顏新教授辨證論治原發性高血壓的臨床經驗

王曉琳，王煒為，張 毅

原發性高血壓是誘發心腦血管系統疾病最重要的影響因素，常與其他心血管影響因素之間共存，直接造成人體心、腎、腦等臟器損傷，甚則發生功能性及器質性損傷[1]。原發性高血壓通常很難在早期得到察覺和重視，因其無顯著特征性不適，往往只能在常規體檢中確診，少數人在發生了心、腦、腎等嚴重并發癥時才被首次臨床發現。高血壓病人常見的臨床表現伴有頭痛、頭暈、氣短、乏力、耳鳴、失眠多夢等癥狀[2]。根據我國各省范圍內的老年高血壓抽樣調查最新數據顯示，高血壓患病率呈逐年增高的發展趨勢[3]。而原發性高血壓往往會使病人出現許多并發癥及不良預后，嚴重影響病人的生活質量。盡管現代醫學對于本病的臨床研究比較全面，但因其嚴重的副作用、病人的依從性意識不強等一系列因素，導致了本病的早期發病率仍居高不下，且導致腦梗死等并發癥發生[4]，故如何有效地預防及有效治療原發性高血壓成為了傳統醫學領域研究的重點和熱點。

孟河醫派最早興起于明末清初，以費、馬、巢、丁四家名醫為其代表[5]。顏氏內科作為孟河支派，可謂人才輩出，其中被譽為國醫大師的顏德馨教授創立了“衡法”，解決了諸多臨床的疑難雜癥，顏乾麟教授、顏新教授為顏德馨子女，為我國中醫內科教學事業的傳承及其發展做出了重要貢獻。

顏新教授，女，曾多年于上海中醫藥大學教授“中醫各家學說”并擔任教研室主任。故而顏氏診病注重尋求處方用藥傳承脈絡，師故而不泥古，同時強調診病過程中證據鏈的支撐。顏新教授目前擔任同濟大學中醫研究所副所長、名中醫傳承模式重點研究室主任等諸多職務。主持開展國家級別、省部級別科研項目十余項，發表學術論文四十多篇，參與編寫出版著作15部。顏新教授臨證四十余載，致力中醫疑難雜癥，重視經典理論沿革與臨證病例相結合，學術上強調辨證論治，以和緩平正立論，輕靈簡約立方，處方力求味少量小，對原發性高血壓的辨證論治有著豐富的經驗和獨到見解，筆者有幸跟隨顏新教授進行臨床抄方和學習，收獲良多?，F對顏新教授治療原發性高血壓的臨床經驗和方法總結報道如下。

1 中醫學對原發性高血壓的了解

中醫雖然并無原發性高血壓特定癥候群病名的具體描述，但根據其臨床癥狀特點，可歸屬于中醫學“眩暈”“頭痛”等范疇[6]。

1.1 眩暈病 眩暈之癥狀及其病名，應一分為二，分為“眩”與“暈”。所謂眩即為目眩，是指頭暈，即感覺眼花或眼前視野發黑，視物模糊；暈即為頭暈，是指自身感覺外周視物旋轉。眩暈一詞最早見于宋代陳言的《三因極一病證方論》，其言道“宋代傷寒方書中有所謂三因為頭面風者，即三因極一眩暈是也”[7]。眩暈的概念最早以“目?！薄把Ｆ汀钡确Q謂出現在《黃帝內經》中，并在病機十九條中明確提出眩、肢體顫動等皆屬于肝風。漢代張仲景在其《傷寒論》中亦有對眩暈的明確闡述，張仲景在《金匱要略》中強調了痰飲對眩暈病的影響，并提出以“溫藥和之”的苓桂劑等代表方[8]。

金元時期，劉完素從風、火兩大病因出發立論，對肝火內生邪風致眩有詳細的病機進行闡釋。瘀血胸中作為眩暈的病理產物亦是導致眩暈的主要病因，所謂“血瘀致眩”，首見于《醫學正傳》，虞摶在《醫學正傳》中重點地強調了血瘀胸中而致人體氣血阻滯，發為眩暈。張景岳對《內經》關于正虛致眩理論做出了補充，提出了“無虛不作?！盵9]的醫學觀點。

