吳偉教授運用膏方治療失眠經驗

楊 棟，羅川晉，吳 偉

失眠是指病人對睡眠時間和(或)睡眠質量不滿足，并影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]，主要表現為難以入睡、睡眠不深、早醒、醒后不易再睡。相關研究表明，45.4%的中國人在過去的1個月中出現過不同程度的失眠[2]。長期失眠不僅會導致機體抵抗力下降，還會誘發心血管疾病、癌癥及抑郁癥等疾病的發生[3]。因此，世界衛生組織(WHO)將每年3月21日確立為世界睡眠日，以引起人們對睡眠重要性的關注。目前西醫治療以藥物為主，主要為鎮靜類藥物，服用后可縮短入眠耗時，降低覺醒率，延長蘇醒時間，但其缺點也較明顯，如用藥后疲困乏力，影響生活質量、工作能力，停藥后容易復發，有成癮性及戒斷癥狀等。中醫藥在治療失眠時以“整體觀”為指導思想，具有因人制宜、對證治療、無明顯不良反應等優勢，其中膏方作為一種傳統劑型，因其攜帶方便、口感良好、簡便廉易，越來越受到廣大病人的青睞。吳偉教授系廣東省名中醫，廣東省高校教學名師，國醫大師鄧鐵濤教授主要學術繼承人之一。現對吳偉教授運用膏方治療失眠的經驗總結如下。

1 關于失眠的病因病機及證治

1.1 歷代醫家對失眠的認識 在中醫學中，失眠屬于“不寐”的范疇，不寐作為病名，首次見于《難經》：“老人臥而不寐”。《靈樞·口問》中首次提出：“陽不入陰”的理論，認為衛氣晝行于陽夜行于陰，陽入則目閉而眠，陽出則目張而醒，不寐即為陽不入陰之疾，該理論從“天人合一”的高度闡述其致病機制，現已作為不寐的基本病機廣泛運用于臨床。《素問·逆調論》中則提出另一種導致失眠的原因，即“胃不和則臥不安”，后世醫家引申為凡脾胃運化失職，內有痰濕食積阻滯而導致失眠者均屬于此。東漢張仲景在其著作《金匱要略》中指出“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，所謂“虛勞”者，多由外邪侵襲、勞逸過度、久病體虛等原因引起陰血虧耗，“虛煩”者，乃虛熱內生，擾及心神，根據陰血不足、虛熱擾神之病機，張仲景創立酸棗仁湯以清熱滋陰、除煩安神[4]。《張氏醫通》云：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”。即情志失常，五志過極，耗傷心神，則夜臥不安。《馮氏錦囊·卷十二》提出“是以壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕而短”，認為腎陰盛衰與不寐關系密切。現代醫家對不寐的病因病機也各有見解，史大卓認為不寐的病因病機主要為肝腎陰血不足、虛風內動、上擾心神，倡導柔肝息風安神治療不寐[5]。王松齡認為現代人偏食肥甘厚味，多為痰濕體質，痰濕郁久化熱，痰熱內擾心神而病不寐，治療應以清熱化痰、平肝安神為法[6]；王天龍等[7]認為肝郁化火為不寐的主要證型，多由情志失調所致，當從肝論治。

1.2 吳偉教授辨治失眠的學術經驗 吳偉教授結合多年臨床實踐，認為失眠與現代人的生活方式改變相關，如房勞太過，起居無常，則耗傷陰液，以致心神失養；或飲食不節，嗜食辛辣肥甘，痰濁內生，郁而化熱，上擾心神；或情志不遂，思慮太過，五志過極而化火，心神不安，實乃傳承張仲景“虛勞虛煩”之病因病機學說。不寐病因雖多，病機復雜多變，但其病理變化總屬陰陽失交，臨床所見單一證型較少，而往往為虛實夾雜，多以陰血虧虛為本，挾痰、濕、熱，治當從仲景之法，以滋陰養血為根本，酌加疏肝解郁、化痰利濕、清心除煩之品，以自擬吳氏酸棗安神膏加減化裁[主要組成：酸棗仁200 g，石斛、黃芩、五味子、知母、郁金、竹茹、白芍各120 g，生地黃、熟地黃、茯苓(打粉)、山藥(打粉)、玉竹、天冬、麥冬、雞血藤(打爛)、丹參(打爛)、合歡皮各100 g，化橘紅50 g，浮小麥150 g(打爛)，燈芯草15 g，龜甲膠15 g(烊化)，黑豆衣50 g，珍珠末30 g]。

