ARDS柏林標準發表近7年研究現狀及展望

蔣國平 田昕 余建華

對于由肺源性（如肺炎、誤吸）或非肺源性（如膿毒癥、胰腺炎、創傷）等因素引起的，病理表現為急性彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）伴肺泡毛細血管通透性、肺重量增加和肺組織氣體交換能力喪失，臨床上表現為低氧血癥、呼吸窘迫、胸部X線片上雙側透亮度下降、肺順應性降低等一系列臨床綜合征，Petty等于1971年在胸科雜志上首次稱之為成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）。1992年歐美聯席會議（American-European Consensus Conference，AECC）首次提出了ARDS的現代概念和診斷標準，并被廣泛應用于臨床，極大地促進了ARDS診治及研究的發展。隨著臨床對ARDS的認識不斷深入，2012年柏林診斷標準將ARDS依據氧合障礙的嚴重程度進行分級，這一分級有助于疾病分層治療及管理，其客觀性、科學性、臨床可操作性、判斷預后的準確性等均優于AECC標準，經7年多的研究和數據積累，學者們發現柏林標準與ARDS病理診斷DAD的一致性仍不高，而且隨著ARDS的嚴重程度降低一致性也逐步降低。

ARDS每年在美國影響大約20萬例患者，導致近75 000例死亡，超過乳腺癌或HIV感染。在全球范圍內，ARDS每年涉及約300萬例患者，占重癥監護病房（ICU）入院患者的10%，ICU接受機械通氣患者的24%[1]。目前ARDS的病死率仍然很高，從35%到46%不等，發病時肺損傷程度越高，病死率越高。從2012年制定柏林診斷標準到現在又過去了將近7年，筆者就近年ARDS研究現狀及展望作一述評。

1 診斷方面的主要進展

2012年的柏林定義將ARDS的嚴重程度分為3類：輕度[200mmHg＜氧合分數（PaO2/FIO2）≤300mmHg，呼氣末正壓（PEEP）或持續氣道正壓（CPAP）≥5cmH2O]，中度（100mmHg＜PaO2/FIO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O）和重度（PaO2/FIO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O）。這一分層的合理性在4 188例ARDS患者的薈萃分析中得到驗證，該薈萃分析顯示輕、中、重度ARDS的住院病死率分別為27%、32%和45%，存活的輕、中、重度ARDS患者機械通氣天數分別為5、7和9d[2]。

盡管ARDS的柏林定義中雙側肺部斑片狀浸潤影的胸部X線片標準為診斷提供了更明確的定義，但對于胸部X線片標準的判讀可靠性仍然不是最理想的，不同醫生對于支持診斷的X線胸片陰影性質解讀不同；典型表現是彌漫性融合新陰影及心胸輪廓狹窄（提示非心源性水腫），但影像學檢查通常顯示為不對稱、下肺區、肺葉等不典型異質性陰影，故而未來對ARDS定義的修訂必須考慮更具科學性、客觀性、臨床可量化、具有易操作性的指標來判斷，否則，應考慮從ARDS定義中刪除該標準。另外，有學者發現以前被認為與更高ARDS嚴重程度和更差預后相關的生理指標[即呼吸系統靜態順應性≤40ml/cmH2O和校正通氣量10L/min]無助于嚴重ARDS的預測有效性[3]。

大多數有高危因素的患者（例如患有肺炎、膿毒癥或嚴重創傷）并不會發展成為ARDS，這表明包括遺傳易感性在內的其他因素在該疾病的發病機制中起關鍵作用。現已鑒定出與ARDS的發生或結局相關的40多個候選基因，包括血管緊張素轉換酶（ACE）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子（TNF）等。但獨立因子、合并癥和環境暴露的差異使遺傳性發現的解釋變得復雜，導致研究的復雜化。

ARDS的生物標志物研究是目前的熱點領域，如果能夠查找出增加ARDS診斷靈敏度和特異度或對其嚴重程度進行分類的生物標志物，那將是對ICU學科的重大貢獻。目前雖然有多種生物標志物被證實與ARDS發病相關，包括全身炎癥、上皮損傷、內皮損傷的標志物以及凝血紊亂標志物均與ARDS的不良結局相關，但依據特異性生物標志物診斷ARDS仍面臨挑戰，至今仍未能發現診斷ARDS的理想生物標志物[4]，也沒有任何可以提供足夠信息的生物標志物可以納入ARDS的定義中[3]。如果將尋找特異性的生物標志物與病理聯合診斷會有利于更全面地認識ARDS。