眩暈病的主要病因以及病機隨著古代中醫家的臨證實踐不斷地得以拓展以及補充，各個時代的中醫家亦有側重。故而眩暈之病多因人體正氣虛弱、痰濕內阻、瘀血不行、肝風內動等所引起。

1.2 頭痛病 頭痛病在古代文獻中常以“頭風”“真頭痛”等稱謂出現，在《陰陽十一脈灸經》中首次明確被提出。頭痛的病因主要分為兩大類：腦絡阻滯，不通而痛；清竅失養，失榮而痛。在《黃帝內經》中就有對頭痛病因的記載，認為內生實熱或下虛上實均可導致頭痛，如《素問刺熱篇》：“肝熱病者，小便先黃，其逆則頭痛[10]”。張仲景首提頭痛分經論治，后世劉完素在其基礎上補充了六經頭痛的用藥方法。而在《諸病源候論》中巢氏提出痰濕、風痰相結亦可導致頭昏眩暈，“膈痰者……上與風痰相結，上沖于頭，即令頭痛”[11]。確立了化痰祛風的科學辨證治療理論和方法。明朝時期王肯堂在《證治準繩》中第1次明確提出血瘀為頭痛的病因。因此，頭痛的病因可分為外感內傷，內傷頭痛大多因五志過極，肝陽上亢；好食肥甘厚味，痰濁中阻；久病入絡，脈絡瘀阻；氣血不足，五臟衰弱等。

2 顏新教授辨證論治經驗總結

顏新教授的臨證論治遵循傳統辨證論治，選方不拘，用藥靈巧。顏新教授認為辨證論治原發性高血壓應從臟腑的氣、火、痰、瘀及臟腑氣血的升降五個角度入手，病位在腦，病機多為虛實夾雜。

2.1 降氣降火 顏新教授臨證強調氣機協調平衡，認為“氣有余便是火”是治療本病主要的思路[12]?！皻庥杏啾闶腔稹崩碚撌滓娪谥斓は摹兜は姆ā穂12]，但其升降的思想可溯及《內經》，其云：“地氣上為云，天氣下為雨”[10]。后世張景岳詳細敘述了此理論，說明非真陽有余，真陰不足為其病機[13]?！皻庥杏唷钡牟C可從三方理解，一是指虛火上炎，陽氣亢盛，釜中無水，腎陰不足，而致體內虛火上炎，臨床癥見潮熱盜汗、耳聾頭痛、耳鳴、腰膝酸軟等；二是指體內陽氣郁塞于上，氣機阻滯，則體內陰陽升降之氣出入相互失調，化為火熱，臨床癥見目赤腫痛、咽喉紅腫、小便短赤、大便干結等；三是指情志失常之氣，情志失常之氣傷及整個人體，主要的影響因素即人體內氣機的運動，即“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消”[10]則人體就出現了氣滯、氣逆等，氣的運行升降失常，邪氣出入阻滯，內郁而化熱。在疾病治療上朱丹溪提出水火升降理論，滋腎水以降心火，可達陰升陽降[14]。當代名醫路志正亦喜用降氣法平順上逆之氣以達降火之效，多用天麻、白蒺藜以平肝，認為肝胃氣逆常相伴而行，臨證常用竹茹、枇杷葉、茵陳降胃氣以助平肝[15]。

顏新教授認為臨床常見肝腎真陰虧損，虛陽浮越，而癥見火郁于上。顏新教授非常注重如何保護整個人體的陽氣，強調“有一分陽氣，便有一分生機”，主張慎用寒涼之物，避免苦寒之邪傷正，臨床多以降氣清火，引火歸元立法，常用藥物為降香、牛膝、肉桂。顏新教授認為降香辛溫而不傷津，可幫助其宣泄五臟郁氣，使其清曠之區舒展，牛膝功能補肝腎、強筋骨，引血下行歸元，有川牛膝、懷牛膝之分。川牛膝以功能引血下行見長，懷牛膝以補益見長，顏新教授常二者互相合用，取其氣血同源之意，引郁于上之陽氣補肝腎之虛損。顏新教授認為肉桂的功能主其一身之里，引火歸元，三者可以互相合用，降氣足以降其一身之火。

