從風論治眩暈擷要

邱凱莉，王敬卿

眩暈為腦病科門診常見疾病，是以頭暈眼花為主癥的一類病證。眩是指眼花或眼前發黑，暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉，二者常同時出現，故稱為“眩暈”。輕者閉目即止，重者如坐車船，旋轉不定，不能站立等[1]。可見于后循環缺血、高血壓病、腦動脈硬化癥、梅尼埃病、良性陣發性位置性眩暈等。

1 審證求因

眩暈病癥，各醫家對其辨證分型角度多有不同，對其診治也有不同的見解。根據眩暈病位不同則從肝、脾、腎論治[2-5]；從病機著手，分析致眩因素則從風、火、痰、瘀、虛等論治[6-8]。風邪為眩者，醫家多從內風或外風論治[9-10]，亦有內外風同治者，分別以疏散外風、平息內風之法，但其以治療內風為主[11]。

基于前人經驗，認為風、痰、瘀、虛均可致眩暈發生，而“無風不作眩”“高巔之上，唯風可到”。風為眩暈發生的始動因素，內風、外風常相互影響，故治療首當從風論治，以息風、疏風之法貫穿始終，根據外風或內風為主，用藥各有側重，再辨夾痰、夾瘀、夾虛，分析誘發眩暈的疾病特征，結合現代醫學對中醫藥辨病論治。

2 辨證分型

2.1 從風論治

2.1.1 外風致眩 宋《太平圣惠方》：“夫風頭眩者，良由體虛，風邪乘與陽脈。諸陽之經皆上注于頭面，風邪入腦，遂成頭眩”。明確了外風致眩的病因病機。外風致眩：風為陽邪，其性輕揚升散，故風邪致病易犯人體上部，風邪上擾頭面，則頭暈頭痛、頭項強痛等，風邪犯肺，則伴鼻塞流涕等外感癥狀，風與肝相對應，外感風邪傷肝，木盛克土，則可有腹瀉、嘔吐等癥狀。外風致眩，常見于前庭神經元炎、頸源性眩暈、突聾等疾病引發的眩暈，上述疾病發生多伴上呼吸道感染感或近期有上呼吸道感染病史，與中醫外邪致病特性相通[10]。治當疏風散邪為主，輔以息風，方予荊防敗毒散加減。組方：荊芥10 g，防風10 g，太子參10 g，茯苓20 g，枳實10 g，柴胡6 g，羌活10 g，川芎10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，僵蠶6 g。伴外感咽癢、咽干者，加木蝴蝶6 g、金銀花10 g；干咳明顯者，加桑葉10 g、浙貝母10 g、杏仁6 g；咳嗽有痰者，加百部10 g、陳皮6 g、法半夏10 g。外風為病，疏風之品多用荊芥、防風、白芷、桔梗等。方中加鉤藤、僵蠶等清內在之肝風，因外風常可引動內風，此為未病先防。

2.1.2 內風為病 《素問·六元正紀大論》：“木郁之發……甚則耳鳴眩轉”。《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝為陽臟，體陰而用陽，又主疏泄，調暢氣機，如肝氣郁滯，易化火生風，上擾清竅，發為眩暈。肝失疏泄對高血壓眩暈的發生有至關重要的作用[12]，故此類眩暈好發于春季肝氣升發之時，血壓控制欠佳者居多。病人多伴頭目脹痛、煩勞郁怒加重、急躁易怒等。治療當平肝潛陽、息風定眩，方予天麻鉤藤飲加減：天麻10 g，鉤藤10 g(后下)，桑寄生10 g，牛膝10 g，黃芩10 g，決明子10 g，夜交藤30 g，茯神20 g，澤瀉10 g，生牡蠣30 g(先煎)，防風10 g，蟬蛻6 g。平素急躁易怒者，加龍膽草10 g、夏枯草10 g、菊花10 g；心煩失眠者，加珍珠母30 g、遠志10 g；肝氣乘脾而腸鳴矢氣者，加陳皮6 g、白術10 g、煨云木香10 g、山藥15 g。此內風為病，方中予鉤藤、生牡蠣平肝息風，天麻、防風、蟬蛻等疏散外風，使內外之風盡除，內風由表而解。