2 吳偉教授運用膏方治療失眠之思路

2.1 湯劑開路，試探體質 服用膏方前需先服用“開路方”，其意乃“投石問路”，以試探病人體質，因膏方一旦熬制完成，通常需連續服用1～2個月，若病人服用膏方后出現不適，則難以加減調整，故可先服用量少力輕的湯劑1～2周，觀察其服藥后的反應，若病人服用后無明顯不適，且情況略有好轉，就說明病人機體狀況可以接受膏方，然后再續用膏方。失眠多為虛實夾雜之證，體內多有痰濕、火熱之邪，若盲目服用滋膩之膏方，易有閉門留寇之虞，導致病情纏綿，表現為“虛不受補”[8]，可通過開路方調理胃腸，祛除病邪，為膏方祛實補虛奠定基礎。吳偉教授通常結合辨證而選用“開路方”，陰血虧虛者，以酸棗仁湯為主方；兼有氣血虧虛者，合歸脾湯加減；兼有痰火者，合黃連溫膽湯加減；兼有肝郁者，合柴胡疏肝散加減；兼有肝郁化火者，合丹梔逍遙散加減。服用開路方1～2周后，若病人無明顯不適，即以吳氏酸棗安神膏加減化裁。

2.2 調和陰陽，標本同治 陰陽二氣，乃萬物之綱紀，若法于陰陽，則可形與神俱，若陰陽失調，則百病叢生，故調和陰陽乃治病之根本。失眠病人多為陰液耗傷，或火熱內生，而致陰虛陽亢，即朱丹溪所云“陽常有余，陰常不足”。因此，吳偉教授在治療失眠時，以調和陰陽為根基，重視滋陰降火，并認為肝不藏血，則魂不守舍，陰血虧虛，則心神失養，心腎不交，水火不濟，則心神不寧，故滋陰當重視滋補心、肝、腎之陰，方中重用酸棗仁，以其酸甘化陰，入心、肝經，可寧心安神、養血補肝，五味子甘溫而澀，入心、腎經，可補益心腎、寧心安神，現代藥理研究證明酸棗仁-五味子藥對醇水雙提物可通過調節氨基酸類神經遞質起到鎮靜、催眠的作用[9]。此外，方中加入白芍、黑棗、熟地、飴糖、黑豆衣等養血柔肝、滋陰補腎，以補虛固本，救偏卻病。

在失眠發病過程中，火邪為標，包括陰虛火旺、心火獨亢、肝郁化火、痰火等[10]，且膏方需久煎而成，具有火熱之性[11]，故吳偉教授在擬定膏方時，加入竹茹、黃芩、浮小麥、白茅根、燈芯草、丹參、郁金以清心火、泄肝火、祛痰火，并重用知母、生地、玉竹、天冬、麥冬、石斛、龜甲膠等出膏多的育陰清熱之品，既可滋陰固本，又可清火治標，還能去膏方之“火毒”，力求標本同治，使陰陽歸于平衡。倘若擬定膏方時不去“火毒”，減藥性之偏熱，病人服用膏方后易出現咽干、咽痛等不適。

2.3 調和脾胃，升降有序 脾胃互為表里，同居中州，乃吸收、轉輸水谷精微之臟腑，《黃帝內經》稱之為“倉廩之官”，脾胃運化水谷之機能旺盛，則氣血津液生化有源，臟腑經絡、四肢肌肉等組織得以滋養，人即安和。國醫大師鄧鐵濤教授認為脾胃乃人體氣機升降之樞紐，一旦發病，應重視恢復脾胃之運化功能，使氣機舒暢、升降有序，是治療疾病、促進機體康復的關鍵[12]。因此，吳偉教授在運用膏方時，重視調和脾胃，一則五臟皆得胃氣乃能通利，調理脾胃，可令氣血調和，經脈通暢，五臟各得所養，即張仲景所云“有一分胃氣，便有一分生機”；二則膏方中運用大隊補益之品，易滋膩礙胃，助生濕熱，老年病人、脾胃虛弱者尤甚。故吳偉教授在茯苓、芡實、淮山、蓮子等運化脾胃之品中選用1種或2種打粉溶入膏方中煎熬，諸藥相佐，使脾胃調和，氣機升降有序，而甘補不膩，取補中有通，動靜結合之義。

2.4 膏基運用，男女有別 吳偉教授倡導制定個性化膏方，即結合病人氣血陰陽虧虛、寒熱虛實等情況來處方用藥，關鍵應根據辨證正確使用膏基，血虛者，以阿膠為膏基，本品為血肉有情之品，可補血滋陰，女子以血為本，故女性病人尤為適宜；陰虛火旺者，可以龜甲膠、鱉甲膠為基，取其滋陰潛陽之功，其中龜甲膠亦可破瘀散結，兼有瘀血積聚者最宜，龜甲膠亦可強健筋骨，骨質疏松者可考慮優先選用；陽虛或陰陽兩虛者，龜甲膠與鹿角膠并用以陰陽雙補。總的要求是以平和為準，使陰平陽秘，精神乃治。

