中患者處于清醒狀態，能充分把握患者情況。但是，局部麻醉下PCNL也有一定的不足，如發生術中大出血等危急情況時，需要先轉為全身麻醉才能進一步手術控制出血。因此，局部麻醉下PCNL必須由手術經驗豐富的醫生施行。Li等[4]建議主刀醫生應由獨立完成120例以上的專家擔任。

本組患者的結石清除效果令人滿意。可見，相較于主流的全身麻醉或椎管內麻醉PCNL，局部麻醉下PCNL也能達到相同的手術效果，而且不需要圍術期禁食禁飲，又能避免全身麻醉的風險，減少住院時間及費用。但是也存在一定的問題，如患者術中不能耐受疼痛、醫生對緊急并發癥的處理效率降低等。因此，選擇合適的患者也至關重要。筆者總結了以下患者不宜行局部麻醉下 PCNL[3，11-12]：（1）嚴重肥胖者；（2）嚴重心肺疾病、糖尿病或高血壓控制不佳者；（3）服用抗凝藥物或存在血液系統疾病者；（4）對利多卡因、哌替啶和異丙嗪等藥物過敏者；（5）體位難以擺放，術中不配合者。同時，總結局部麻醉下PCNL的適應證如下[13]：（1）結石≤3.5cm，預估手術時間＜120min（對手術耐受較好且可適當延長手術時間的部分年輕患者）；（2）患者能與操作醫生進行良好配合，對疼痛具有一定的耐受性；（3）心肺功能差而不能施行全身麻醉或椎管內麻醉，但病情控制可且經術前鍛煉可耐受俯臥位者；（4）無絕對禁忌證者。