血管外肺水指數（EVLWI），已被反復證實與患有ARDS的患者預后相關。來自日本的全國尸檢資料表明，EVLWI值＞9.8ml/kg代表正常肺部彌漫性肺泡損傷的最佳判別閾值，EVLWI值為14.6ml/kg代表99%陽性預測值，表明正常EVLWI值可以排除ARDS的診斷[5]。此外，肺血管通透性指數（PVPI）已被證明能夠檢測ARDS中肺血管通透性增加并區分心源性和血管通透性肺水腫。與EVLWI一樣，PVPI可估計ARDS嚴重程度，并且是ARDS病死率的獨立預測因子。ARDS柏林定義工作組將EVLWI和PVPI等指標視為診斷標準。但當時專家組認為測量這些指標的技術相對昂貴，具有侵入性，并且具有方法上的局限性[6]。有研究發現，在沒有ARDS危險因素的患者中，EVLWI或PVPI等客觀測量可能有助于排除靜水壓性肺水腫[7]。但由于這類診斷技術要求較高，可能在低中收入國家中應用受限，將來應作更深入的研究并應考慮這些指標的適用性是否達到納入ARDS的修訂定義中[8]。

另外，如果ARDS的定義能夠更加客觀、科學、明確可量化，針對ARDS如此多樣化的患者群體、不同病因、不同反應性以及機體的整體狀況，更深入地研究并了解暴露在各種治療中的個體患者肺組織的解剖學與病理學（如容積和恢復能力）、生理學與病理生理學（如氣體交換）的動態反應特性，可能對改善治療效果和預后帶來積極的作用。否則，積極的干預措施會帶來適得其反的治療干預內生性危害[8]。

2 治療方面的主要進展

ARDS的治療方法相對較少，其首要任務是識別并治療基礎病因；治療的基石仍然是機械通氣，目標是通過肺保護性通氣盡量減少或預防呼吸機相關肺損傷（ventilation-induced lung injury，VILI），以及通過保守液體療法預防肺水腫形成并促進肺水腫吸收。肺保護性通氣的最佳方法尚不明確。VILI是一種醫源性繼發性肺損傷，可以促進全身炎癥反應，導致多器官衰竭和死亡。ARDS的治療通常從優化肺保護性通氣開始，并對氣體交換的生理目標進行干預。其他干預措施可能因不同患者、誘發因素和治療機構而有所不同。ARDS治療方法的最新進展包括使用體外二氧化碳去除器（ECCO2R）、俯臥位通氣、他汀類藥物、高頻振蕩通氣（HFOV）和肺復張策略。

2.1 藥物治療研究進展 為了評估阿司匹林預防ARDS的安全性和有效性，對ARDS高風險患者（即肺損傷預測評≥4）進行了多中心隨機對照試驗（RCT）。符合條件的患者隨機接受負荷劑量（325mg），此后在住院后24h內每日服用81mg阿司匹林或安慰劑，連用7d，出院或死亡終止。不同組間ARDS發病率無統計學差異，無呼吸機天數（VFD）、住院時間、28d生存率和1年生存率或不良事件均無統計學差異。這些結論不支持在有ARDS高風險患者中使用阿司匹林進行預防[9]。

糖皮質激素被廣泛用于ARDS患者的救治，因在ARDS的滲出期主要表現為明顯的肺泡、肺間質充血水腫,其中炎性反應最為強烈，理論上，糖皮質激素在ARDS的早期更有效。既往的研究認為應用較小劑量的激素可能使患者獲益，但具體的時機和用法意見不一。Kido等[10]回顧性研究納入190例患者，發現大劑量治療前3d予甲潑尼龍1 000mg，1次/d，隨后逐漸減量，激素沖擊組的60d病死率明顯高于小劑量組（0.5～1mg/kg）。

有實驗數據表明，β2激動劑可通過激活肺泡Ⅰ型和Ⅱ型細胞上的β2受體來增加鈉轉運，從而加速肺水腫的消退。雖然有RCT證明7d輸注沙丁胺醇可顯著降低血管外肺水，但28d病死率增加。其他兩項關于吸入沙丁胺醇的RCT同樣證明缺乏藥物有效的證據[11]。