3 膏方服用注意事項

吳偉教授指出本膏方為養心安神之品，宜睡前15～30 min服用，此法始于宋代，如服用珍珠母丸時強調夜臥姜湯送服，緣中醫強調“生氣通天”，認為人體之陰陽與自然界之陰陽消長同步，夜間陽氣潛藏收斂，陰氣始生，此時服用鎮靜安眠之品，符合陽消陰長之規律。服用膏方時，可選用沖服法，即取適量膏滋，放于杯中，將白開水沖入攪勻，使之溶化后服，若方中用熟地、山萸肉等滋膩藥較多，且配藥中膠類劑量又較大，則膏藥黏稠較難烊化，應用開水燉烊后再服。根據病情需要，也可將溫熱的黃酒沖入服用，可增加藥物成分溶解，加強療效。亦可選擇含化法，將膏滋含在口中，讓藥慢慢在口中溶化，發揮藥效。由于膏方用藥時間較長，常溫放置易發生霉變，吳偉教授建議放在冰箱中儲存，并可以在膏方表面涂一層蜂蜜以防霉防腐，以延長使用時間[13]。

4 驗案舉隅

病人，女，33歲，個體商業戶，因“失眠6個月”于2016年10月8日初診。病人于6個月前因工作負擔重、心理壓力大出現失眠，疲勞或緊張時尤甚，不易入睡，平均入睡時間超過1 h，多夢易醒，醒后很難入睡，經常夢中驚醒，甚至徹夜未眠，輾轉多家醫院門診就診，自訴口服艾司唑侖、阿普唑侖、帕羅西汀、酒石酸唑吡坦、氟哌噻噸美利曲辛片等藥物助眠，效果不佳。為求進一步治療，遂至我院門診就診，刻下癥：精神疲倦，心情焦慮，夜晚入睡困難，多夢易醒，心煩驚悸，善太息，口干渴，時有頭暈，腰膝酸軟，納差無味，夜尿頻(每晚3次或4次)，舌質紅，苔薄少，脈弦細。月經尚調。體格檢查：未發現異常。心電圖、超聲心動圖、X線胸片、頭顱CT、血液分析、血液生化檢查、甲狀腺功能檢查正常。中醫診斷：不寐，陰虛火旺證；西醫診斷：神經性焦慮癥。治法以滋陰潛陽主，佐以養心安神。自擬“吳氏酸棗安神膏”，組方：酸棗仁200 g，知母120 g，甘草15 g，茯苓(打粉)100 g，川芎60 g，玉竹120 g，益智仁100 g，天冬100 g，麥冬100 g，石斛50 g，合歡皮100 g，浮小麥150 g(打爛)、淮山(打粉)100 g，珍珠粉30 g，大棗(去核成泥)60 g，生地150 g，竹茹60 g，石菖蒲60 g，郁金60 g，丹參(打爛)100 g，化橘紅50 g，五味子120 g，阿膠(烊化)20 g，白芍100 g，飴糖50 g。制作成膏方，放冰箱保存，每晚1次，每次1湯勺，含服或開水沖服，分30 d服用。僅服用艾司唑侖半片、帕羅西汀半片。

2016年11月9日二診：病人精神可，自訴入睡時間縮短，夢少，平均每晚醒2次左右，無心煩驚悸，無頭暈肢倦，腰膝酸軟改善，夜尿減少為每晚1次，無口干口苦，納轉佳，大便調。舌質淡，苔薄白，脈弦。續以前方膏方，每晚1次，每次1勺，含服或沖服，分30 d服用，并囑病人停用西藥。

2016年12月7日三診：病人神清，精神可，自訴已徹底停用西藥，睡眠正常，每晚睡眠時間超過6 h，納可，無夢多驚醒，無心煩驚悸，無頭暈，無腰膝酸軟，無夜尿，舌淡紅，苔薄白，脈弦。續守前方以鞏固病情。隨訪半年，堅持以中醫藥調理，守上述膏方。

按語：本病人初診時已排除器質性病變而導致失眠，考慮為長期熬夜致陰液耗傷，不能上奉于心，水火不濟，且過度憂思，傷及心脾，營血虧虛，而致心神不安，不能安眠，吳偉教授通過運用湯劑與膏方，標本兼治，使陰平陽秘，守方2劑后病人睡眠已明顯改善，且徹底停服安眠藥。

5 結 語

膏方一般用于秋冬季進補養生，嶺南膏方則四季皆可使用，不僅用于進補，更用于祛邪治病，吳偉教授基于張仲景之理論，從心、肝、腎論治，以滋陰降火為基本治法，膏方用藥兼顧脾胃，調節氣機升降，動靜結合，因時、因地、因人制宜，對治療失眠療效明確，對調節情志、改善生活質量亦頗有功效，而且減少了對西藥依賴及其副作用。膏方治療失眠，實乃中醫藥特色療法之一。