血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的療效對(duì)比研究

李雄飛，胡 偉，周明安，田少斌

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下隙出血最常見原因，有較高的病死率和致殘率，目前，手術(shù)治療是其首要治療方法。近年來，隨著血管內(nèi)介入療法及相關(guān)技術(shù)的不斷改進(jìn)，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的比例正逐步增加[1-2]。本研究觀察血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的療效，并與相對(duì)成熟的顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)進(jìn)行對(duì)照，為臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2017年1月就診于我院擬行手術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂病人71例，根據(jù)病人選擇手術(shù)方式的不同分為觀察組(31例)與對(duì)照組(40例)，兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別、Hunt-Hess分級(jí)、瘤體側(cè)別、瘤體大小、基礎(chǔ)病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)顱內(nèi)血管造影或CT血管成像(CTA)檢查確診為首發(fā)單個(gè)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤，以自發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下隙出血入院；②年齡≥18歲，且瘤體位于大腦前中交通動(dòng)脈、前中動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；③Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)[3]；④對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①堅(jiān)持內(nèi)科治療，或其他原因未進(jìn)行手術(shù)治療，或采用顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)聯(lián)合治療；②瘤體位于Willis環(huán)后部、海綿竇段及頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段、顱外段；③既往凝血異常、意識(shí)障礙或長期服用免疫抑制劑、激素等可能影響檢測(cè)指標(biāo)。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差、失訪、主動(dòng)退出等各種原因未完成研究者。

1.3 手術(shù)方法 觀察組行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)采用Seldinger穿刺法經(jīng)股動(dòng)脈插入導(dǎo)管鞘，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料對(duì)瘤體定性、定位，選擇適宜角度充分顯露動(dòng)脈瘤頸，全身肝素化狀態(tài)，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)緩緩置入合適彈簧圈，確保載瘤動(dòng)脈通暢，盡可能栓塞瘤體，彈簧圈置入前后均行數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)。若瘤頸寬大，支架輔助栓塞，瘤腔內(nèi)先置入微導(dǎo)管以部分栓塞動(dòng)脈瘤，隨后緩緩釋放支架騎跨動(dòng)脈瘤開口，于支架完全打開前充分填塞動(dòng)脈瘤。

對(duì)照組行顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：經(jīng)Yasargil翼點(diǎn)開顱，鏡下順著外側(cè)裂靜脈剪開蛛網(wǎng)膜，依次分離外側(cè)裂池、鞍上池，適度釋放腦積液，充分顯露載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤頸(必要時(shí)可采用臨時(shí)性動(dòng)脈瘤夾行載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷)后，完全夾閉動(dòng)脈瘤頸。如為暴露困難、瘤頸寬大的頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，宜行前床突磨除術(shù)。所有手術(shù)由我院同一名具有高級(jí)職稱的高年資主任醫(yī)師主刀完成。

1.4 觀察指標(biāo) 通過Excel表格，采用雙人雙錄、專人核對(duì)、及時(shí)備份等方式收集手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥、預(yù)后、術(shù)后6個(gè)月隨訪情況。①對(duì)照組術(shù)后復(fù)查CTA，將手術(shù)結(jié)果分為完全夾閉(手術(shù)成功)、部分夾閉；觀察組術(shù)后復(fù)查腦血管造影，瘤體瘤頸完全不顯影為100%栓塞，瘤頸少許、全部殘留且瘤體無殘留者為95%栓塞、90%栓塞，瘤頸并少許瘤體殘留為80%栓塞，瘤體明顯殘留者為<80%栓塞，栓塞<80%、80%～95%、>95%且<100%、100%者分別為瘤體殘留、瘤頸殘留、次完全栓塞、完全栓塞(手術(shù)成功)。②并發(fā)癥包括腦積水、腦梗死、癲癇、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染等。③出院前參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale Expanded，GOSE)[4]評(píng)定預(yù)后情況，1～3分為恢復(fù)不良，4～5分為恢復(fù)良好。④出院后每個(gè)月隨訪1次，記錄術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況及影像學(xué)結(jié)果(復(fù)發(fā)、殘留穩(wěn)定、動(dòng)脈瘤消失)。

2 結(jié) 果

2.1 完成試驗(yàn)情況 兩組各失訪1例、主動(dòng)退出研究1例，觀察組1例依從性差，對(duì)照組2例依從性差，均剔除，90.14%(64/71)的受試者完成試驗(yàn)。

2.2 兩組手術(shù)成功率比較 觀察組完全栓塞27例，瘤頸殘留1例；對(duì)照組完全夾閉34例，部分夾閉2例。觀察組手術(shù)成功率為96.43%(27/28)，對(duì)照組手術(shù)成功率為94.44%(34/36)，兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.856，P=0.106)。

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較(±s)

2.4 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%(3/28)，明顯低于對(duì)照組的33.33%(12/36)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.856，P=0.016)。詳見表3。

表3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況 單位：例

2.5 兩組預(yù)后情況 出院時(shí)：觀察組2例恢復(fù)不良病人中死亡1例，系寬頸、動(dòng)脈瘤體較大者，術(shù)后第3天因腦缺血死亡；對(duì)照組3例恢復(fù)不良病人中死亡1例，系顱內(nèi)血腫所致腦疝形成，術(shù)后第2天因腦水腫嚴(yán)重而死亡。術(shù)后6個(gè)月：觀察組新增死亡1例，系腦栓塞后缺血梗死；對(duì)照組新增死亡1例，系動(dòng)脈瘤部分夾閉者，出院35 d時(shí)再次破裂搶救無效死亡。兩組出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月手術(shù)恢復(fù)良好率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4～表6。