2.2 升清降濁 頭為清陽之腑，有雜必病，病理產物對腦的影響很大，如痰飲、血瘀等。痰濕陰邪所致的眩暈在高血壓臨床中頗為常見，在原發性高血壓眩暈病人中亦十分普遍，癥見眩暈如坐舟車，胸悶脘痞，惡心欲嘔，咳嗽或吐痰涎，四肢疼痛，舌苔厚膩，脈滑等。由于痰飲陰邪，阻遏清陽，發為痰濕所致眩暈，治須升清降濁。升清降濁一詞可追溯于《內經》，《內經》中提及氣機升降在人體中的重要性，如“升降出入，無器不有”[10]，并進行了清陽濁陰生理病理的詳細闡述，“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”[10]。清濁升降失司，清不升濁不降，則疾病叢生，如“清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生月真脹”[10]。而升清降濁作為治法最早見于李東垣的《脾胃論》[16]，以健脾升清，和胃降濁為要，以“補中益氣湯”為代表方，主要應用于中焦脾胃病。近代醫家將其更廣泛地應用于臨床，沈紹功教授善用升降理論辨證論治原發性高血壓，常以鉤藤、澤瀉、川芎、萊菔子四味組方提高降壓療效[17]。路志正教授將其廣泛應用于心腦血管疾病[15]，分化出補氣升陽、降逆平肝(胃) 、升降并用三大治法。顏新教授認為清濁不分而致眩暈其根本病機仍當責于脾胃，如《癥因脈治》所云：“飲食不節，水谷過多，胃強能納，脾弱不能運化，停滯中脘，有火則灼煉成痰，無火者凝結為飲。中州積聚，清明之氣窒塞不通，而為惡心眩暈矣”[18]。孟河一派強調脾胃中焦的調降，脾失健運，胃失和降，痰濁必生，濁陰上泛，或痰熱致眩或痰濁致眩，前者宜辛開苦降，方用溫膽湯加減，后者宜利水化濕，方用清震湯，甚則澤瀉湯主之。顏新教授臨床偏愛清震湯治療痰濁上泛，近代寧波名醫范文甫亦常用此方治療濕濁引起的頭暈、泄瀉等[19]，效如立竿。清震湯中既以蒼術燥濕健脾，又以荷葉可解郁化痰，升麻性質輕可引水谷精微上行，荷葉升發阻遏清陽，若水飲甚者，加以澤瀉，蒼術與荷葉配伍加以澤瀉，取澤瀉湯之意，引水谷精微下行。若病人氣虛明顯，癥見表現為頭暈頭痛，倦怠乏力、少氣懶言，休息時輕、活動加重，舌邊齒痕，脈細等，可投以李氏清暑益氣湯、補中益氣湯等方升清陽，補脾胃，達固本清源之效。

2.3 調氣活血 《素問》云：“血氣者，人之神，不可不謹養也”[10]。故人之氣血平衡通暢是生理功能運轉的重要基礎。清代王清任在氣血調暢方面更是卓有建樹，王清任認為“周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患不除”[20]，并立逐瘀湯類方，沿用至今。陳金水教授將原發性高血壓病機與氣虛、血瘀相關聯，認為氣虛與血瘀相互影響互為病理產物[21]。孟河一派顏德馨教授以“宗氣貫于心脈而行氣血，氣虛則血滯，氣盛則血行”為宗創立“衡法”，推崇行氣活血以治久病怪病[22]。顏新教授在原發性高血壓的辨證論治中亦遵循此法，臨床針對久病、慢性疾病，往往強調調氣活血。本病病人多為中老年人，其年邁而體衰，內傷久病，必有瘀阻，雖病人病因復雜，病情多虛實夾雜，但內傷久病必有瘀阻貫穿其始終。因此，在對本病的辨證論治中，病人癥見頭痛不移、舌體紫斑等，顏新教授常佐以活血化瘀藥輔以行氣藥物，方如血府逐瘀湯，方中柴胡、桔梗為升，牛膝、枳殼以降，調暢氣機，當歸、川芎、桃仁等活血通絡。或組方配伍如僵蠶、水蛭配石楠葉，僵蠶配通天草、川芎、藁本等。顏新教授認為水蛭能活血破瘀而不傷正，可有效疏通人體的血脈，推陳致新，通天草輕清可使血氣上揚，引藥上至巔頂，二者的合用可使氣血雙行，逐腦絡之瘀，仿葉桂“每取蟲蟻迅速、飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”[23]之法。顏新教授認為無論瘀血為礙或痰瘀交阻均可效仿此法，選方用藥后兼以水蛭、通天草以加強活血調氣，使藥達巔頂之妙。

