尼麥角林聯合叩刺穴位治療急性腦梗死后吞咽困難的臨床效果觀察

趙 鵬，郜 靜，呂建東，姚玉婷，肖志娟

吞咽困難是急性腦梗死的常見并發癥，病人主要表現為不正常的嘴唇閉合、舌的不協調以及吞咽反射的延遲或不觸發的吞咽等[1-2]。據報道，吞咽困難可導致肺炎、脫水和營養不良，引起死亡率和發病率增加，還可延長住院時間，增加醫療費用[3]。針刺是根據中醫學辨證論治的原則“經脈所過，主治所及”及腧穴的“穴位所在，主治所在”的原理，可遠近選穴組方，針刺可以調節自主神經功能和激發與吞咽有關反射的再建立，我國中醫學中有關針灸治療吞咽困難的方法屢有報道[4-6]。尼麥角林是一種有效且選擇性α-1A腎上腺素能受體拮抗劑，用于治療認知、情感和行為障礙已有30多年[7-8]，但尼麥角林應用于急性腦梗死伴吞咽困難的報道較少[9-10]。本研究以急性腦梗死伴吞咽困難病人為研究對象，探討尼麥角林聯合叩刺穴位治療急性腦梗死伴吞咽困難的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月我院收治的105例急性腦梗死伴吞咽困難病人為研究對象。納入標準：①符合2014年《實用神經病學》中急性腦梗死吞咽困難診斷標準[11]；②無明顯意識障礙和語言障礙；③臨床資料完整。排除標準：①患有咽喉局部疾病；②嚴重認知功能障礙；③心、肺功能嚴重受損；④合并惡性腫瘤；⑤近期接受過血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或左旋多巴治療；⑥臨床資料不全。采用隨機數字表法，將105例急性腦梗死伴吞咽困難病人分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，每組35例。3組性別、年齡等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，病人自愿參加并簽署知情同意書。

表1 3組基線資料比較

1.2 方法 Ⅰ組采取常規治療，包括常規抗血小板聚集、穩定斑塊、活血化瘀治療，并進行吞咽功能訓練；Ⅱ組在Ⅰ組治療基礎上給予尼麥角林(商品名：富路通，海南贊邦制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H10980103)，口服，勿咀嚼，每日20 mg，磨粉借助鼻胃管分3次喂食；Ⅲ組在Ⅰ組治療基礎上給予尼麥角林聯合叩刺穴位治療，尼麥角林服用方式同Ⅱ組，叩刺穴位選擇：廉泉、阿是(廉泉旁開)、天突、承漿，常規消毒叩刺穴位局部皮膚，取穴方法：廉泉在下頜下緣1寸的凹陷處取穴；阿是無固定的位置，取穴方法為以痛為腧；天突在胸骨柄上窩凹陷正中取穴；承漿在面部頦唇溝的正中凹陷處取穴。以輕中刺為主，皮膚僅現潮紅、充血為度，或局部有較明顯潮紅，但不出血為度，每日或隔日1次，10次為1個療程。治療1個療程后評價吞咽能力。

1.3 觀察指標 采用中文版吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)、電視透視吞咽能力檢查(Video Fluoroscopy Swallow Study，VFSS)評估吞咽功能。中文版GUSS[12]要求病人按順序依次進食半固體、液體、固體狀態食物，每種狀態食物進食時間間隔>5 min，對每種食物的吞咽情況進行評分，評分越低表示吞咽障礙越嚴重；VFSS[13]采用島津XHD150B數字胃腸機測定，病人取坐位，吞咽30 mL 60%硫酸鋇混懸液，根據吞咽時口腔期與咽喉期吞咽情況以及誤吸情況進行評分，評分越高表示吞咽功能越好。

1.4 療效評定標準 采用洼田氏飲水試驗[12]評價治療效果。病人取坐位，按習慣飲下30 mL溫水，根據飲水結果評定。Ⅰ級：可1次喝完，且無噎嗆；Ⅱ級：可2次喝完，且無噎嗆；Ⅲ級：可1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級：需2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級：無法全部喝完。根據治療前后洼田氏飲水試驗結果，評價治療效果。顯效：病人治療后飲水試驗提升1～2級，癥狀消失，營養狀態良好，無并發癥；有效：病人治療后飲水試驗提升1級，癥狀明顯改善，營養狀態較好；無效：病人治療后飲水試驗未提升甚至下降，癥狀基本無改善。

2 結 果

2.1 3組治療前后中文版GUSS評分比較 治療前，3組中文版GUSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組GUSS評分均高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)；Ⅲ組中文版GUSS評分高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅱ組中文版GUSS評分高于Ⅰ組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后中文版GUSS評分比較(±s) 單位：分

