解剖相關指標評估重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道的價值

熊國鋒 曾一民 李光俊 陳偉軍 林崢

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstmctive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種以睡眠中反復出現呼吸暫停、血氧飽和度下降、上氣道阻塞為特征的復雜綜合征[1]。重度OSAHS患者長期缺氧，常伴有冠心病、肺心病、高血壓、高碳酸血癥等，嚴重時可引發中風、急性心肌梗死或猝死。結合氣道正壓通氣、針對不同平面的個體化外科手術是主要治療方式[2]。但是重度OSAHS患者圍術期對缺氧的耐受較差，尤其在麻醉誘導期可能出現急性呼吸道阻塞甚至死亡，其危險程度不容忽視[3]。術前氣道評估是避免氣管插管失敗、確保氣道安全的關鍵。目前臨床上評估氣道的方法很多，但靈敏度和準確性均不理想[4]。隨著技術的進步，一些新的評估方法如三維有限元模型建立分析解剖差異等逐漸用于臨床。本研究通過直接測量和CT、MRI三維重建圖像測量獲得解剖相關指標，并探討其評估插管時聲門暴露程度、困難氣道插管的價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年7月至2019年7月在本院經多導睡眠監測（polysomnography，PSG）診斷為重度OSAHS（依據OSAHS診斷和外科治療指南[5]）且擬行多平面手術的72例患者為研究對象，插管時Cormack-LehaneⅠ級5例，Ⅱ級13例，Ⅲ級38例，Ⅳ級16例；發生困難面罩通氣53例；困難氣道插管61例；行上氣道手術65例，放棄手術改為正壓呼吸機治療6例，氣管切開術后轉重癥監護病房1例。不同Cormack-Lehane分級患者的年齡、體重指數（BMI）、呼吸暫停低通氣指數（AHI）比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。排除標準：（1）合并嚴重心、腦、肺、肝、腎等疾病；（2）顱面部畸形；（3）強直性脊柱炎；（4）頸部腫瘤或外傷致局部解剖結構改變等引起的氣道管理困難；（5）術前氣道評估或因假牙、體內金屬植入物等干擾致圖像模糊而影響指標測量；（6）不能配合檢查者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者頸圍（NC）、甲頦距離（TMD）、插管時聲門暴露程度、困難氣道插管情況、舌咽平面截面積、會厭平面截面積、舌體容積等資料。（1）聲門暴露程度的評估采用2017年中華醫學會麻醉學分會制定的困難氣道管理中Cormack-Lehane喉頭分級標準[6]：表面麻醉下可見大部分聲門為Ⅰ級；只見聲門的后緣為Ⅱ級；只見會厭為Ⅲ級；看不見會厭為Ⅳ級。（2）采用快誘導經口插管全身麻醉，困難氣道插管的評估采用改良Mallampati氣道分級法。患者取坐位，用力張口伸舌至最大限度（不發音）時，醫生根據所能看到的咽部結構進行分級：可以看到軟腭、咽腭弓、懸雍垂、硬腭為Ⅰ級；可以看到軟腭、懸雍垂、硬腭為Ⅱ級；可以看到軟腭和硬腭為Ⅲ級；只能看到硬腭為Ⅳ級。分級越高表示插管越困難，Ⅲ～Ⅳ級者為困難氣道插管。（3）使用美國通用電氣公司的64排螺旋CT進行上氣道CT平掃檢查，利用AW4.4 workstation軟件工作站進行3D-CT重建處理，利用容積重建技術以切牙孔和寰椎前結節連線為基準對上呼吸道進行重建，利用PACS軟件系統功能測量圖像，包括舌咽平面截面積、會厭平面截面積。（4）使用西門子3.0T MRI進行MRI檢查，在T2W1壓脂序列中利用ADW4.0工作站自帶軟件測量各層區面積，再根據層厚和層間距進行疊加，得出舌體容積。

表1 不同Cormack-Lehane分級患者的年齡、BMI、AHI比較

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同Cormack-Lehane分級患者的解剖相關指標比較 不同Cormack-Lehane分級患者的TMD、會厭平面截面積、舌體容積比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；NC、舌咽平面截面積比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。

2.2 有無困難氣道插管患者的解剖相關指標比較 困難氣道插管與無困難氣道插管患者TMD、會厭平面截面積、舌體容積比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而NC、舌咽平面截面積比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表 3。

3 討論

重度OSAHS患者上呼吸道往往存在多個解剖部位的狹窄和塌陷，可造成全身多臟器功能損害。這類患者應視為圍術期氣道管理的高危患者。美國麻醉醫師協會困難氣道管理指南認為，所有重度以上OSAHS患者應視為困難氣道，強調麻醉前氣道評估及精心設計氣道管理方案[7]。困難氣道與圍術期并發癥的發生有直接或間接關系；避免困難氣道的發生，有助于減少圍術期致死性及非致死性并發癥的發生[8]。上氣道解剖結構異常導致的氣道狹窄是主要發病原因；雖然目前有可視喉鏡、喉罩、纖支鏡等新的氣道管理手段，但并非所有醫療機構有相關設備，因此對OSAHS的識別診斷率仍不高[9]。術者與麻醉醫生應警惕OSAHS患者的困難氣道管理，同時準備好應急搶救措施。目前插管前困難氣道評估的方法主要有普通喉鏡聲門暴露程度、困難氣道插管評分（IDS）、WilsOn危險評分、張口度、Mallampati分級、抿上唇試驗、TMD、頭頸部活動度、Dalalkin頸部后仰測試法、NoddingDonkey試驗、鼻內鏡等，但這些方法的評估效能一般，臨床上困難氣道仍時有發生；因此，亟需尋找一種更有效、合理的術前評估方法，以提高對困難氣道的預測準確性[10]。

表2 不同Cormack-Lehane分級患者的解剖相關指標比較

表3 有無困難氣道插管患者的解剖相關指標比較

氣管插管困難或失敗，主要考慮患者頜面部及氣道解剖異常；其次，與實施者氣道管理的準備不充分有關。重度OSAHS患者上氣道狹窄除了解剖異常，還可能受到神經調節因素的影響。TMD能反映喉頭高度以及上氣道的弧度；會厭平面截面積、舌體容積等指標能反映喉部空間立體情況。本研究結果發現，不同Cormack-Lehane分級患者的TMD、會厭平面截面積、舌體容積比較，差異均有統計學意義。困難氣道插管與無困難氣道插管患者TMD、會厭平面截面積、舌體容積比較，差異亦均有統計學意義；而NC、舌咽平面截面積比較，差異均無統計學意義。其中舌咽平面截面積與困難氣道的關系不大，提示氣管插管受上氣道軟組織的影響不大。

綜上所述，TMD、會厭平面截面積、舌體容積等指標與困難氣道有關；術前通過直接測量與影像學圖像測量獲得解剖相關指標，能較全面地評估重度OSAHS患者的氣道情況。本研究利用CT、MRI三維重建獲得全方位、各層次的上呼吸道局部圖像，能直觀地了解患者上呼吸道的解剖結構，但所選對象為重度OSAHS患者，只反映了部分患者特點，存在一定的局限性。在臨床實踐中，應結合患者影像學檢查結果和解剖學測量結果等指標，盡可能全面地進行氣道評估，以減少圍術期風險。