2.2 風邪常不獨為病，再辨兼夾為病

2.2.1 風痰上擾 《丹溪心法·頭眩》：“無痰不作眩”[13]。病人平素飲食不節、嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，或素體脾虛者，脾胃運化失司，水濕內生，聚而為痰，阻滯中焦，痰濁隨風邪上逆，上蒙清竅，可致眩暈發生。此類眩暈病人多伴高脂血癥、代謝綜合征等。病人多表現為頭昏沉不適、痞滿胸悶、痰多、倦怠乏力、肢體困重、形體肥胖等。脾為生痰之源，痰濁又易阻礙脾胃運行，故治當健脾和胃、祛風化痰，以半夏白術天麻湯合黃連溫膽湯加減：姜黃連3 g，竹茹10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，天麻10 g，茯苓10 g，砂仁3 g(后下)，石菖蒲10 g，太子參10 g，赤芍10 g，厚樸10 g，蒼術10 g，僵蠶6 g。若痰濕蘊而化熱，舌苔黃膩，口干口苦者，加黃芩10 g、焦山梔10 g、淡竹葉10 g；伴呃逆、嘔吐、納差者，加旋覆花10 g、代赭石10 g、吳茱萸2 g；脾虛便溏者，加山藥20 g、白扁豆10 g、藿香10 g。

2.2.2 風血互因 風與血互為因果，風邪為病，痹阻經脈，氣血運行不暢而致瘀血，血瘀氣血不能上榮頭面，清竅失養而致眩暈；風邪瘀血阻滯，氣血運行不暢，風邪不得以疏散而眩暈不除；又有素體陽盛或隱匿長期憂郁惱怒，氣郁化火，陰血暗耗，風陽上擾清空，載血上乘，脈絡壅實而致血瘀，陰血不足者，血行緩慢，更易被風侵襲。此類眩暈多頭暈日久，伴頭部或心胸刺痛，入夜尤甚，肢體麻木不利，舌質紫暗，或有瘀斑，舌下絡脈迂曲，脈弦澀。治當益氣活血、祛風定眩，旨在氣充則血行，氣行則血行。且祛風藥多辛香溫燥，易傷陰血，故祛風養血并用。方予補陽還五湯加減：黃芪30 g，當歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，地龍10 g，赤芍10 g，天麻10 g，三七粉3 g(沖服)，丹參10 g，地龍6 g。伴頭痛者，加蜂房10 g、白芷10 g、羌活10 g；伴肢體麻木、言語不利者，加全蝎3 g、膽南星10 g；伴失眠者，加夜交藤30 g、茯神20 g、遠志10 g；伴肌膚甲錯者，加熟地10 g、大棗10 g。

2.2.3 久病致虛，風邪留戀 《景岳全書·眩運》：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。強調“無虛不能作眩”[14]，風氣通于肝，肝病易延及脾腎[15]，故因虛致眩主要責之脾腎。肝氣乘于脾，脾虛氣血不足，頭面失養，發為眩暈；乙癸同源，肝血不能滋養封藏于腎之精，腎氣不足，開合失度，肝失疏泄，肝木失養，則髓海不充，腦竅失養，而為眩。此類證型病人多見頭昏頭暈，或頭部空痛，日久不解，納呆便溏，肢體麻木乏力，耳鳴耳聾，雙目干澀，視物模糊，或夜尿頻多、小便清長，或五心煩熱，顴紅盜汗，舌質暗淡或舌質紅，少苔，脈弦細。氣血虧虛者，治以健脾益氣、養血安神。方以歸脾湯加減：天麻10 g，炙黃芪30 g，太子參10 g，炒白術10 g，當歸10 g，茯神20 g，姜黃連3 g，木香6 g，枳殼10 g，厚樸12 g，葛根20 g。伴納差者，加焦山楂10 g、焦神曲10 g、炒薏仁10 g；睡眠欠佳，加酸棗仁20 g、夜交藤30 g；伴肢體麻木者，加川芎10 g、地龍10 g、炒僵蠶10 g。肝腎不足所致者，當滋補肝腎、填精益髓，予鎮肝熄風湯加減：炙龜甲10 g(先煎)，煅龍骨30 g(先煎)，煅牡蠣30 g(先煎)，赤芍10 g，玄參10 g，丹參10 g，太子參20 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，川牛膝10 g，天麻10 g，生地黃20 g，生甘草6 g，茯神20 g。若五心煩熱、盜汗，加炒知母10 g、黃柏10 g、五味子10 g；便秘者，加柏子仁10 g；口干者，加南北沙參10 g、石斛10 g、麥冬10 g；腰膝酸軟者，加狗脊10 g、杜仲10 g、桑寄生10 g。

