腦血管介入栓塞術聯合立體定位放射療法治療高血運性腦惡性腫瘤的臨床研究

劉 剛，黃圣明

腦腫瘤分為繼發性和原發性兩類，占全身腫瘤發病率的5%；腦惡性腫瘤又包括腦原發性惡性腫瘤和轉移性惡性腫瘤，主要治療方法包括化療、放療、手術，但部分腦惡性腫瘤放療效果不佳，病人中位生存期不超過半年[1]。腦惡性腫瘤主要為浸潤性生長，尤其是腦惡性膠質細胞瘤，極易浸潤周圍正常腦組織，增加手術根除難度[2]。立體定向放射手術(SRS)、立體定向放射療法(SRT)是損傷小、非侵入性的治療方法。與全腦放療(WBRT)釋放小劑量反射線照射有所不同，SRS通過精確定位靶區目標、多個小照射野三維集束立體定向并單次放射大劑量γ射線或X射線照射靶區病變，達到一次性殺死病灶癌細胞的目的，且SRS對周圍正常組織照射劑量很小，在靶區外區形成劑量梯度，其治療作用類似于外科手術[3-4]。SRT是由立體定向技術結合加速器三維適形多照射野技術后發展而來，是三維集束立體定向分次照射治療，適合全身各個部位放療。目前SRT已經廣泛用于顱內轉移瘤中，能精確定位顱內腫瘤并給予靶點照射，既能有效照射腫瘤，又能減少對周圍正常腦組織損傷[5]。目前高血運性腦惡性腫瘤治療主要采用腦血管介入栓塞術，但預后不理想，腦血管介入栓塞術聯合SRT治療多發腦轉移瘤效果較好，但在高血運性腦惡性腫瘤中的療效尚不明確。本研究分析腦血管介入栓塞術聯合SRT治療高血運性腦惡性腫瘤的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2018年2月我院收治的60例高血運性腦惡性腫瘤病人。納入標準：①主要癥狀為腫瘤壓迫所致運動障礙(偏癱、肢體無力等)，顱內壓升高癥狀(視盤水腫、嘔吐、頭痛)、意識不清晰(言語混亂、記憶力下降)；②CT、顱腦磁共振成像(MRI)等影像學確診有腦部病變；③腦血管造影證明有高血運性腦腫瘤，表現為供血動脈明顯增粗或不明顯增粗，通常表現為正常腦組織受壓移位，移位正常腦血管間散發著腫瘤血管，該類腫瘤血管粗細不一且呈不規則螺旋狀，腫瘤染色，引流腫瘤靜脈表現為異常增多、迂曲、受壓變形、受壓移位、過早顯影、閉塞；④入組前卡氏評分>60分；⑤術前大便常規、尿常規、血常規、肝腎功能、凝血功能、肺功能、生化系列等檢查無明顯異常，無放療及手術禁忌[6-7]。排除標準：①嚴重肝、腎、心功能不全；②臟器功能衰竭，對介入治療不耐受；③顱內壓嚴重升高且脫水治療無效；④白細胞計數、血小板計數、凝血功能異常[8]。本研究獲得我院倫理委員會批準。將60例病人采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組30例。兩組病人性別、年齡、病程、腫瘤直徑、腫瘤類型比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 治療方法 觀察組采用腦血管介入栓塞術聯合SRT治療。腦血管介入栓塞術：術前給予CRA血管造影或全腦血管造影，確定腫瘤和供血血管位置，給予全身麻醉，麻醉起效后將5F引導導管經動脈導管鞘插入腫瘤側頸內動脈或頸外動脈或椎動脈，將導管口固定在第2頸椎下緣水平處，經動脈造影明確目標血管位置并給予全身肝素化，導管置入目標血管并注入無水乙醇，阻斷腫瘤供血動脈。SRT：使用X光刀或γ刀，放射劑量為50～65 Gy，每次3～5 Gy，腫瘤的吸收劑量(DT)為每次3 Gy時，每日1次，5周1次；DT為每次4～5 Gy時，隔天1次，每周3次。放射治療期間給予病人高糖營養神經、甘露醇脫水、地塞米松治療，給予減輕腦水腫、降低顱內壓等對癥治療；體質較差病人則給予營養支持。對照組僅采用SRT治療。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組治療前后美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分變化，NIHSS量表總分42分，分值越高則神經受損越嚴重。②評估術后6個月療效：病灶消失，臨床體征及癥狀消失為完全緩解(CR)；病灶縮小≥35%，臨床體征及癥狀基本消失或明顯改善為部分緩解(PR)；病灶縮小<35%，臨床體征及癥狀仍然存在，無明顯改善，提示病情穩定(SD)；病灶無明顯變化或明顯增大，臨床體征及癥狀惡化提示進展(PD)[9]。③比較兩組不良反應發生率。④評估病人術后6個月生活質量改善情況[10]：使用Karnofsky功能狀態評分(KPS)評估生活質量，100分為無病癥；90分為能正常活動，輕微癥狀；80分為活動正常，略感吃力；70分為能自理生活但無法正常工作；60分為偶爾需幫助，能自理大部分生活事宜；50分為需要護理和幫助；40分為絕大部分日常生活事宜需要護理和幫助；30分為需住院治療，臥床不起，無生命危險；20分為必須住院，病情嚴重；10分為隨時有生命危險，病情危重，0分為死亡。80分及以上為非依賴，50～70分為半依賴，50分以下為依賴；分值越低則健康越差。治療后病人KPS評分增加≥20分為明顯改善；治療后KPS分值增加10～<20分為改善；治療后KPS評分無明顯變化為穩定；治療后KPS分值降低超過10分為降低。

