強迫癥的診斷和治療

馮斌

強迫癥是一種難治性精神疾病，其特征是強迫思維和（或）強迫行為，這些思維和行為會耗費患者時間和精力，使其感到痛苦，造成社會功能的嚴(yán)重?fù)p害。強迫癥的終生患病率為1%～3%，世界衛(wèi)生組織將強迫癥確定為全球非致命疾病的主要病因[1]。本文就國內(nèi)外關(guān)于強迫癥的特點、診斷要點、治療新理念以及結(jié)合筆者治療強迫癥的經(jīng)驗和體會作一講座，以期為強迫癥的診治提供新的思路。

1 強迫癥概述

在患有強迫癥的成年人中，性別比約為1:1。強迫癥的發(fā)病年齡呈雙峰型，可能在兒童期（平均發(fā)病年齡約10歲），也可能在青少年期（平均發(fā)病年齡約21歲）。男孩發(fā)病早于女孩，30歲后發(fā)病較為少見。在兒童期發(fā)病的強迫癥患者中，男孩更易受強迫癥的影響（男女比為2:1～3:1）；在青春期或之后發(fā)病的患者中，性別比會發(fā)生變化（男女比為 1:1.4）[2]。

目前關(guān)于強迫癥的病因尚不清楚。據(jù)估計，兒童期發(fā)病的強迫癥中，有45%～65%是遺傳性的；在青春期或成年期發(fā)病的強迫癥中，有27%～47%是遺傳性的[3]。盡管已有全基因組關(guān)聯(lián)研究表明了候選基因，但研究結(jié)果并不一致。某些大腦結(jié)構(gòu)及功能與強迫癥有關(guān)。研究表明眼窩前額皮質(zhì)和尾狀核高度活躍；其他關(guān)鍵的暗示區(qū)域，包括前扣帶皮層、丘腦、杏仁核和頂葉皮層。涉及強迫癥患者的神經(jīng)心理學(xué)研究結(jié)果表明，與額葉功能及其相關(guān)額葉下皮層結(jié)構(gòu)有關(guān)的認(rèn)知能力存在缺陷，如執(zhí)行功能、運動功能中的沖動和認(rèn)知缺乏[4]。

如果成人強迫癥患者不予有效治療，其自行緩解率很低，僅20%[5]。通過適當(dāng)?shù)闹委?，患者的癥狀反應(yīng)率和緩解率能得到明顯提高。然而在臨床上，僅1/3的強迫癥患者接受適當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)合治療，不到10%的患者接受基于證據(jù)的心理治療[6]。

2 強迫癥診斷

強迫癥的特點是有強迫思維和/或強迫行為。強迫思維是指侵入性的、不必要的想法，患者往往試圖忽略或壓抑這類想法、沖動或意向，從而感覺到痛苦或焦慮。強迫行為是指重復(fù)的行為（如重復(fù)洗衣服）或心理行為（如反復(fù)數(shù)數(shù)），患者往往是為了中和或減少不適感，或預(yù)防可怕的事情發(fā)生。強迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是強迫性思維每天發(fā)生超過1h。多數(shù)強迫癥患者有多重強迫癥狀。此外，強迫癥有多種亞型，一般因患者年齡或發(fā)育階段而異。

強迫癥常被誤診為焦慮癥或抑郁癥。抑郁癥患者經(jīng)常反復(fù)思考，與強迫意念很像；焦慮癥的特征是擔(dān)心，與強迫思維很像。因此，符合強迫癥標(biāo)準(zhǔn)的患者，還應(yīng)排除焦慮癥或抑郁癥。在強迫癥患者中，14%～31%存在不同程度洞察力差的情況，與較差的治療結(jié)果有關(guān)[7]；30%伴有抽動綜合征，與藥物不良反應(yīng)有關(guān)[8]。

3 心理治療

對于強迫癥的治療，可采取多種心理療法。目前來自隨機試驗的證據(jù)，均有力支持暴露-反應(yīng)預(yù)防療法和強迫癥的認(rèn)知療法。

3.1 暴露-反應(yīng)預(yù)防療法 該療法是使患者反復(fù)或長時間暴露于恐懼的刺激或情境中，并給予嚴(yán)格戒除強迫行為的指導(dǎo)。以一種分層的方式呈現(xiàn)恐懼引發(fā)的刺激或情境，從適度的痛苦開始，逐漸發(fā)展到更痛苦的線索。然后，治療師指示患者放棄強迫行為，使患者認(rèn)為這樣做會阻止恐懼的結(jié)果或減輕痛苦，如觸摸馬桶把手后洗手。目的是讓患者感覺到恐懼反應(yīng)減少，認(rèn)識到這些情況不是高風(fēng)險的，并認(rèn)識到如果不努力避免焦慮，焦慮會自然消退。