角質形成細胞生長因子（KGF）在肺泡上皮修復中具有重要作用，可能有助于消除ARDS患者的肺水腫和肺損傷。雖然既往有研究支持KGF可能對ARDS患者有益的觀點[12]，但近來的證據表明使用KGF使機械通氣時間延長，28d病死率升高。

雖然他汀類藥物可以減緩實驗模型中炎癥和肺損傷的進展，并且在二期RCT中被證明是安全的，且可以減少非肺部器官功能障礙[13]，但在最近的兩項旨在研究他汀類藥物對ARDS患者治療效果的大型多中心RCT中，并未得出有統計學差異的結果。

關于治療ARDS患者鎮靜肌松的問題，一項單中心RCT顯示對于PaO2/FIO2比率＜150mmHg的ARDS患者，與單獨深度鎮靜相比，早期使用順式阿曲庫銨靜脈注射48h深度鎮靜對減少病死率有益。神經肌肉阻滯對ARDS患者有益的確切機制尚不清楚。可能是通過在中度或重度ARDS患者中早期預防自主呼吸、減少反向觸發、擺動呼吸和人機不同步有關。鑒于最佳劑量、時間和監測尚不確定，目前正在進行一項大型多中心RCT試驗[14]，以比較神經肌肉阻滯和深度鎮靜與較輕鎮靜和無常規神經肌肉阻滯在ARDS治療中的利弊。

2.2 機械通氣治療研究進展 盡管使用了肺保護性通氣，VILI仍可能進展。低潮氣量[4～8ml/kg，使用預測體重（PBW）進行計算]可能導致VILI減少，從而使得患者有更好的預后。然而這種策略可能導致較嚴重的高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。有研究通過體外CO2去除器（ECCO2R）進行體外氣體交換從血液中排出CO2，從而促進超保護通氣的應用（即任何形式的低容量或低壓通氣超出現行標準）。在一項針對PaO2/FIO2比值為150mmHg或更低的患者的小型RCT中，ECCO2R組與3ml/kg PBW的潮氣量組、6ml/kg預測體重的常規潮氣量組相比，第28天和第60天的VFD顯著增加[15]。ECCO2R的應用仍然是一種實驗性治療，更多數據將來自2個正在進行的試驗：SUPERNOVA試驗和REST試驗。由于ECCO2R相對具有侵入性，因此關鍵問題是如何識別最有可能從該療法中受益的患者。最近的生理學研究表明，精準醫學方法利用患者肺死腔的測量和呼吸系統的順應性（計算為Crs=VT/Pplat-PEEP，其中VT表示潮氣量，可以幫助預測最有可能從ECCO2R治療中獲益的ARDS患者，Pplat表示吸氣末0.5s吸氣暫停時測量的壓力）。

關于俯臥位通氣，一系列大型多中心RCT研究證明PaO2/FIO2比值為150mmHg或更低的ARDS患者進行至少16h/d俯臥位通氣可以顯著降低90d病死率。建議應深入研究制定俯臥位通氣的專業技術規范[16]，但這一使VILI發生最小化的新方法尚有許多問題有待進一步研究。

2.3 通氣策略研究進展 ARDS患者的機械通氣目標是使呼吸肌獲得休息，保持充足的氣體交換，同時減輕VILI的有害影響。對ARDS患者理想的機械通氣效果是復張塌陷的肺泡組織并在整個通氣周期中保持其開放。實現這些目標可以采用高頻震蕩通氣（HFOV）和肺復張策略。盡管個別患者數據薈萃分析表明HFOV可以改善常規機械通氣期間非常嚴重低氧血癥患者（即PaO2/FIO2＜64 mmHg）的生存率[17]。但是最近兩項大型多中心RCT提示，在中度和重度ARDS患者中，作為主要預后指標的30d病死率HFOV組與常規通氣組無統計學差異；而在ARDS早期治療的OSCILLATE試驗中，HFOV組的院內病死率較常規通氣組顯著升高，其原因可能是由于平均氣道壓力較高導致的血流動力學的負面影響。這些策略必須更廣泛地考慮心肺的相互作用（例如通氣對右心室功能的影響）。總之，這些試驗不支持常規使用HFOV治療ARDS患者。

