郭蓉娟教授治療重癥肌無力臨床經驗

冉 超，郭蓉娟，盧天戈，張勝利

重癥肌無力(MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與累及神經肌肉接頭，引起其傳遞障礙，出現肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。該病可累及全身骨骼肌，但多以腦神經支配的肌肉最先受累。癥狀較輕者大多表現為眼瞼下垂、復視等，癥狀嚴重者則大多表現為全身肌肉疲勞乏力、咀嚼無力、吞咽困難、呼吸困難，甚至危及生命[2]?，F代醫學目前尚無很好的治療本病的方法。郭蓉娟教授師從著名腦病專家王永炎院士，長期從事神經內科疾病的教學、臨床和科研工作，擅長以中西醫結合的方法治療腦血管病后遺癥、焦慮癥、抑郁癥、重癥肌無力等神經內科相關疾病。在應用大劑量黃芪并根據不同癥狀配合不同藥物治療重癥肌無力方面療效顯著。本研究收集、整理郭蓉娟教授臨床醫案，對其辨病、辨證規律加以探究，將其治療重癥肌無力的臨床經驗總結如下。

1 病因病機

重癥肌無力屬于中醫學“痿證”“瞼廢”等范疇，郭蓉娟教授認為重癥肌無力最根本的病機在于脾氣虧虛，病性屬本虛標實。脾主運化，升清，脾主肌肉，脾為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞。痿證的癥狀可分為上瞼下垂、復視、咽嗌不利、呼吸困難和四肢不用等，結合現代醫學和中醫“脾主身之肌肉”的認識，病位概括在肌肉[3]?！鹅`樞·本神》記載：“脾氣虛則四肢不用”[4]?！镀⑽刚摗酚涊d：“清氣有不升，九竅為之不利”[5]。脾氣虧虛，清陽不升，眼瞼肌肉升舉無力而下垂；脾氣虧虛，氣血生化乏源，不能滋養肝腎，可致復視。脾主運化，為氣血生化之源，各臟腑組織器官皆依賴脾所化生的水谷精微以濡養，方能各司其職。脾氣虧虛，則氣血生化乏源，不能濡養五臟六腑、四肢百骸，四肢失養則乏力失用；脾虛失運，不能濡養五臟六腑、四肢百骸，飲食水谷不歸正化則聚濕生痰，浸漬肌肉筋骨而見痿軟廢用等癥。脾虛清陽不升，清不升則濁不降，升降之機不運則門戶開闔失司，上為吞咽困難，下為便溏泄瀉。再者，脾虛日久，腎失其所養，可見脾腎兩虛之象，腎失其納氣之功，故可見呼吸肌無力等危象。脾為先天之本，腎為后天之本，脾虛日久及腎，?？梢娖⒛I虧虛；脾主運化水濕，脾虛失其運化之職，水濕無以化，“脾為生痰之本”，日久可見痰濕阻滯之象；脾虛氣血生化乏源，氣虛無法推動血液正常運行，久之可見血瘀之象。

2 治法治則

郭蓉娟教授認為，重癥肌無力的根本病機在于脾氣虧虛，中氣不足，日久可累及肝腎。肝藏血，主筋，脾腎兩虛，肝不得充養則肢體麻木不仁，關節屈伸不利，兩眼干澀，視物模糊。溯其根源，皆因脾氣虛所致，故以益氣補脾為治療關鍵，兼顧肝腎。在“治痿獨取陽明”的理論指導下，郭蓉娟教授提出了益氣補脾培元的基本治療原則，并根據病情的不同結合祛濕化痰、活血通絡、補益肝腎之法，兼顧脾、腎、肝三臟，氣血并調。肝氣虛則疏泄功能異常，推動無力導致氣血運行不暢、筋脈失于濡養也可出現機體的無力或疲勞。另外肝氣虧虛，疏泄不及，影響精血津液的運行輸布，可導致痰濁、瘀血的出現，痰濁瘀血停滯于肢體，則會導致四肢肌肉失于濡養，痿軟不能用[6]。無論早期脾虛氣陷的眼瞼下垂，還是疾病進展虛損累及肝腎，出現四肢痿廢不用，吞咽困難甚至呼吸困難等，病機均不離脾氣虛損，故以益氣補脾為根本治法。郭蓉娟教授認為中西藥聯合治療重癥肌無力有利于改善病情，提高療效，減少西藥副作用及西藥用量，減少復發率。在調護方面，郭蓉娟教授認為應格外注意休息，避免勞累，女性應該避免懷孕；同時應格外注意預防感冒，切忌亂用藥物。