2.4 善用風藥 若病人見頭暈頭痛陣作，面紅耳鳴，眼脹目赤，伴情志過級，舌紅脈弦等癥，顏新教授認為當以風邪辨證，治療強調風藥的使用。風邪致病理論在原發性高血壓的辨證論治中發展成熟，早在《內經》中便有論及，將清陽發病定位于肝風，如《素問》云：“東風生于春，病在肝，俞在頸項……故春氣者病在頭”，而治療上風藥的使用亦受各家肯定，張完素總結“風升生”的藥物，如葛根、防風、白芷、羌活、荊芥、薄荷等[24]，其弟子李東垣在《蘭室秘藏·頭痛論》中以“高巔之上，唯風可到”[25]豐富先師治風之理論。風藥有“升、散、透、竄、通、燥、動”的特性[26]，其多為味薄而質輕者，如顏德馨教授所言：“所謂風藥，乃指味辛性輕之品[27]”。顏新教授認為，風藥在原發性高血壓中的使用占重要地位，在本病的辨證論治中提倡配伍風藥，風藥在其中有多重作用。風藥因其辛散透的特性，可引郁熱隨其藥性上升而宣透散除，故在原發性高血壓中若風火之邪直中，配伍風藥，可達宣發郁熱之效，選藥多用薄荷、菊花、桑葉等上揚之品，清疏郁熱，更甚者則常選用木賊草、鉤藤、石楠葉、望江南、木賊草以清熱平肝。顏新教授常以中藥望江南配伍石楠葉祛風清火，可取其速效，望江南又因具有通便之效，若發現病人眩暈兼有頭痛大便不通，則建議病人選用望江南療效更佳。若痰濕為患，痰濁為陰邪，風藥多有升陽疏氣之效，加以風藥理氣升陽，兼其辛散之性，可助利濕，故《內經》云：“濕傷肉，風勝濕”[10]。而陰不制陽所致陽亢致眩者，滋陰潛陽方中必有滋膩藥物，滋陰必有礙胃之嫌，加以風藥，辛香走竄，可規避滋陰傷胃之功[28]。此外，風藥清揚，可達巔頂，清通腦竅，而不同的風藥可為不同部位的引經藥物[29]，太陽頭痛以川芎、羌活、獨活為主；少陽頭痛以柴胡為主；陽明頭痛以升麻、葛根、白芷為主；太陰頭痛以蒼術為主；少陰頭痛以細辛為主；厥陰頭痛以吳茱萸、川芎為主。因此，風藥在原發性高血壓中有祛風、透熱、利濕、引經及護胃的多重藥效。