表4 兩組出院時(shí)預(yù)后情況 單位：例(%)

表5 兩組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況 單位：例(%)

表6 兩組術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)評(píng)價(jià)情況 單位：例(%)

3 討 論

腦血管意外發(fā)病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤居于腦血栓、高血壓腦出血之后，居第3位，病情極其兇險(xiǎn)、多數(shù)需手術(shù)干預(yù)[5-6]。傳統(tǒng)手術(shù)理念主張瘤體近心端結(jié)扎血管(如頸動(dòng)脈)，之后用肌組織包裹動(dòng)脈瘤，但療效欠佳，目前僅作為輔助技術(shù)。隨著顯微外科的不斷發(fā)展，經(jīng)翼點(diǎn)的顯微夾閉術(shù)得到國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)同，既往常作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。直至20世紀(jì)末Guglielmi發(fā)明電解可脫式鉑彈簧圈，向手術(shù)夾閉提出挑戰(zhàn)。多年來，受限于相對(duì)有限的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及動(dòng)脈瘤的特殊性，血管內(nèi)介入手術(shù)一直被作為顯微夾閉術(shù)的補(bǔ)充技術(shù)。至21世紀(jì)初，跨國開展的蛛網(wǎng)膜下隙出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)介入手術(shù)同樣可獲得較低的致死率、致殘率，使得血管內(nèi)介入手術(shù)逐步得到重視，逐步替代手術(shù)夾閉術(shù)[7-8]。近年來，動(dòng)脈瘤診療指南相繼問世[9-10]，介入栓塞手術(shù)適應(yīng)證為Hunt-Hess分級(jí)高、手術(shù)耐受差(如高齡)、動(dòng)脈瘤位置深(如基底動(dòng)脈)、分級(jí)較高、瘤體頸合適且易插入微導(dǎo)管，顯微夾閉術(shù)適應(yīng)證為Hunt-Hess分級(jí)低、動(dòng)脈瘤位置表淺且前循環(huán)、病人手術(shù)耐受力強(qiáng)或?qū)捔鲱i等介入困難、失敗者，但在手術(shù)選擇方面仍有較多爭議。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)成功率均較高，其出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月手術(shù)恢復(fù)良好率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，與華鑫[11]的研究結(jié)果一致，提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療新發(fā)、單個(gè)Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)動(dòng)脈瘤均有效，但血管內(nèi)介入栓塞術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)應(yīng)首先確保手術(shù)成功，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于瘤體位于前循環(huán)者，通常既可采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，又可采用顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，病人伴有腦出血者行手術(shù)夾閉一方面可清除血腫、降低顱內(nèi)壓，另一方面，直視下手術(shù)，更有助于辨別解剖關(guān)系，從而獲得更為持久穩(wěn)定的夾閉療效。其他適用手術(shù)夾閉的特殊情況還有[12-13]：①Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)、瘤體位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、瘤體小于5 mm者；②解剖變異、血管痙攣嚴(yán)重而無法正常置管，瘤體不足3 mm且瘤頸較寬或瘤體巨大、顱內(nèi)血腫壓迫癥狀明顯，嚴(yán)重危及生命者；③瘤體位于大腦中動(dòng)脈，瘤頸寬，載瘤動(dòng)脈分支多且與頸內(nèi)動(dòng)脈直接延續(xù)，不利于血管內(nèi)介入栓塞術(shù)者。值得注意的是動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)、顱底時(shí)，手術(shù)夾閉風(fēng)險(xiǎn)較大，易選擇血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，不僅避免了手術(shù)創(chuàng)傷，而且減少了對(duì)動(dòng)脈瘤周圍組織和血管的影響，降低了動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于病情危重、不適合手術(shù)者具有一定優(yōu)勢(shì)[14]。此外，對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤，無論是采取何種手術(shù)方式，應(yīng)盡量一次性完整地處理病灶；若同時(shí)伴有瘤破裂，其關(guān)鍵是處理責(zé)任病灶，不能一次性處理完全者，有限處理破裂者[15]。對(duì)應(yīng)瘤體較大、頸寬及無頸動(dòng)脈瘤，建議血管內(nèi)介入栓塞不全時(shí)改行顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，顯微外科夾閉術(shù)夾閉不全時(shí)可聯(lián)合血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，將兩種手術(shù)互相補(bǔ)充運(yùn)用[16-17]。

最后，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂病人多以急診入院，應(yīng)首先考慮病人安全為宜。首先，降顱壓、穩(wěn)定血壓、抗抽搐等處理可有效防止再出血，不容忽視；其次，應(yīng)仔細(xì)審閱病人影像學(xué)資料，評(píng)估病人病情，制定手術(shù)方案，從而保證治療順利；最后，治療后需評(píng)估神經(jīng)功能，復(fù)查血管造影或CTA，了解手術(shù)效果，評(píng)定再破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。總之，綜合考慮動(dòng)脈瘤分級(jí)、大小、形態(tài)、位置及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素行個(gè)體化治療有望使病人受益最大化。