3 潛方用藥

黃芪性甘微溫，性浮主升，功能補氣健脾，升陽舉陷，益衛固表，尤擅補益肺脾之氣，能補中氣且升舉下陷之氣，為補中益氣之要藥。《本草正義》云：“黃芪，補益中土，溫養脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”。郭誠杰教授認為，臨床重用黃芪之量，大于30 g，才可發揮升舉下陷、固氣攝脫之功[7]。李東垣創立的補中益氣湯流傳至今仍在臨床廣泛使用，方中重用黃芪為君，補中益氣、升陽舉陷[8]。結合眼瞼下垂、四肢不能抬舉等臨床表現，郭蓉娟教授認為重癥肌無力應歸屬于補中益氣湯證，在臨床中治療本病時，郭蓉娟教授常選用補中益氣湯合四君子湯加減作為基礎方，其中應用大劑量黃芪為君以達到益氣補脾、升舉陽氣的功效，生黃芪的常用劑量為60～120 g，同時配伍黨參(15～30 g)、白術(10～15 g)、炙甘草為臣，甘溫補中；當歸養血和營，協助黨參、黃芪氣血并補；陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯，并以少量柴胡、升麻輕清升散，充分發揮黃芪補氣升氣的功效，輔以蒲公英(15～30 g)或生石膏(15～30 g)、玄參(10 g)等清熱藥加以制衡，防止溫補太過，耗傷陰血。黃芪的具體用量應根據氣虛癥狀的嚴重程度和病程長短以及重癥肌無力的類型來決定。對于病程短、癥狀較輕、年齡較小者，如僅有輕度眼瞼下垂，或是伴有四肢輕度乏力，無吞咽困難癥狀者，生黃芪的用量一般可從60 g起用，在疾病初始階段補氣健脾，恢復脾之正常功能；并根據病人癥狀變化及時辨證組方，隨時調整用藥劑量。若病程較長，眼瞼下垂嚴重，或是四肢肌力嚴重下降，Ⅲ級以下者，或是病人本就年老體虛，脾腎兩虛者，黃芪可從90 g開始用起，峻力前行，以補虛固本，并酌情加至120 g，并配伍補腎藥物以先后天并補。根據臨床觀察，一般在使用中藥2～3個月時出現明顯療效。當病人病情出現好轉，癥狀得以減輕時，可逐漸減少黃芪用量；當病人肌無力癥狀顯著改善，病情穩定后，可維持黃芪45 g的劑量，辨證組方，采取間斷用藥的方式，每2～3個月服藥10～15劑，以緩力益氣，維續健脾之功，穩定病情，預防復發。但根據臨床觀察，黃芪少于45 g時其強肌健力的功效常不明顯。醫者臨床用藥如用兵，黃芪作為補氣大將，在臨床施治辨證無誤時應大膽運用，充分發揮其益氣之大功[9]。同時需要引起注意的是，鑒于在治療本病時，補氣藥物往往用量較大，而個人體質不同，郭蓉娟教授往往建議初用方藥2周至1個月時做血常規及生化檢查，并在之后每服藥3個月時復查血常規及血生化，以及時了解不良反應發生情況，并及時調整用藥。在隨癥加減方面，應根據不同病人的患病類型、不同的伴隨癥狀，四診合參，加以辨證，合理組方用藥。脾虛日久，運化失職，兼有痰濕者加法半夏、澤瀉、蒼術等燥濕化痰藥；先天不足，或是年老體虛者，往往脾腎兩虛，需先后天并補，加熟地黃、懷牛膝、桑寄生、山茱萸等補腎藥；病程日久，氣血失調，常兼有血瘀，加桃仁、紅花、水蛭等活血通絡藥；同時，若正虛之外兼有外邪，應同時輔以去邪之品，以免“閉門留寇”。同時，鑒于郭蓉娟教授治療本病多以補益藥物為主，而補益藥物多滋膩壅滯，有礙脾胃運化，應酌情加入香櫞、佛手、旋覆花等行氣藥，以防滋膩太過，助濕生熱，使補而不滯，氣機升降得調，脾胃運化功能得復，水谷精微能夠源源不斷滋養四肢百骸，從而使全身肌肉復得氣力，改善乏力、眼瞼下垂、吞咽困難、四肢萎廢等重癥肌無力的癥狀。

