基于《內經》“病在脈，調之血”論動脈粥樣硬化

梁秀睿，王鳳榮

動脈粥樣硬化病變是“心血管事件鏈”中疾病發生發展的起點，近來有學者提出了“血脈病”這一中醫學概念，用來概括由血脂異常進展而來的以動脈粥樣硬化為基本病理改變的一系列脈管疾病[1]，并提出了動脈粥樣硬化的病因病機責之于虛、痰、瘀、毒[2]。《素問·脈要精微論》云：“夫脈者，血之府”，《難經·二十二難》云：“血主濡之”。行于脈中之血不僅“循脈上下，貫五藏絡六府”，而且對脈管亦有濡養作用，如果由于臟腑機能失調，主血、生血、統血、行血等功能失司，產生的病理產物溢入血內，則對脈管造成損傷，并能形成微型癥積堵塞脈管。癥積堵塞脈管繼而化熱、化火、生風衍生一系列臨床癥狀和后續疾病。《素問·調經論篇》云：“病在脈，調之血”。本研究以五臟與血的生成運行關系為綱，以臟象學說為基礎，探討“病在脈，調之血”為理論依據的動脈粥樣硬化的發病機制。

1 心神受擾，形神同病，血脈失主，痰瘀凝結

心主血脈、主藏神。情志失調是心系疾病發病的重要誘因，近年來不少學者基于“形與神俱”的中醫健康觀提出了“雙心疾病”這一理論[3]。即由于起居無常，憂恚喜怒失節，生活工作環境壓力過大導致心神不寧，繼而耗傷心氣。心氣即虛，易感外邪。外邪入里從化于體質，或君火不明，或心火亢盛，進而影響心主血脈之職，血之生成運行紊亂，生痰化瘀，從而脈管受病，形成動脈粥樣硬化。

唐容川《血證論》云：“心之能事，又主生血”，“奉心化赤”即為描述心生血的過程，《靈樞·邪客篇》認為：血是由“營氣者，泌其津液，注之于脈”而成，若離火不暖，津液赤化不足便逐漸蓄積凝滯為血中之痰。痰邪即生，膠著粘滯于脈管，繼而影響營氣津液運行，日久成瘀；若心火熱甚，赤化太過，耗津灼血則亦可化生痰瘀[4]。痰瘀穢濁沉積脈管，久蓄成毒，損傷脈管，造成動脈粥樣硬化。血屬陰，陰主靜，血在脈中環周不休有賴主動之陽氣的推動。心藏血脈之氣，若手少陰心氣絕，則血行遲滯，久而成瘀，瘀血積久，亦化痰水，瘀痰搏結，沉積于脈管，癥瘕即成；若心火亢盛，火邪動血破血，脈者“壅遏營氣，另無所避”兵戎相交，脈管則傷。

此外心為君主之官，《素問·靈蘭秘典論》云：“主明則下安……主不明則十二官危”，《靈樞·營衛生會篇》云：“血者，神氣也”，血清而濡，則心神清明，心神清明則五臟昌合，若血中痰瘀之邪擾亂心神，五臟無主，氣血水輸布紊亂漸聚而加重痰瘀毒邪，濁邪害清，集聚在血，使道不通，脈管乃傷[5]。故在治療動脈粥樣硬化中應清心神，益心氣，豁痰逐瘀以通脈。

2 脾信失節，膏脂不運，痰瘀壅滯，搏結脈管

脾主信，食貴有節。現代餐飲習慣的改變造成部分人嗜食肥甘厚味，生冷茶酒，長此以往傷及脾胃。脾胃即傷，中土不運，水谷精微不歸正化，濁邪沉聚，清血不生。中氣已傷，氣機周旋失其沖和，臟腑氣機升降失常，擾動氣血，氣血反戾，或滯或竄，生痰生瘀，血脈壅塞，形成動脈粥樣硬化。

《景岳全書》云：“血者水谷之精，源源不斷，實化生于脾”。脾胃互為表里，升降相因。脾升清，將水谷之精上奉心脈以化血；胃降濁，將水谷之糟粕下輸腸腑以順降。若脾虛膏脂津谷不化則清血不生[6]；胃滯濁氣難降則津液不清、中焦渾濁。此外大腸、小腸皆屬于胃，腸腑清濁不秘，糟粕順降失司，亦加重痰濁集聚，濁氣瀉入血脈，混雜氣血，氣濁血逆，損傷脈管。《血證論》云：“血之運行上下，全賴乎脾”。脾統血，統即攝理治理、總管統帥之意。脾統血，不僅應指統血之形質，也應包括攝理血之敷布[7]。若脾虛，生化乏源，氣日以虛，則無力行血，血滯為瘀，水反為濕，氣血澀而不行，則脈管不利。此外脾所化生之氣除能鼓動血行之外，亦能裹血，氣虛血無所主，血不循經或脫陷或妄行，脈管亦傷。