2.2 3組治療前后VFSS評分比較 治療前，3組VFSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組VFSS評分均高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)；Ⅲ組VFSS評分高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅱ組VFSS評分高于Ⅰ組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后VFSS評分比較(±s) 單位：分

2.3 3組臨床療效比較 臨床總有效率，Ⅲ組高于Ⅱ組，Ⅱ組高于Ⅰ組，但差異均無統計學意義(P>0.05)；Ⅲ組高于Ⅰ組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組臨床療效比較 單位：例(%)

3 討 論

急性腦梗死是引起吞咽困難最常見的原因之一[3]。吞咽困難不僅可能導致致命的吸入性肺炎，而且還會影響病人的生活質量。因此，早期發現吞咽困難，快速誘導康復非常重要。尼麥角林是一種半合成麥角衍生物，用于治療認知、情感和行為障礙等[14]。尼麥角林的主要作用包括提高兒茶酚胺能(去甲腎上腺素和多巴胺)轉換率，通過增加膽堿能神經末梢的乙酰膽堿釋放和選擇性增強膽堿乙酰轉移酶刺激膽堿能神經傳遞以及促進大腦代謝活動氧和葡萄糖代謝增加、神經保護和抗氧化性能等[15]。目前，針對尼麥角林的研究主要集中在腦梗死后認知功能障礙、老年癡呆、腦卒中后抑郁癥以及阿爾茨海默病等[7-8，16]。據報道，吞咽障礙與P物質的全身和氣道水平降低之間存在著顯著的關聯[17]；動物與人體研究表明，P物質的合成受黑質紋狀體區多巴胺能系統的調節，多巴胺通過P物質的表達調節背側紋狀體的神經傳遞[18-19]，由于尼麥角林最近被報道能促進P物質的分泌，故而推斷尼麥角林可能通過上調P物質來改善吞咽困難。張敏等[9]指出尼麥角林聯合吞咽功能訓練可改善腦卒中病人無癥狀吞咽困難；周凡等[10]認為尼麥角林可提升腦卒中病人的吞咽功能，并證實其機制與上調血清中的P物質有關。

針灸是治療吞咽困難的有效方式之一，可通過刺激病人頸咽部穴位，發揮通經活絡與改善吞咽功能之功效[20]。研究指出，采用針灸的方式治療吞咽障礙可有效刺激神經末梢，促進生物電的釋放，從而提升病人吞咽中樞神經支配能力，促進小韌帶與肌肉功能的恢復，有利于促進吞咽的反射弧傳導[4-6]。叩刺療法是指用特制的淺刺針具叩擊皮膚，通過疏通經絡達到治療疾病的一種方式，由于叩刺與毫針的針刺有所區別，取穴并非是選取穴位的一點，而是以該處穴位作為基準，通過梅花針頭1.32 cm2的面積對皮膚進行刺激，從而增加刺激面積以更大程度地發揮作用。本研究采用叩刺取穴，選擇針刺廉泉、阿是(廉泉旁開)、天突以及承漿四處，廉泉屬于任脈穴，其中“廉”指廉潔、收廉之意，“泉”即水也，廉泉穴意指任脈氣血在此冷縮而降；廉泉穴物質為天突穴傳來的濕熱水氣，至本穴后散熱冷縮由天之上部降至天之下部，因如同天部水濕的收廉之處，故而得名“廉泉穴”。廉泉穴已被證實在急慢性咽炎、口舌生瘡等疾病的治療中效果顯著。此外，廉泉穴配天突穴可有效緩解舌強不語、舌緩流涎、舌下腫痛以及暴喑等癥狀；廉泉穴配承漿穴有助于治療流涎。本研究結果顯示，治療后，3組中文版GUSS評分及VFSS評分均高于治療前，提示3種治療方式均有助于改善急性腦梗死病人吞咽功能，其中Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組臨床總有效率分別為74.29%、85.71%、94.29%，提示口服尼麥角林以及尼麥角林聯合叩刺穴位在改善吞咽功能障礙方面效果更優，尼麥角林聯合叩刺穴位的療效最佳。值得注意的是，治療期間口服尼麥角林的Ⅱ組、Ⅲ組病人中分別有6例、4例病人出現惡心、嘔吐現象，癥狀較輕微，屬于尼麥角林藥物不良反應，療程結束停藥后癥狀消失；Ⅲ組病人在進行針刺治療時，進針時感到輕微疼痛，其中8例病人針刺局部出現酸、麻、腫、脹等感覺，均在可接受范圍，療程結束后痛感消失。因此，在治療方式的選擇上，應結合病人情況及治療過程中出現的問題，嚴格把握好藥物及針刺的適應證、禁忌證，為病人選擇最佳治療方案。

綜上所述，尼麥角林聯合叩刺穴位可有效改善急性腦梗死后吞咽困難病人的吞咽功能。