持續腎臟替代治療啟動后液體平衡對膿毒癥急性腎損傷患者預后的影響

王敏佳 龔仕金 徐靚 宋佳 錢飛 胡偉航

膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應綜合征，多為感染或重度創傷后的并發癥。過去10年，抗感染和器官支持技術取得了長足進步；但是至今膿毒癥仍是重癥監護病房（ICU）患者死亡的主要原因，即使是在發達國家[1-2]。導致膿毒癥病死率較高的主要原因是各種致命的并發癥，如多器官功能障礙綜合征等。腎臟是發生膿毒癥時的易損器官，60%～80%的感染性休克患者并發急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）[3-6]。IDEALICU研究結果顯示，發生AKI的膿毒癥患者醫院內病死率超過60%[7-8]。目前，持續腎臟替代治療（continuous renal replacement treatment，CRRT） 廣泛用于 AKI的治療。PICARD研究結果顯示，在接受CRRT的患者中，存活者在治療開始時的液體蓄積量（8.8%）明顯低于非存活者（14.2%）[9]。FINNAKI研究結果也顯示，危重癥患者在接受CRRT時，液體過負荷患者90d病死率是無液體過負荷患者的2倍[10]。液體過負荷可導致腎臟瘀血，增加AKI發生風險；而CRRT可減輕液體過負荷。然而，也有研究表明過度、積極的液體移除也不利于患者生存[11]。液體治療是膿毒癥治療的關鍵，本研究就CRRT治療啟動后液體負平衡對膿毒癥AKI患者預后的影響作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月1日至2018年12月31日在本院行CRRT且生存時間＞24h的膿毒癥AKI患者 63 例，其中男 42 例，女 21 例；年齡 34～95（81.5±9.4）歲，＞60歲61例（96.8%）；引起膿毒癥的感染部位：肺部45例，導管相關性血行感染6例，消化道10例，其他部位2例。基礎疾病：慢性腎臟病27例，高血壓40例，2型糖尿病26例，慢性阻塞性肺疾病24例，慢性心功能不全42例。入選標準：（1）年齡＞18歲；（2）符合2012拯救膿毒癥運動指南的膿毒癥標準[12]；（3）AKI診斷符合國際改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南標準[13]。排除標準：（1）終末期腎病依賴長期透析治療；（2）CRRT啟動后24h內死亡；（3）腎移植患者；（4）液體數據缺失；（5）非膿毒癥所致AKI。28d死亡41例，為死亡組；生存22例，為生存組。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有家屬知情并簽署治療同意書。

1.2 觀察指標（1）膿毒癥診斷時實驗室檢查指標[包括白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）、肌酐（Cr）、腎小球濾過率（eGFR）、尿素氮（BUN）、乳酸（Lac）、酸堿度（pH）、B 型鈉尿肽（BNP）]、序貫器官衰竭（SOFA）評分、升壓藥物使用及機械通氣支持比例。（2）CRRT啟動時實驗室檢查指標（包括 Cr、eGFR、BUN、Lac、pH、BNP）、SOFA評分、AKI 3期比例、膿毒癥診斷至CRRT啟動的間隔時間（Tsepsis-CRRT）、AKI診斷至CRRT啟動的間隔時間（TAKI-CRRT）、呋塞米劑量、升壓藥物劑量。（3）CCRT 啟動后48h液體量，包括入量、出量、超濾量、尿量、累積液體量、液體負平衡，累積液體量=累積入量-累積出量。液體負平衡：累積液體量＜0。CRRT機器為金寶Prismaflex（德國）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。影響CRRT啟動后28d生存的因素分析采用logistic回歸模型分析。利用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用log-rank法比較生存率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥診斷時兩組患者相關指標比較 膿毒癥診斷時，兩組患者 WBC、PLT、Cr、eGFR、BUN、BNP、pH、Lac水平及升壓藥物使用、機械通氣支持比例比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 CRRT啟動時兩組患者相關指標比較 CRRT啟動時，生存組Lac水平低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者 Cr、eGFR、BUN、pH 水平，SOFA 評分，AKI 3 期比例，Tsepsis-CRRT，TAKI-CRRT，呋塞米劑量，升壓藥物劑量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 CRRT啟動后48h內兩組患者液體量比較 第1個24h生存組入量少于死亡組（P＜0.05），而第2個24h及48h入量兩組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者第1、2個24h及48h出量、尿量、累積液體量、液體負平衡比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而超濾量比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表1 死亡與生存患者一般資料比較