脾土居中央，斡旋氣機、運水谷以溉五臟，朱丹溪《格致余論》中認為脾能“使心肺之陽降，腎肝之陰升”，若飲食不節，憂思兼并，損傷脾氣，脾土不旺，病及母子則心肺受累，土壅木郁則肝膽不利，后天無以生養先天則腎氣無以生發。是故內傷脾胃，五臟失養，水道不利，氣血不寧，痰瘀由生。痰瘀搏結于脈，蘊久成毒，損傷脈管。故治療中應食飲有節，健脾豁痰，益氣化瘀，酌加通腑泄濁之法。

3 肝膽失疏，脂濁難化，濁邪害清，壅塞血脈

肝者“罷極”之本，主疏泄而藏血。近年來因生活節奏的改變，高度緊張、高壓力狀態和作息不規律導致疾病的比率日益升高。情志不遂、起居無常亦是動脈粥樣硬化有年輕化的趨勢不可忽視的原因。“罷極”為耐受疲勞之意[8]，晚睡久視、七情涓亂、精神緊張，過量飲酒都易截傷肝陰，憂愁思慮易導致肝氣郁結，肝郁日久又能化火生風，變證多端。肝陰不足，肝失調達，風火相煽，脈管失柔；肝失疏瀉，脂濁難化，沉積脈管。脂濁與風火相兼為患，從而形成動脈粥樣硬化。

《難經·五十六難》云：“肝之積，曰肥氣”，肝與膽相表里，若肝氣不能疏達，郁而不宣，膽亦為之郁，膽為中精之府，膽汁為肝之余氣能凈脂化濁。如果肝膽拂郁，膽汁疏泄不暢，則脂濁不化；肝氣不能疏達，亦病水液輸布不利，釀生痰濁[9]。脂濁為水谷所化，與津液同出而類痰邪，痰濁為陰邪，性粘滯。肝藏血而司營，未化之脂濁、痰濁混雜氣血，氣血行滯，留著在脈，脈即受病。《血證論·臟腑病機論》曰：“木氣沖和條達，不致郁遏，則血脈得暢”。肝氣即郁，血行亦隨之而遲滯，繼而生瘀；肝氣不舒亦不能行停滯于血中之脂、濁痰濁，痰濁瘀血膠著于脈，血氣因而不相順接，氣血更加行澀而滯，壅塞脈管。此外如肝氣壅實太過，氣郁而化火，相火妄動，劫奪血液，煉血成瘀，加之痰熱相感，火集成毒，絡風內動，脈管失柔，風痰瘀毒相兼為患，脈管即傷。

肝為風木之臟，其德敷和。《素問·五常政大論》云：“敷和之紀，木德周行，陽舒陰布，五化宣平”。該篇取木之性，類比肝之性，并將肝氣鼓舞臟腑經脈之氣化，肝氣疏布氣血津液以通達上下之作用冠以“敷和之德”。若肝氣失其暢達，臟腑經絡之氣亦不暢達[10]。五臟氣郁，不司其職，元真不暢，痰飲瘀毒由是而生，侵及脈管而為動脈粥樣硬化。故治療中應和喜怒，調柔剛，疏肝降脂以通脈。

4 煙毒害肺，宗氣穢濁，沉混氣血，榮衛行澀

肺司呼吸，朝百脈，主治節。《滇南本草·煙草》云：“煙草，味辛、麻、性溫，有大毒”。如果平素嗜煙，煙火熏灼肺臟，肺司宣肅，濁氣煙毒由氣入血，沉混宗氣，損傷血脈。肺氣即虛，易感外邪，形寒寒飲傷肺，肺通調水道失司則水液停聚而成痰飲，肺氣虧虛，宗氣亦虛，宗氣助心行血失職，榮衛行澀，血脈凝結不通乃生痹阻，進而脈管受累，形成動脈粥樣硬化。