在實施暴露-反應(yīng)預(yù)防療法時，要求患者直接關(guān)注那些會加劇焦慮和強迫念頭的情景，同時提醒患者不要回避和分心。為了最大限度提高暴露的效果，患者必須堅持治療，直到他們知道焦慮會自然減輕。同時要求患者每天完成暴露，并記錄其焦慮和不適評分、暴露的頻率和持續(xù)時間。一項評估暴露-反應(yīng)預(yù)防療法依從性的隨機試驗結(jié)果表明，與部分或無反應(yīng)預(yù)防比較，完全的反應(yīng)預(yù)防效果更好[9]。一項分析20余項隨機對照試驗結(jié)果表明，60%～85%的患者經(jīng)暴露-反應(yīng)預(yù)防療法5年治療后停藥，癥狀得到改善且穩(wěn)定[10]。

暴露-反應(yīng)預(yù)防療法還可通過其他方式進(jìn)行干預(yù)，如電話、計算機或互聯(lián)網(wǎng)等，與治療師的支持效果相似[11]。一項隨機試驗的數(shù)據(jù)表明，使用標(biāo)準(zhǔn)化的行為療法讓強迫癥患者自我暴露，其有效性類似于治療監(jiān)督暴露[12]。對于強迫癥患者的治療，建議給予暴露-反應(yīng)預(yù)防療法1～2 次/周，治療時間 20～30h。在短期治療后，暴露-反應(yīng)預(yù)防療法可作為每月的“助推器”，療程設(shè)為3～6個月，以保持不斷獲益。

3.2 認(rèn)知療法 強迫癥的認(rèn)知療法側(cè)重于教會患者識別和糾正其對恐懼的不正常信念。認(rèn)知療法通過識別這些無意識的、不切實際的想法和改變其理解，從而幫助患者減少焦慮和強迫癥狀。在接受認(rèn)知療法時，患者每天要寫日記，記錄與強迫癥相關(guān)的思維和解釋。治療師運用蘇格拉底問答法，幫助患者挑戰(zhàn)不現(xiàn)實的信念，使其意識到認(rèn)知扭曲。治療師實施行為實驗（如要求患者在不洗手的情況下觸摸臟東西，并記錄此后強迫癥發(fā)生率），以證明患者在思考因果方面的錯誤。行為實驗中使用認(rèn)知療法不同于練習(xí)中使用暴露-反應(yīng)預(yù)防療法，患者在參與令人恐懼的行為的同時，并未將注意力集中在減少焦慮（如接觸和預(yù)防反應(yīng)）上，而是對不洗手最終會生病的觀念提出了挑戰(zhàn)，并改變信念。

在隨機對照試驗中，60%～80%的患者經(jīng)認(rèn)知療法治療后明顯改善，療效與暴露-反應(yīng)預(yù)防療法相近；但有20%～30%的患者過早退出認(rèn)知療法[13]。暴露-反應(yīng)預(yù)防療法有大量的經(jīng)驗數(shù)據(jù)支持，是強迫癥的一線心理療法；但對于那些不愿意參與暴露-反應(yīng)預(yù)防療法的患者，認(rèn)知療法可能是一個可行的選擇[14]。

3.3 穴位刺激調(diào)控法 為了提高強迫癥患者對行為療法（包括暴露-反應(yīng)預(yù)防療法）的依從性、增強療效、加快治療進(jìn)程，可同時采取穴位刺激調(diào)控法。穴位刺激調(diào)控法是一種穴位刺激+行為療法（包括暴露-反應(yīng)預(yù)防療法）的方法。目前，針灸被越來越多用于神經(jīng)和精神疾病的治療，如疼痛、失眠、焦慮和抑郁[15]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，針灸方法學(xué)不斷發(fā)展，目前已開發(fā)了經(jīng)皮電穴位刺激（穴位刺激）并代替針刺。與非穴位處電刺激比較，在穴位處進(jìn)行電刺激，對腦活動的調(diào)節(jié)更為有效，因為穴位處的神經(jīng)和神經(jīng)活性成分更為密集[16]。同時穴位刺激是一種非侵入性的電刺激，一般不會引起疼痛和針刺恐怖，且其抗傷害性的效力相當(dāng)于針灸[17]。有報道稱，穴位刺激對自閉癥、戒煙和藥物依賴均有益處[18]。本團隊采用穴位刺激調(diào)控法或加用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療恐懼癥和強迫癥，并在有效性方面取得了一些證據(jù)[19]。最近在一項治療強迫癥的雙盲雙模擬多中心的對照研究中，發(fā)現(xiàn)穴位刺激調(diào)控法加氯米帕明治療12周末患者臨床有效率和臨床緩解率分別為88.3%和30.0%，而穴位刺激調(diào)控法加模擬氯米帕明治療的臨床有效率和臨床緩解率為81.7%和22.5%，均優(yōu)于模擬穴位刺激調(diào)控法加氯米帕明的67.5%和9.2%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.01）[20]。