3 驗案舉隅

病例[1]，女，56歲，2019年4月2日初診。主訴：病人頭目暈眩5年伴左側頭部及肢體劇烈震顫1年。初診：病人2014年4月因左側頭目劇烈暈眩于外院高血壓科就診，診斷為原發性高血壓，未進行規律性臨床服藥，2018年2月外感后出現左側頭部及肢體劇烈顫動，頭暈昏沉，或伴脹痛，偶有耳鳴，心悸，咳嗽時有咳痰，痰色偏黃，納寐平，舌淡紅苔白膩舌體偏胖，脈滑數。既往史：甲狀腺癌，有結節手術史。就診時血壓170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。臨床診斷：眩暈病，辨證：風痰上擾，清陽受阻，治法：祛風化痰，升清降濁。方取清震湯合半夏白術天麻湯加味，處方：半夏9 g，天麻9 g，白術15 g，蒼術9 g，升麻9 g，荷葉3 g，茯苓9 g，水蛭3 g，通天草9 g，黃連3 g，肉桂3 g，懷牛膝30 g，鉤藤9 g，夏枯草9 g，天竺黃9 g，桑寄生30 g，女貞子9 g，車前子15 g，秦艽9 g。14劑，日1劑，分兩次溫服。二診(2019年4月16日)：右側頭目眩暈緩解而未消，左側肢體顫動減而未已，舌淡紅苔薄膩，脈弦細小數。血壓145/90 mmHg。三診：4月2日原方去天竺黃、車前子，加茯苓9 g、葛根9 g。14劑，水煎日1劑，分兩次溫服。2周后再次復診，病人眩止神清，肢顫偶發，血壓130/80 mmHg。囑4月16日方續服1個月，隨訪未見復發。

按：病人頭暈目眩、肢顫皆為風象，結合舌脈，四診合參，是為風痰上擾。又病人患病日久，年近六旬，髓海失養，水不涵木?？紤]其虛實夾雜，而腎虛內有風痰又兼熱象，三者相互影響，風動則痰火越熾，腎陰更耗。因此，方中清震湯合半夏白術天麻湯為基礎方，半夏白術天麻湯息風化痰，合夏枯草、鉤藤等清肝以治其標，桑寄生、女貞子等健脾益腎以加水釜中，清震天麻湯合茯苓、澤瀉以降濁，合黃連、肉桂以交心腎，水蛭天麻湯破瘀而不傷正，推陳致新，通天草輕清上揚，引藥上至巔頂，二者合用氣血雙行，以通腦絡。故而標本兼治，眩止神明。二診癥減未安，觀其舌脈，去車前子改茯苓，恐利水傷陰，加葛根以升陽利水，全方更趨平和。

病例[2]，男，50歲，2019年9月20日初診。主訴：病人嚴重頭暈反復發作1年。初診：病人2018年8月因工作情緒激動出現嚴重頭暈于外院神經內科就診，診斷為原發性高血壓，規律服用沙坦類降壓藥物，近日反復出現血壓輕微波動，頭暈發作反復，伴心悸，便溏，納寐可，苔薄舌小紅，脈細數。血壓160/95 mmHg。診斷：眩暈病，辨證：水不涵木，清陽不升。治法：滋水涵木、升清降濁。方取清震湯合生脈飲加味。處方：蒼術9 g，炒白術9 g，升麻6 g，荷葉3 g，肉桂3 g，懷牛膝30 g，川芎9 g，桑寄生30 g，赤芍9 g，丹參15 g，黨參15 g，五味子6 g，麥冬9 g，防風9 g。14劑水煎日1劑，分兩次溫服。二診(2019年10月4日)：病人服藥后血壓較平穩，頭暈、心悸均有所明顯緩解，病人癥見心悸稍減未安，舌紅苔薄，脈細數。血壓140/90 mmHg。處方：9月20日方去蒼術、川芎、荷葉，加砂仁3 g、熟地9 g、當歸9 g。14劑水煎日1劑，分兩次溫服。2周后再次復診，病人諸癥悉減，血壓120/70 mmHg。隨訪未見復發。

按：頭眩病人生于天命之年，七情不暢，激惱易怒，發為眩暈，然其大便溏薄，腰酸耳鳴，舌小紅，脈數?！鹅`樞》云：“上氣不足，腦為之不滿……目為之?！?。本例病人雖看似標實，實則腎精不足，忌用清降伐肝之品以防伐下枯精。所謂滋苗潤根，因此，本例中顏新教授認為頭眩病人雖有熱象，卻為陰津不足，釜中者必無水也，故而以生脈飲添水釜中，兼以清震湯升陽以充腦竅，方中諸藥輕巧，藥輕而得證，使邪去正安。二診病人血壓已平，緩則治本，加以熟地、當歸加強滋陰之力，砂仁為其行氣以衛中焦。