1712例浙江省醫療損害鑒定案例分析

徐頌道 江鑫柱 應方晨 夏志俊

浙江省醫學鑒定信息平臺由浙江省醫學學術交流管理中心開發，供全省醫學會醫學鑒定機構進行醫學鑒定的信息登記、案件受理、抽取專家、鑒定意見審核等處置工作，同時具備數據統計、案件監測等功能，自2017年1月1日開始運行。本文通過對浙江省醫學鑒定信息平臺開始運行后1 712例醫療損害鑒定案例進行梳理和分析，歸納全省醫療糾紛的特點，分析易發環節和高危因素，提出防范建議。

1 資料和方法

1.1 一般資料 浙江省醫學鑒定信息平臺上12家醫學鑒定機構鑒定日期為2017年1月1日至2019年9月30日的醫療損害鑒定案例，共1 712例。

1.2 方法 應用浙江省醫學鑒定信息平臺系統，導出鑒定日期為2017年1月1日至2019年9月30日醫療損害鑒定案例的基本信息和鑒定意見，包括患者年齡、醫療機構級別、醫療機構類別、涉及專科、醫療過錯、損害責任、過錯類型等，對數據進行系統整理分析。

2 結果

2.1 基本情況 1 712例醫療損害鑒定案例中，2017年596例（34.8%），2018年618例（36.1%），2019年1-9月498例（29.1%）。案例數量每年呈現中間高、兩頭低的現象，第三季度案例最多，第一季度案例最少，見表1。

表1 案例季度分布情況

2.2 醫療糾紛涉及專科和患者年齡段分布情況 醫療損害鑒定涉及專科中骨科最多，共400例（占23.4%），其次為婦產科258例（占15.1%）、普通外科252例（占14.7%），其他依次是心血管內科、呼吸內科、泌尿外科、急診、兒科、眼科、神經外科、神經內科等，中醫醫療糾紛明顯低于西醫，僅為9例，占0.5%。

醫療損害鑒定中，分布最高的患者年齡段為50～59歲 382例（占22.3%），其次60～69歲353例（占20.6%），40～49歲286例（占 16.7%），10～19歲最少，僅29例（占1.7%）。0～9 歲多涉及兒科，10～19 歲、40～49 歲、50～59歲、60～69 歲多涉及骨科，20～29 歲、30～39 歲多涉及婦產科，70～79歲多涉及普通外科，≥80歲多涉及耳鼻咽喉科。見表2。

表2 醫療糾紛涉及專科及患者年齡段分布情況（例）

2.3 醫療糾紛醫療機構分布情況 1 712例醫療損害鑒定中涉及地方公立醫療機構1 529例，軍隊醫療機構42例，民營醫療機構141例。醫療糾紛最多的是地方公立機構中的三級/縣（市、區）級醫療機構，有498例（占29.1%），其次是三級/市級醫療機構399例（占23.3%），見表3。

表3 醫療損害鑒定醫療機構級別分布情況

2.4 醫療損害鑒定結論分布情況 1 712例醫療損害鑒定中醫療機構有責任的749例（占43.8%），其余無責任。有責任的749例案件，責任程度主要為輕微責任258例（占34.4%），鑒定等級中一級和三級最多，分別是262例（占35.0%）、261例（占34.8%），見表4。

表4 醫療損害鑒定結論分布情況（例）

2.5 醫療損害鑒定過錯類型分布情況 749例醫療機構責任案件過錯類型手術操作最多，有208例（占27.8%），其次誤診漏診139例（占18.6%），醫院管理（含告知過錯）、延誤治療、藥物使用、非手術操作、病情觀察等分布情況見表5。

表5 醫療損害鑒定過錯類型分布情況

3 討論

3.1 50～59歲年齡段患者是醫療糾紛的高發人群[1]，第三季度是醫療糾紛的高發季節 50～59歲年齡段是心腦血管疾病、腫瘤等疾病的高發期，也是高血壓、糖尿病等各類慢性疾病出現并發癥的多發期，導致該年齡段就診人數增加，且該年齡段患者機體逐漸衰退、免疫力逐漸衰減，治療風險加大。而一些慢性病、腫瘤治療效果不佳，治愈率低，一旦出現并發癥就容易發生致死致殘的嚴重不良后果。上述多種因素導致該年齡段患者成為醫療糾紛的高發人群。

第三季度為7、8、9三個月，是浙江省最炎熱的季節。該季節是各類外傷性疾病的高發時期，如外傷性骨折、顱腦外傷、胸腹聯合傷等，也是中毒、中暑、蛇傷等季節性急癥的集中期，上述疾病多為突發，具有較高的致死、致殘率，易引發醫療糾紛。