表2 膿毒癥診斷時兩組患者相關指標比較

表3 CRRT啟動時兩組患者相關指標比較

表4 CRRT啟動后48h內兩組患者液體量比較

2.4 影響CRRT啟動后28d生存的因素分析 以上述P＜0.05的液體量指標為自變量、28d生存情況為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示48h出量（OR=0.999，95%CI：0.999～1.000，P＜0.05）、48h 液體負平衡（OR=6.34，95%CI：1.43～28.20，P＜0.05） 是 CRRT啟動后28d生存的獨立影響因子。根據48h內是否達到液體負平衡進行分組，負平衡組生存率明顯高于未負平衡組（P＜0.05），生存曲線見圖1。

圖1 48h液體負平衡與未負平衡患者的生存曲線

3 討論

危重癥患者發生AKI，會導致病情復雜化，病死率增加，進而增加社會經濟負擔[14]。膿毒癥是ICU患者發生AKI的最常見病因[15]。一旦膿毒癥患者并發AKI，病死率高達60%[7-8]。研究表明，液體過負荷可導致腎功能惡化，延長ICU住院時間，增加病死率[9-10]。CRRT是調整液體平衡的有效治療措施，研究顯示CRRT啟動前液體過負荷患者病死率增加[16-17]。目前關于膿毒癥患者CRRT過程中液體累積量對預后影響的研究較少。Jhee等[18]研究表明，AKI患者啟動CRRT后，28d死亡組24、72h液體累積量明顯高于生存組。該研究有60.9%的AKI患者病因是膿毒癥，但遺憾的是未作分層分析。相較于其他病因，膿毒癥AKI患者往往存在外周血管張力降低，而臨床醫師會擔心積極液體移除可能引起血流動力學不穩。目前，CRRT啟動后液體平衡對膿毒癥AKI預后的影響仍不明確。

本研究報道了膿毒癥AKI患者CRRT啟動后48h內液體平衡對預后的影響，結果顯示28d生存組與死亡組在膿毒癥診斷時疾病嚴重程度（SOFA評分、是否需要機械通氣及升壓藥物）、Cr、Lac、Tsepsis-CRRT、TAKI-CRRT等指標比較差異均無統計學意義，在CRRT啟動時兩組BUN、Cr、eGFR、AKI分期、呋塞米劑量等指標比較差異均無統計學意義。這提示CRRT啟動時，兩組患者疾病嚴重程度、臟器功能無明顯差異，不是影響預后的因素。CRRT啟動48h內，生存組每24h的出量、尿量及48h累積出量、尿量均多于死亡組，每24h累積液體量及48h累積液體量為生存組少于死亡組，兩組患者超濾量比較差異無統計學意義。這提示液體累積量的減少可能減輕了腎臟瘀血，促進尿量的恢復。本研究結果顯示，生存組有更多患者達到24、48h體液負平衡，而48h液體負平衡是28d生存的獨立影響因子。膿毒癥尤其是膿毒性休克患者更易接受積極的液體復蘇，膿毒癥AKI患者在CRRT啟動時往往存在明顯的液體過負荷，而CRRT治療48h內達到液體負平衡可能利于患者預后的改善。

綜上所述，膿毒癥AKI患者CRRT啟動48h液體負平衡是28d生存的獨立保護因素，臨床醫生在實施CRRT過程中應密切監測出入量，盡可能達到CRRT啟動后48h內液體負平衡。