臨床上通過肺復張策略打開肺部，然后進行遞減的PEEP試驗以確定維持肺部開放所需的最小PEEP，已被提議作為在ARDS患者中設置PEEP的最佳方式。在多中心RCT中，在ARDS發病后12～36h，經過標準化通氣設置（FIO20.5和PEEP 10cmH2O），將持續中度或重度ARDS的患者隨機分為肺開放方法（肺復張機制，隨后是PEEP減量）組或傳統的低潮氣量（標準PEEP策略）組，治療后肺開放方法組24、48和72h驅動壓力和氧合作用顯著改善，組間氣壓傷發生率無統計學差異。這些結果與最近10項試驗（1 658例患者）的薈萃分析結果基本一致，肺復張等通氣策略在不增加氣壓傷風險的情況下降低了ICU病死率，但對28d和住院病死率沒有影響。

對于可以考慮無創通氣治療的ARDS患者，應用面罩時較高PEEP可能與增加的空氣泄漏相關，導致PEEP的無效遞送和無創通氣失敗。近來有研究使用頭盔式面罩，可以減少空氣泄漏并且允許遞送患者耐受性大的更高PEEP。在單中心RCT中，頭盔無創通氣組患者的插管率明顯較低，90d病死率也明顯較好，組間不良事件無統計學差異。但這些積極的結果需要在大型多中心RCT中得到證實[18]。

關于PEEP的問題，最近的RCT強烈提示避免容積損傷和俯臥位通氣可能顯著提高患者生存率，調整PEEP的最佳方法尚不明確。和高潮氣量、高PEEP值相比較，PEEP值在7～15cmH2O范圍內的低潮氣量通氣具有明顯的優勢。

血流動力學管理是ARDS治療的重要環節，如在機械通氣過程中進行右心功能監測，有利于達成更完善的最佳通氣策略，即不僅是肺保護性通氣，而且是最佳的限制性液體復蘇和容量管理、適宜的肺動脈壓和右心保護性通氣策略。

2.4 其他問題

2.4.1 驅動壓導向的個體化安全潮氣量設置 最近的回顧分析表明，在確定ARDS患者預后時，驅動壓力可能比其他參數（例如潮氣量或平臺壓力）更重要，隨后的薈萃分析證實了較高驅動壓力與病死率增高之間的相關性，系預后獨立危險因素之一。有研究發現，伴隨著驅動壓降低的PEEP增加，才能起到肺保護作用。小潮氣量通氣可改善預后已經獲得學界認可，但對于部分重度ARDS或肺源性疾病導致的ARDS，由于肺順應性極差，即使是6ml/kg的潮氣量仍有可能導致肺泡過度膨脹，進而發生肺損傷。因肺源性ARDS或極重度的ARDS患者常常伴有肺順應性的極度下降，肺可復張性較差，這與肺可復張性策略完全一致。驅動壓導向的個體化安全潮氣量設置一般通過6ml/kg潮氣量初始設置，在無自主呼吸下監測驅動壓（驅動壓力定義為氣道平臺壓力減去PEEP），使驅動壓控制在15cmH2O以下，并通過CT、超聲、電阻抗層析成像（EIT）評估可復張性，應用氧合分數、二氧化碳分壓和肺順應性指標評估機械通氣參數設置對肺可復張性的實際效果。未來的研究需要解決基于驅動壓力的方案的安全性和可行性，以及證明這種策略相對于當前肺保護性通氣方案的功效的臨床試驗[19]。

2.4.2 高流量鼻導管問題 臨床醫生對于急性低氧性呼吸衰竭患者使用高流量鼻導管的興趣越來越大，但沒有RCT評估其在ARDS患者中的特異性使用效果，需要進一步的臨床試驗來闡明其在ARDS中的潛在作用。有關ARDS患者氧合的最佳目標仍不明確，一項單中心RCT顯示與常規治療 [PaO2高達150mmHg或脈搏血壓飽和度（SpO2）97%～100%]相比，接受保守氧療（PaO270～100mmHg或SpO294%～98%）的患者存在較低的病死率。

