超聲實時遠程會診系統在基層醫院分級診療中的作用

許幼峰 胡貝 薛念余 張盛敏 盧劍

超聲檢查由于其快捷、準確、價廉、無創、無放射性等優點，已經成為臨床各學科首選的影像學檢查方法[1-2]。但是目前超聲醫學科發展極不平衡，基層超聲醫師的技術、診斷水平還相對落后，尤其優秀超聲醫師更是緊缺，這嚴重影響了超聲檢查質量[3-5]，而使患者紛紛涌向大醫院，這與國家倡導的小病進社區、大病進醫院的工作思路相悖。由于超聲醫師在全國范圍內緊缺，使得通過人員下鄉援助的形式變得不太現實；采用事后質控的手段提高超聲質量，又顯得滯后，對超聲檢查質量提高有限。而信息化、網絡技術的發展為聯結大醫院與基層醫院提供了可能，本院超聲科近年來通過超聲實時遠程會診系統對基層醫院進行指導，取得了一定的效果，現對超聲實時遠程會診系統在分級診療中的作用作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年4月至2018年9月在寧波市基層醫院就診經本院超聲科專家實時遠程會診的患者412例，其中男 141例，女 271例，年齡 0.5～95.0（47.52±19.03）歲；涵蓋了腹部、心臟、婦產科、淺表肌骨、血管等超聲亞專業；會診患者均因經基層醫院超聲科檢查發現不能解決的問題，經患者同意后申請本院專家實時遠程會診，由本院醫師指導圖像掃查，出具會診意見。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 儀器 采用寧波東軟熙康健康科技有限公司提供的超聲實時遠程會診系統，具備實時不延遲傳播高清圖像功能和雙方語音通話交流功能；會診各基層醫院采用日常操作的超聲診斷儀。

1.3 操作流程 選取寧波市鄞州區21家基層醫院作為本院超聲遠程會診單位，構建鄞州區超聲區域診斷中心，另選取寧波市偏遠區域4家基層醫院作為遠程會診試點單位，對在這25家基層醫院就診的患者在遠程超聲協助下進行分級診療。會診流程圖見圖1。

圖1 會診流程圖

2 結果

2.1 會診基層醫院及各自會診例數 塘溪鎮衛生院86例，瞻岐鎮衛生院17例，福明街道社區衛生服務中心18例，咸祥中心衛生院21例，東吳鎮衛生院21例，姜山鎮茅山衛生院31例，鐘公廟街道社區衛生服務中心30例，東柳街道社區衛生服務中心17例，百丈街道社區衛生服務中心11例，明樓街道社區衛生服務中心7例，白鶴街道社區衛生服務中心17例，橫溪中心衛生院24例，云龍鎮衛生院3例，中河街道社區衛生服務中心17例，下應街道社區衛生服務中心10例，五鄉鎮衛生院12例，首南街道社區衛生服務中心3例，邱隘中心衛生院1例，慈溪市龍山醫院16例，寧海縣西店衛生院1例，慈溪市中醫醫院47例，寧海縣婦幼保健院1例，海曙區第二醫院1例；會診超聲亞專業：腹部98例、心臟2例、婦產科74例、淺表肌骨231例、血管7例。

2.2 會診處理結果 會診超聲診斷明確不需要進一步處理（如正常病變、良性病變等）或僅需要當地醫院治療的患者（炎性疾病等）182例（44.2%）；超聲診斷明確需要上級醫院專家處理的患者（膽囊結石、疝、宮外孕等）69例（16.7%）；基層醫院因未開展項目診斷不明確（如未開展超聲造影、超聲穿刺活檢、食管超聲等），需要上級醫院超聲科進一步檢查的患者105例（25.5%）；超聲不能明確診斷需要其它影像及實驗室檢查明確的患者56例（13.6%）。