3.2 縣（市、區）三級醫療機構是醫療糾紛的高發單位，骨科、婦產科、普通外科是醫療糾紛的高發專科[2]縣（市、區）三級醫療機構是縣（市、區）醫院中規模較大、技術能力較強的醫療機構，多為三級乙等醫院。該類醫療機構是當地患者的首選醫院，門診、住院、手術量均較大，但其技術能力與省、市級三級醫療機構相比還有一定差距，當患者在診療過程中出現不良后果后，患方往往對醫療機構的診療行為產生懷疑，從而發生醫療糾紛，這也是該類型醫療機構醫療糾紛高發的主要原因之一。

浙江省糾紛高發專科為骨科、婦產科、普外科，這與國內其他學者研究報道的結論基本一致[1，3-4]。Maier對德國醫療事故索賠情況調查顯示，骨外科（24%）是被索賠最頻繁的科室，Knaak調查美國30.2%的醫療糾紛來源于骨科，位于各科之首，國內研究也表明骨科醫療糾紛發生率最高[5]。浙江省經濟發達，交通、工傷等引起的骨外傷較多，高能量損傷后的高致畸率、高手術并發癥率推動了糾紛數的顯著上升，骨科也成為浙江省醫療糾紛最多的科室。因二孩政策放開等因素，高齡產婦比例上升明顯，分娩過程中易發生大出血、羊水栓塞等并發癥；同時隨著“試管嬰兒”等珍貴兒的增加，家庭對于優生優育的要求顯著升高，因而，婦產科特別是產科的醫療風險一直居高不下[6]。普外科學科規模大、病種復雜、并發癥多，加上越來越多高難度、高精度和高復雜性的手術及侵襲性的檢查手段應用于臨床也增加了普外科的風險，此外手術操作不當等技術性失誤等原因也較多，后果嚴重，也容易發生醫療糾紛。婦產科、普外科成為浙江省醫療糾紛數量除骨科外最多的兩個專科。

3.3 醫療機構需承擔責任的案件占比較高，責任程度較低 醫療損害鑒定陽性率43.8%，即醫療損害鑒定中醫療機構需要承擔責任的案例達到糾紛案件的43.8%。因醫療知識普及、醫學信息化發展、醫療侵權法律健全等因素，醫療糾紛當事人的維權意識進一步加強，醫療損害鑒定的公正性、公開性得到充分發揮，使鑒定陽性率較高。

醫療損害鑒定有責任的案件中，承擔主要及以上責任的僅為28.2%，這主要與醫療行業的特殊性有關[7]，根據最高人民法院《關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十六條規定，醫療機構及其醫務人員的過錯認定可以考慮患者病情的緊急程度、患者的個體差異、當地的醫療水平、醫療機構與醫務人員資質等因素。而醫療糾紛案件中，這些因素往往存在，甚至多個因素存在[8-9]，從而導致醫療損害鑒定中醫療機構承擔的責任程度普遍不高。

目前醫療損害鑒定相關法律法規及管理辦法尚未完善[10]，鑒定的依據除法律法規外還包括了診療規范和常規，加之醫療行業本身的復雜性、不確定性和專業性，使鑒定結論帶有一定的主觀性[11-12]。鑒定既要嚴格保護患者作為弱勢群體的權利，又要尊重醫療過程中不可避免的醫療風險、醫療意外和免責事由。上述因素使鑒定在“醫方有無責任”上更多地考慮患方權利，在“醫方有多少責任”上更多地考慮醫方權利，這也是醫療機構需承擔責任的案件占比較高，責任程度較低的因素之一。

3.4 醫療機構發生的醫療過錯以手術操作不當、誤診漏診和醫院管理（含告知過錯）為主 手術是高風險的醫療行為[13]，這是醫療行業和患者普遍認可的事實，手術操作是一項高技術要求的專業化技能，只有具備一定能力和水平的醫生才能開展特定的手術操作[14]。分析發生醫療過錯的案例，手術操作不當主要包括損傷臨近臟器、血管，術中探查不仔細，術中出現突發情況沒有能力處置，未進行必要的術中輔助檢查，手術步驟紊亂，術畢未清點手術器械等情況。

誤診漏診在臨床上主要與疾病表現不典型、臨床體征不明顯等因素有關，而醫療損害鑒定中出現的誤診漏診主要原因為醫生因臨床經驗有限而對疾病的認識不足，未進行必要的輔助檢查，或者對某些異常檢查指標和體征未作鑒別分析。

醫院管理并非診療行為本身，但其對醫療安全的影響不容小覷[15]。醫療損害鑒定中出現的與醫療管理相關的醫療過錯主要出現在告知簽字、轉院轉床、后勤管理等環節，主要表現為對患者知情選擇權、隱私權的侵犯，有時也會對患者的診療行為產生直接影響，如延誤治療、導致醫療意外事件發生等。