4 驗案舉隅

病人，女，80歲。2017年8月9日初診，主訴：吞咽困難4個月余，加重伴眼瞼下垂3個月，經外院查新斯的明試驗陽性，確診為重癥肌無力，口服溴吡斯的明60 mg(每4 h 1次)治療，癥狀改善不明顯。之后經激素治療后癥狀稍改善，但副作用較大。經他人介紹來郭蓉娟教授處就診，刻下癥：吞咽困難，雙側眼瞼下垂，偶有視物成雙，朝輕暮重，伴精神萎靡，肢體乏力，時有頭暈，走路困難，雙下肢抬舉乏力，無呼吸困難，無飲水嗆咳，納少，眠差，心情郁悶，二便調。舌暗紅，苔白，脈沉澀。既往冠心病病史15年，高血壓病史30年，糖尿病病史3年，高脂血癥病史15年。家族史無異常。查體：雙眼瞼下垂，雙側瞼裂均為6 mm，四肢肌張力正常，四肢肌力5-級，雙下肢腱反射減弱，病理征未引出。中醫診斷：痿證，脾腎兩虛、瘀血內阻證。處方：生黃芪90 g，桑寄生10 g，生地10 g，熟地10 g，黨參30 g，天麻10 g，鉤藤20 g，懷牛膝10 g，石菖蒲30 g，柴胡10 g，郁金10 g，旋復花10 g，杏仁10 g，丹皮10 g，桃仁10 g，紅花10 g，升麻10 g，當歸10 g，酸棗仁60 g，刺五加60 g，雞內金10 g。14劑，每日1劑，早晚分服。西藥同前。

二診：乏力好轉，吞咽困難較前略有好轉，仍有視物成雙，眼瞼下垂改善不明顯，食欲好轉，舌脈同前。將上方調整為黨參60 g、桑寄生15 g，其余藥物劑量均不變，繼服21劑。

三診：吞咽困難癥狀明顯減輕，眼瞼下垂好轉，雙側瞼裂約10 mm，睜眼時間久后仍有疲勞感，頭暈癥狀消失，時有燥熱感，口干喜冷飲，入睡困難，舌暗紅，苔黃燥，脈沉澀。處方：生黃芪90 g，黨參60 g，黃精30 g，靈芝10 g，紅景天10 g，沙參10 g，麥冬10 g，石斛10 g，生地15 g，熟地15 g，玄參15 g，桑寄生15 g，山茱萸15 g，天花粉15 g，蒲公英30 g，生石膏20 g，炙甘草6 g。28劑。服法同前。溴吡斯的明改為60 mg，每8 h 1次。

四診：吞咽困難消失，眼瞼下垂癥狀基本消失，雙側瞼裂約12 mm，偶有眼皮沉重感，入睡困難明顯好轉，偶有失眠，舌邊尖紅，苔薄白，脈沉細。處方：生黃芪90 g，黨參45 g，炒白術15 g，山藥15 g，石菖蒲15 g，柴胡10 g，郁金10 g，旋覆花10 g，杏仁10 g，香櫞10 g，佛手10 g，桑寄生10 g，靈芝15 g，三七15 g，炒酸棗仁45 g，刺五加30 g，懷牛膝30 g，赤芍10 g。繼服14劑。后電話隨訪1年余，訴癥狀基本消失，溴吡斯的明片改為60 mg，每12 h 1次，中藥以益氣補脾為法，維持黃芪用量為60 g、黨參15 g，余藥隨癥加減，每月服5劑，未再復發。

按：郭蓉娟教授根據病人吞咽困難、眼瞼下垂、四肢乏力等表現，抓住脾氣虧虛、脾腎相關的病機，辨證為脾腎兩虛，治以補中益氣，補腎活血安神，方選補中益氣湯，配合補腎活血安神藥物加減，重用生黃芪為君益氣補脾，升舉陽氣，以黨參為臣助君益氣，增強益氣健脾之功，配伍桑寄生、熟地、懷牛膝脾腎并補，升麻、柴胡助黃芪升舉陽氣。初診擬方考慮到病人年老體虛，既往眠差，患高血壓、糖尿病等疾病日久，且脈見沉澀，有瘀血之征，酌情加入桃仁、紅花活血化瘀，酸棗仁、刺五加寧心安神，天麻、鉤藤、柴胡、郁金對癥改善頭暈、心情郁悶等癥。隨著中藥干預，溴比斯的明由每次60 mg、每日6次減至每次60 mg、每日2次?？紤]其年老體虛，腎精不足，且病程日久化瘀，加桑寄生、山茱萸、懷牛膝等補腎藥物并佐以三七等活血補益藥物長期堅持治療。該病人堅持中西結合治療，同時注重飲食調護和調暢情志，取得良好效果。診治過程中，方藥兼顧脾、腎、肝，氣血并調，補瀉相兼，補氣而不滯氣，重視調補后天之本，以滋先天，達到固本培元之功。四診根據病人年齡、體質，以靈芝等補氣安神中藥改善睡眠狀況，調理體質，預防疾病加重和復發，體現了中醫治未病的思想。