3 討論

近年來，超聲醫學迅速發展，超聲檢查人次位居各醫院影像學檢查的首位，超聲檢查已覆蓋了全身各大系統，但是因其發展不平衡，造成大醫院超聲檢查人滿為患、預約時間長，而基層醫院超聲科檢查人數少的現狀。隨著國家對基層醫院支持力度加大，目前基層醫院的設備等硬件設施大為改善，許多基層醫院的超聲儀器已經達到市級三甲醫院的配備，但是醫務人員的技術、診斷水平還相對落后，尤其優秀超聲醫師更是緊缺，很多基層醫院由于超聲醫師的缺乏，而臨時抽調部分臨床醫師進行短期培訓學習后，進行超聲檢查，由于沒有經過系統的學習及經驗缺乏，出現較多的漏診、誤診，嚴重影響了超聲檢查質量，而這也加重了大醫院負擔，造成檢查預約、就診等待時間長等問題。同時有些患者即使在基層醫院做了檢查，也不相信檢查結果，而到了大醫院就診，臨床醫師也不相信檢查結果，還需要重復檢查。這給基層醫院醫療資源帶來浪費，同時患者往返于距離較遠的大醫院，不僅帶來經濟負擔，更是浪費大量的時間。

以往提高基層超聲科檢查質量的方法有：（1）大醫院派人下去坐診、講課，由于基層醫院較多，且大醫院的超聲科人員也及其緊張，不可能派出更多的人去坐診，此種方法有限；（2）派人外出進修，大部分基層醫院外出學習機會較少，進修時間短，提高水平有限；（3）全市超聲質控體系，此方法是事后統一檢查，具有滯后性，且是抽查，不能解決醫師檢查時面臨的問題。目前遠程會診為解決基層的問題提供了較好的方法，在心電圖、放射等領域應用成熟，取得較好的效果[6-8]，這些圖像主要是靜態傳輸，網絡傳輸要求較低。以往的超聲會診采用靜態傳輸圖片，但其會診價值有限。隨著計算機技術及通信技術的發展，動態實時傳輸圖像成為可能，這為超聲遠程實時會診提供條件，遠程專家可以和操作人員進行交流，獲取自己想要的理想圖片，使得會診準確性大大提高。

本院前期投資建設超聲實時遠程會診系統覆蓋25家寧波市基層醫院，進行實時遠程會診服務，進行分級診療，在2年內會診患者412例，年齡0.5～95.0歲，會診涵蓋了腹部、心臟、婦產科、淺表肌骨、血管等超聲亞專業，從此可以看出基層醫院會診需求涵蓋各個年齡段、各個超聲亞專業。會診超聲亞專業以腹部、婦產科、淺表肌骨為主，這與基層醫院主要開展這些檢查項目有關，而這些檢查項目可以配合基層醫院臨床醫師完成相應分級診療工作。

從會診結果來看，遠程會診后超聲診斷明確率60.9%（251/412），可見超過一半的患者超聲檢查可以明確診斷，其中有7例是人體器官的正常結構，這說明基層醫院檢查經驗的匱乏；另有25.9%（105/412）患者由于基層醫院未開展超聲造影、超聲穿刺活檢、食管超聲等項目而不能明確診斷，說明目前基層醫院需要開展這些新項目，可以使得四分之一的患者得到就近診治，避免患者往返上級醫院。其中44.2%患者為超聲診斷明確，且不需要進一步診治（多為正常表現、良性病變）或當地醫院治療（炎癥等）就可。另一部分患者雖需要上級醫院進一步診治，但是由于本院超聲專家會診過（出具會診診斷意見書），不需要再次超聲檢查，為患者節省了預約檢查時間及費用。

尚有不足之處：實施時間較短，還不能被部分患者和醫師所接受，本項目目前僅限于寧波市鄞州區，還需要進一步全市推廣，另外大部分會診患者缺少病理診斷結果。

總之，超聲實時遠程會診系統可以有效提高基層醫院超聲診斷水準，協助實現分級診療，可以使部分患者就近就醫，減少患者往返于大醫院的時間及交通費用，為患者減輕經濟負擔；隨著本項目在全市范圍內推廣，相信將來能使更多患者受益。