2 結 果

2.1 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療前兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后NIHSS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)；治療后觀察組NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組近期療效比較(見表3)

表3 兩組病人近期療效比較

2.3 兩組不良反應發生率比較 兩組各項不良反應發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組術后6個月生活質量比較 觀察組生活質量明顯改善率高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術后6個月生活質量比較 單位：例(%)

2.5 兩組病人預后比較 觀察組總生存時間、疾病無進展生存時間較對照組明顯延長，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組病人預后比較(±s) 單位：個月

3 討 論

腦部惡性腫瘤是近年多發疾病，治療方法包括化療、放療、手術等，其中高血運性腦部惡性腫瘤病人腫瘤組織為浸潤性生長，多為腦膜瘤、血管瘤，導致局限性腦缺血，引起腦萎縮，對病人神經功能有嚴重影響，導致病人肢體減退或精神異常；由于腦部惡性腫瘤病人血管增生多，與周圍組織的邊界不清晰，導致手術操作難度大，難以根治，因此，通常給予聯合放療[11]。SRT為射線高劑量區及病變靶區立體形狀高度一致的精確放療術，使照射劑量集中到病變區，有效殺死腫瘤細胞，且達到保護周圍正常組織的目的，然而單純放療效果并不理想[12-13]。腦血管介入栓塞術是通過選擇性或超選擇性血管造影，確定病變位置，將導管插入血管中，通過栓塞血管，阻斷腫瘤血液和營養供給，促成腫瘤缺血缺氧性死亡，抑制腫瘤生長、轉移，改善病變器官功能[14]。本研究聯合使用腦血管介入栓塞術和SRT治療高血運性腦腫瘤，取得良好效果，提示腦血管介入栓塞術聯合SRT能明顯提高療效，改善病人近期和遠期預后。

高血運性腦腫瘤導致中樞神經功能障礙是病人死亡的主要原因，通過立體定位放射療法能提高局部控制率，但改善神經功能方面效果不理想。本研究結果顯示，觀察組治療后NIHSS評分較治療前明顯降低，且低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示腦血管介入栓塞術聯合SRT治療可明顯改善病人神經功能。這是因為腦血管介入栓塞術能封閉關鍵動脈血液供應，利于SRT治療，尤其是無水乙醇栓塞劑能促使纖維化及小血管血栓形成，從而引起腫瘤壞死，與SRT聯用發揮協同效果，從而抑制病情，減少腫瘤細胞對神經功能的損傷[15]。而神經功能損傷是高血運性腦腫瘤病人不良預后的重要原因，聯合治療通過緩解神經功能損傷，提高療效，從而改善病人預后[16]。故觀察組生活質量明顯改善率(50.00%)較對照組(20.00%)高，觀察組疾病無進展生存時間、總生存時間較對照組明顯延長(P<0.05)。此外，本研究使用的栓塞材料是無水乙醇，其優勢有：①無水乙醇能與細胞內蛋白結合，促使腫瘤細胞變性，導致細胞脫水，從而促使腫瘤組織凝固性壞死；②無水乙醇對腫瘤血管內皮細胞有損傷作用，促進腫瘤中血栓形成；③無水乙醇注入時不容易反流，因此，更容易引起導管堵塞[17]；④無水乙醇作為非黏附性栓塞劑，能避免黏附性材料引起的不良反應[18]。Woehrer等[19]研究指出，腦血栓栓塞治療顱內腫瘤效果良好，術后并發癥少，安全性較好。本研究結果顯示，觀察組不良反應發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。此外，使用無水乙醇需要掌握好注射速度，最佳速度為0.5～1.0 mL/s，注射速度過慢或過快均可影響結果，推注無水乙醇5 mL后暫停3～5 min，利于組織凝固，注射完成后使用少量氯化鈉溶液(0.9%)沖洗能預防無水乙醇殘留在導管中促成凝血[20]。

綜上所述，腦血管介入栓塞術聯合SRT治療高血運性惡性腦腫瘤能明顯提高療效，改善近期及遠期預后。