3 辨病論治

導致眩暈發生的疾病很多，臨床常見有耳源性眩暈、心源性眩暈、腦源性眩暈。治療時除辨證論治外，亦當辨病論治，因此，明確眩暈病因也至關重要。腦病科常見眩暈疾病：①周圍性眩暈，包括良性陣發性眩暈、梅尼埃病、頸源性眩暈等。以良性陣發性眩暈為例，又稱耳石癥，本病多急性起病，常于起臥位變化時發生，伴視物旋轉，惡心嘔吐，持續時間較短，數分鐘至數十分鐘可緩解，體位變化時再發作。現代醫學研究發現，本病發生與內耳循環障礙有關[16]，導致內耳微循環障礙或內耳供血不良的原因很多，其中比較確切的因素有后循環缺血、高血壓、高血脂、糖尿病等[17-19]，與年齡增大也有一定相關性[20]。導致內耳循環障礙的因素從中醫方面亦可概括為風、痰、瘀、虛。故除相應辨證治療外，常辨病加川芎、當歸等活血養血之品改善內耳血液循環，并聯合手法復位治療。②中樞性眩暈，包括后循環缺血性眩暈、鎖骨下動脈盜血、后顱窩腫瘤、神經退行性病變等。以后循環缺血性眩暈為例，后循環系統是由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血區域為腦干、小腦、丘腦、枕葉等。2006年發布的《中國后循環缺血的專家共識》[21]指出，后循環缺血包括后循環短暫性腦缺血發作和腦梗死，臨床表現以眩暈為主，伴有耳鳴、肢體麻木、惡心嘔吐及平衡障礙等。目前認為，最重要的腦血管危險因素為動脈粥樣硬化[22]，其引起的腦血管狹窄和閉塞是后循環缺血的常見發病原因。后循環缺血的危險因素主要為煙酒等不良嗜好、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥等[23]。本病治療則常予山楂、決明子、黃芪等調節脂代謝、改善動脈粥樣硬化、擴張血管。

4 臨證選藥切中要點

①對頑固性、反復發作性眩暈常予蟲類息風藥，如僵蠶、地龍、全蝎、蜂房、水蛭等。取象比類蟲類之攻逐之性，喜陰冷潮濕，善筑巢穴的生理習性與功能，可有深入筋骨絡脈，攻逐瘀滯，通經活絡的功效[24]。常予天麻，李東垣《脾胃論》所述：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑風眩，風虛內作。非天麻不能除”。故天麻為治眩暈之要藥。②小劑量黃連可有健脾之效，脾胃健運，痰濁自除。痰常與濕同時存在，相兼為病，故常予厚樸花、扁豆、砂仁等化濕，痰濕又易阻滯氣機，則加理氣之品，如厚樸、陳皮、佛手、木香等，此為氣行則痰濁自化。③活血藥常予活血效果可靠且藥性較為平和的丹參、三七、川芎。丹參性微溫，趨于平性，功能活血散瘀。現代醫學認為，丹參含有丹參酮、隱丹參酮、異丹參酮、丹參新醌、丹參酸、維生素E等，具有阻礙血小板聚集、抗血栓形成、改善血液流變學；改善微循環、降脂；增強心肌收縮力、平衡心肌耗氧量；擴張冠狀動脈、增加血流量等作用[25-26]。川芎能明顯改善腦循環，加快血流速度，可使絮狀血流轉為正常狀血流，常用于中樞缺血性眩暈。三七活血止血，活血而不傷好血，以通為補，李時珍認為“人參補氣第一，三七補血第一……三七為中藥之最珍貴者”。張錫純：“田七化瘀而不傷新血，允為理血妙品”。對于瘀熱在里在下者，其血難動，故予破血而不傷血之水蛭，《本草經百種錄》：“水蛭性遲緩而善入，遲緩則生血不傷。”