百脈皆朝于肺，肺吐血中之濁氣，納天地之清氣，通過向上向外之宣發，以宣泄濁邪；肺又使百脈如潮，使吐故納新之清血，朝夕鼓動，環周不休，敷布精微于周身[11]。病起于過用，煙草之毒為害，壯火散氣，性烈氣猛，耗損肺津，肺熱葉焦則宣肅失司，不能泄濁生清，煙毒沉混氣血，染毒之血既不能濡養脈管，又使影響血行之通利而生痰化瘀。煙草為陽熱毒邪，經肺入于脈，由氣以及血，聚少成多，熱毒彌漫，清濁相干，損傷脈管[12]。血非氣不運，諸氣者皆屬于肺，煙毒燔灼暴烈，經肺入氣分及血分，游行經絡，氣血逆亂，熏灼津血，成瘀成痰，痰瘀毒肆虐脈管，脈管則傷。吸煙日久，易生痰熱，陳痰伏肺，此外久病必虛，肺氣虛損，易感寒邪。寒主收引則脈管拘急，血脈凝泣，血行不暢，滯而為瘀，痰熱交阻礙氣機而壅血脈，外寒內熱，虛實兼雜。痰瘀毒邪沉積于脈管，脈管受損。

《素問·靈蘭秘典論》云：“肺者相傅之官”，王冰注云：“位高非君，故為相傅”。營衛之榮達，水道之通行，各臟腑氣機之調暢，皆賴于肺主治節之康泰[13]，若煙毒傷肺，治節失職，五臟之氣不能歸于平衡，從而痰瘀毒邪氣漸積，養癰遺患，脈管罹病發為動脈粥樣硬化。故治療上應遠煙毒，適寒暑，調氣以化痰瘀。

5 腎精不充，元真不暢，三焦不調，經隧不通

腎藏精，腎合三焦膀胱。《景岳全書》云：“人以腎為根蒂，元氣之所由生”，腎所藏之精化生元氣，通過對三焦氣化的激發進而影響氣血的運行。腎中精氣的充足與否，一則有賴于先天稟賦，二則為起居飲食所養，如果稟賦不足或起居飲食失宜損及腎中精氣，再或久病及腎，導致腎中精氣虧虛，元氣無以生發，從而影響三焦之氣化及決瀆之功，致使痰、瘀、毒蘊蓄血脈而致動脈粥樣硬化[14]。

三焦之決瀆，有賴腎中元氣之激發，若腎中精氣虧虛，元氣不生，三焦之氣化動力乏源，決瀆不利，濁邪不降，堆積成毒，三焦元真不暢，則水道不通，釀生痰濁[15]。《諸病源候論》：“腎藏精，精者，血之所成也”。腎精所化之清血，皆賴三焦以通行全身，三焦濁毒蘊蓄，舍于血脈，清血染生痰濁瘀毒，行于脈中則損傷脈管，脈管壅塞而成動脈粥樣硬化。氣根于腎，氣虛則血行不暢滯而為瘀，停于脈管。如果三焦氣機逆亂則血行受擾亦隨之逆亂而傷及脈管。腎主水，腎為水之下源。腎精不足，腎氣虧虛，則水精不布，聚而成痰，痰濁內舍于脈，阻礙氣血之通達，痰瘀互生，阻塞脈管。《素問病機氣宜保命集》云：“右腎屬火，游行三焦……是言命門相火”。三焦亦通行相火，腎之陰陽失調，相火妄動則耗津灼血，痰瘀由生，熱極生風，熱集成毒，風邪夾痰瘀毒而為患，肆虐脈管。

人體的新陳代謝和各臟腑形體官竅的活動和功能都賴腎精所化元氣的推動。《素問·生氣通天論》云：“陰者藏精而起亟也，陽者衛外而為固也”。腎陰起亟以應變，腎陽化氣以溫煦五臟。若腎精虧虛，元氣不生，或腎之陰陽失調，五臟皆為之動搖，精津氣血氣化失常，痰瘀毒邪郁積，內舍血脈，氣血不相得，而成動脈粥樣硬化。故治療當顧護腎氣，通利三焦，以排濁化痰行滯。

6 結 語

《靈樞·決氣篇》云：“水谷之精氣也，和調于五藏，灑陳于六腑，乃能入于脈也”。血液的生成運行取決于各臟腑功能的健運與協調。膏粱之人，奉養過度，不和寒暑，不順四時，居處閉逸，內沮七情，酒食不節，飲啖生冷，一臟受病，則五臟五氣，無不相涉。臟氣不平，濁邪不瀉，積而成毒，邪在于血，血壅而不濡，血滯為瘀，津反成痰，痰瘀毒乘脈管之虛乃生動脈粥樣硬化。《黃帝內經素問集注》云：“病在脈，調之血”“此言六臟所主之氣血筋骨脈肉為病，各隨其所在而調之”。調血即通過調五臟之氣從而以調血液的生成和運行。血脈病的初期清淺階段主要表現為膏脂代謝異常，治療多側重于血液生成，從源頭入手，固本清源。而血脈病發展到脈道壅塞的階段則應從應側重于排出痰瘀毒等病理產物和調節血液運行。