2.4.3 自主呼吸肺損傷的防治 已有研究證明重度ARDS患者過強的自主呼吸可導致或加重肺損傷[20]，其可能機制為：（1）過強的自主呼吸導致跨肺壓顯著增高，使非重力依賴區肺泡過度膨脹，產生氣壓傷和生物傷；（2）自主呼吸時膈肌產生的應力不能均勻傳遞到各肺區，主要作用于重力依賴區塌陷肺組織，使局部肺應力增加，加重肺損傷；（3）過強的自主呼吸使胸腔內負壓增加，肺毛細血管跨壁壓差明顯增加，肺水腫加重、氧合更加惡化；（4）過強的自主呼吸易致人機協調性變差而拮抗性增加，從而導致肺損傷。這也是重度ARDS早期應用肌松劑可改善預后的主要原因，故應抑制自主呼吸、控制驅動壓、增強人機協調性、改善循環狀態，從而減輕肺水腫、改善氧合和預后。

2.4.4 重度ARDS和體外膜肺氧合（ECMO） 盡管缺乏嚴格的有益證據，自2009年甲型H1N1流感大流行以來，ARDS患者靜脈-靜脈ECMO的使用率已大大增加。最近有關嚴重ARDS患者靜脈-靜脈ECMO的國際多中心RCT[ECMO治療嚴重急性呼吸窘迫綜合征（EOLIA）]試驗雖然由于60d病死率差異沒有達到20%而提早終止了，但獲得了臨床極重要的數據即病死率明顯降低（35%比46%）。另外因在試驗過程中ARDS快速進展加重的28%對照組患者轉為ECMO治療，在接受ECMO插管時這些患者病情極其嚴重，病死率為57%。該項研究認為除了挽救致死性的低氧血癥患者外，ECMO現在可以在嚴重ARDS患者中早期使用，以降低機械通氣的強度并最大限度地減少呼吸機引起的肺損傷。靜脈-靜脈ECMO是治療嚴重急性呼吸窘迫綜合征、嚴重低氧血癥或壓力過大的患者的合理選擇。該領域的未來研究應側重于識別更有可能從這一技術中受益的患者，并且正確地啟動，優化每日管理，進一步減少ECMO的并發癥，以及選擇ECMO下最佳呼吸機參數設置[21]。

目前各地利用ECMO大多為重度ARDS在機械通氣不能有效糾正嚴重低氧血癥的救助措施，主要針對病情可逆患者提供疾病恢復的有效治療時間窗。高效協調的ECMO團隊是治療成功的前提，應選擇恰當適應證的患者、ECMO的最佳應用時機、最佳日常管理、可有效預測預后的強力指標，而如何減少致命性并發癥是今后重點研究的課題[21-26]。隨著相關治療經驗的不斷積累其成功率必將越來越高。

3 最新的ARDS臨床指南

美國胸科學會、歐洲危重癥學會和危重癥醫學會最近批準了ARDS患者機械通氣的臨床實踐指南[27]。該指南提供了6種干預措施的臨床建議，強烈建議使用限容和限壓通氣；對ARDS所有患者實施低潮氣量（使用PBW進行計算，因為肥胖不會使得肺部體積變大，如果使用實際體重通常會導致潮氣量高于實際需求并因此導致病死率升高）。使用較低的吸氣壓力，目標是平臺壓力＜30cmH2O（平臺壓力是ARDS患者的一項可以挽救生命的潛在參數）。該參數測量的是吸氣末0.5s暫停后的氣道壓力，可以反映呼吸系統順應性與潮氣量大小的相互作用；對PaO2/FIO2＜100mmHg的重度ARDS患者：使用俯臥位至少12h/d（強烈推薦，中等質量證據），俯臥位的益處是能夠改變肺的通氣-血流匹配程度，通過改變胸壁（和腹部）力學特征來更均勻地分配潮氣量；不要常規使用高頻振蕩通氣（強烈推薦，高質量證據）；需要額外的證據來推薦或反對ECMO的臨床應用。有條件建議中度或重度ARDS患者使用肺復張策略和高PEEP策略。

受醫療條件限制，這些基于證據的推薦意見的普及并不十分理想[1]。例如，超過三分之一的ARDS患者沒有接受限壓和限容的肺保護性通氣，即使這種干預措施在大約20年前就提示可以使絕對病死率降低近9%。加強實施這些臨床建議的策略可以使患者預后明顯改善。