5 驗案舉隅

病人，男，62歲。2017年7月18日初診。主訴：反復眩暈2年，加重1個月。病人近2年來反復眩暈發作，每次發作時間持續2 h，伴耳鳴，以右耳為主，睡眠差，二便調，納食不佳。否認高血壓等慢性病史，否認藥物食物過敏史，體格檢查未見明顯陽性體征，舌質略紅，苔薄白，脈沉細弦。西醫診斷：梅尼埃病；中醫診斷：眩暈，風痰上擾證。處方：天麻10 g，炒僵蠶10 g，制天南星10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯神20 g，磁石30 g(先煎)，炒六神曲10 g，蟬衣6 g，炒白術20 g，太子參10 g，炙甘草6 g，炒薏仁30 g，澤瀉10 g，夜交藤30 g，遠志10 g，菖蒲10 g，炒地龍10 g，丹參10 g。7劑，水煎服，早晚分服。藥后復診：病人藥后眩暈未發，耳鳴好轉，睡眠仍不佳，可睡4～5 h，納食可，二便調，舌質略紅。苔薄黃，脈弦細。治守原意：上方太子參加量至20 g。續服14劑，鞏固療效。藥后隨訪：病人諸癥好轉，眩暈未作，耳鳴不顯，睡眠尚可，能睡6 h左右。

按：病人眩暈反復發作，為肝風內動，肝病犯脾，脾虛水濕內生，濕邪煉而為痰，日久蘊而化熱，則舌質略紅，脈沉細弦，肝風挾痰熱上擾，發為眩暈；脾胃運化失司，氣血化生不足，清竅失養，氣虛衛外不固，風邪易襲，正氣不足以抗邪，病邪留戀則眩暈反復為病。證屬虛實夾雜，風痰之實夾脾胃氣血之虛，故治以息風化痰、健脾升清，方予半夏白術天麻湯合四君子湯加減。病人久病入絡，僵蠶息風止痙又兼清痰熱之功，配伍地龍、蟬衣等蟲類藥搜風剔絡，與疏散外風之天麻配伍，使內外之風邪皆除。菖蒲、制南星豁痰理氣開竅；太子參功能補氣而無人參之性溫易助火之弊；澤瀉配伍白術，《金匱要略》：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。澤瀉利水而不傷陰，使水飲下滲，清陽上升；炒薏仁健脾而利濕，以絕生濕之源。病人夜寐不佳，故易茯苓為茯神，增其安神之效，并予遠志、夜交藤寧心安神。病人癥見耳鳴，耳為腎之竅，《內經》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴”，磁石歸腎經，能益腎納氣，為治耳鳴之要藥，石菖蒲明耳目、通九竅，辛苦之性能上能下，善治耳鳴耳聾閉氣，乃聰耳、開耳竅之圣藥[27]，丹參活血，可改善內耳血液循環，以緩頭眩耳鳴之候，三者配伍，耳鳴自除；炒六神曲醒脾和胃，以防重鎮之磁石阻滯脾氣引起納呆腹脹等癥。方中諸藥相合，共奏定眩安神、健脾補虛之效。

6 結 語

眩暈之證，其病因病機復雜，風邪為眩暈發病基礎，治療以祛風之法貫穿始終，不能拘泥肝風致眩之說，辨證分析內風、外風所致眩暈，并探其有無夾痰、夾瘀、夾虛，針對不同病機療以不同治法，強調有是證用是藥，治療參古而不泥古。