ARDS處置過程中的關鍵挑戰在于對因治療的同時立即進行救命的干預措施——機械通氣，后者也可能會加重肺部損傷并增加病死率。短時間改善呼吸指標（如氧合狀況或呼吸急促）的一些操作手法，可能會使生存情況進一步惡化。此外，鎮靜、鎮痛和綜合性的臨床管理策略對患者結局也很重要。

ARDS是眾多病因導致的急進性低氧血癥和雙肺彌漫性浸潤的異質性很強的臨床綜合征，而且個體之間ARDS病情嚴重程度、治療干預反應性及肺可復張性的差異巨大，各種新的理念被提出，逐步為ARDS肺保護性通氣帶來了越來越濃重的個體化治療色彩。因此針對ARDS患者的具體病情特點進行個體化有創機械通氣治療非常重要。相關臨床醫生了解應力和應變基本理論，依據ARDS的疾病特點，通過各種呼吸力學的監測，進行個體化機械通氣將具有積極的意義[28]。

4 未來研究需要關注的問題

ARDS不是一種疾病，是由臨床和生理標準組成的眾多病因導致的急進性低氧血癥和雙肺彌漫性浸潤的異質性很強的臨床綜合征，而且個體之間ARDS病情嚴重程度、治療干預反應性及肺可復張性的差異巨大，給臨床研究帶來極大困難。

ARDS綜合精細化診斷治療管理還存在著較多的問題，值得未來進行重點研究，其中包括結合病因探討能更具科學性、客觀性地反映疾病本質特點并能指導治療的理想生物標志物指標研究，以減少漏診與誤診，并改善治療效果；使用基于生理學參數（如驅動壓力或食管壓力）在病理、生理狀態下科學指導潮氣量和PEEP的設定，并期望通過簡單的工具來指導安全的肺復張策略的相關研究；對藥物預防和有效治療ARDS的研究經驗教訓也值得總結和深入探討，尋找目前藥物治療失敗的原因，更深入地了解ARDS發生的機制，研究治療的新途徑藥物。

與ECMO有關的ARDS相關研究數據目前有較多矛盾之處，近年來體外支持技術快速發展，臨床應用大量增加，相關組織逐漸成型與發展，雖然許多正在進行的RCT尚未得到明確結果，但隨著各地ECMO患者的不斷集中化治療和強有力的ECMO中心的形成，更為完善的研究計劃值得期待，相信在不久的將來可能帶來意想不到的結果。

在ARDS患者中運用自主呼吸模式究竟有益還是有害，目前仍然存在爭議；對于嚴重ARDS患者大多數臨床醫師必須決定是否使用神經肌肉阻滯藥物，但其真正的利弊尚有不同意見。此外，有學者建議應當優先進行ARDS的質量控制措施和質量改進計劃的相關事項研究。

5 結語

ARDS是一種由臨床和生理標準組成的存在明顯異質性的綜合征，近年的研究對其病因、遺傳特質、病理、生理、生物學特征、診斷標準的優劣及治療方法的利弊認識不斷加深，目前已經證明有效的唯一療法是基于潛在生理學原理的肺保護性通氣策略。更深入的了解其病理、生理發展過程中亞型的生物學和遺傳基礎，預計可以幫助找到更有針對性的治療方法。在設計臨床試驗時，有關這些原則的重要評價對于所有ARDS患者都非常重要，并且可能有助于應用精準醫學方法來確定哪些患者最有可能從特定療法中受益。被診斷患有ARDS的患者具有不同的潛在危險因素、不同的復雜病前狀態和并發癥，并且可能具有不同的潛在病理生理疾病過程，考慮采取針對不同異質性、不同生物亞型影響的治療決策極其重要，并需要提供一種方法來確保潛在的有效治療不會被忽視或放棄。

ARDS柏林定義解決了美國-歐洲共識會議定義的局限性，但某些標準的可靠性差可能導致臨床醫生認識不足。沒有針對潛在病理學的藥物治療被證明是有效的，并且管理仍然支持肺保護性機械通氣。ARDS患者機械通氣指南可以幫助臨床醫生提供可以改善預后的循證干預措施。