4 藥物治療

強迫癥的藥物治療，一般采用三環(huán)抗抑郁藥氯米帕明或SSRI。美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于強迫癥治療的藥物有帕羅西汀、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林，目前西酞普蘭、艾司西酞普蘭用于標(biāo)簽外的強迫癥（有強迫癥狀但未診斷為強迫癥）也顯示出療效。一項包括17個隨機、雙盲、安慰劑對照試驗的薈萃分析（多為短期試驗）結(jié)果表明，SSRI類藥物療效優(yōu)于安慰劑，而患者對SSRI類藥物的不良反應(yīng)約為安慰劑的2倍[21]。關(guān)于氯米帕明的7個對照試驗的Meta分析結(jié)果也表明，其療效明顯優(yōu)于安慰劑[22]。盡管數(shù)據(jù)有限，但不同SSRI類藥物之間或SSRI類藥物與氯米帕明的比較，并未顯示出明顯的療效差異。選擇性血清素再吸收抑制劑的不良反應(yīng)相對較小，被推薦作為治療強迫癥（超過氯米帕明）的一線藥物。與抑郁癥、廣泛性焦慮癥等疾病相比，SSRI類藥物用于強迫癥治療時往往需要更長時間才能實現(xiàn)有效，一般4～12周，且通常需要更高的劑量。經(jīng)治療，患者強迫癥狀可得到明顯改善；但有40%～65%的患者對SSRI類藥物或氯米帕明有不良反應(yīng)。此外，單獨使用藥物治療實現(xiàn)強迫癥完全緩解的可能性很低，某研究顯示單藥治療的完全緩解率為11%[23]。

對于藥物治療有效的患者，一般需要持續(xù)1～2年，然后逐漸減少用藥。雖然有限的數(shù)據(jù)支持2年的推薦用藥周期，但如果2年后停止用藥，仍有25%～40%的患者會復(fù)發(fā)。若使用藥物治療時間較短，停藥后復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%。

5 聯(lián)合治療

一項關(guān)于9個短期試驗（8～12周）的薈萃分析結(jié)果顯示，暴露-反應(yīng)預(yù)防療法聯(lián)合藥物治療對強迫癥的益處更大，優(yōu)于單獨藥物治療；在分層分析中，這種差異在兒童試驗中明顯，在成人試驗中不明顯。在短期（4～12周）、雙盲安慰劑對照試驗中，當(dāng)部分SSRI類藥物對患者有效時，支持增加其他藥物（如第二代抗精神病藥物、興奮劑或谷氨酸調(diào)制劑等）[24]；但這些藥物目前未獲得美國食品和藥物管理局的批準(zhǔn)，仍需要更多的數(shù)據(jù)支持。

6 初始治療的選擇

美國精神病學(xué)協(xié)會的指南建議，對于有治療需求、積極配合、無嚴(yán)重抑郁癥狀或不愿服藥的患者，暴露-反應(yīng)預(yù)防療法可作為單一療法[25]。若患者覺得暴露-反應(yīng)預(yù)防療法太可怕，在征得其同意的前提下，應(yīng)該首先給予SSRI類藥物，然后在藥物減輕強迫癥狀后啟動暴露-反應(yīng)預(yù)防療法。對于不愿意接受暴露-反應(yīng)預(yù)防療法并自訴既往對SSRI類藥物有效或傾向于藥物治療而非心理治療的患者，推薦使用SSRI單藥治療。對于有共病的患者（如重度抑郁癥等）或單藥治療療效不滿意的患者，推薦SSRI類藥物聯(lián)合暴露-反應(yīng)預(yù)防療法治療。對于傾向于短期服藥的患者，也推薦聯(lián)合治療，因為暴露-反應(yīng)預(yù)防療法可能有助于防止或延遲SSRI類藥物停藥時的復(fù)發(fā)。

7 嚴(yán)重強迫癥的治療

一般需要大腦深部刺激或消融神經(jīng)外科手術(shù)（如囊切開術(shù)和扣帶回切開術(shù)）的強迫癥患者，病情屬于相當(dāng)嚴(yán)重的。這些強迫癥患者對數(shù)個療程暴露-反應(yīng)預(yù)防療法沒有反應(yīng)，需要采取2種及以上SSRI類藥物聯(lián)合氯丙咪嗪的足量足療程治療，以及3次及以上強化治療試驗。但是在臨床上，只有極少數(shù)強迫癥患者能接受這種治療。雖然全球有幾個中心提供消融神經(jīng)手術(shù)作為嚴(yán)重強迫癥的最后選擇，但目前僅大腦深部刺激（特別是腹側(cè)膠囊或腹側(cè)紋狀體）被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于強迫癥治療。在一項采用大腦深部刺激治療嚴(yán)重強迫癥的雙盲試驗中，將刺激與假刺激進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)刺激的應(yīng)答率為50%～60%，而假刺激的應(yīng)答率約為10%[26]。

8 小結(jié)

強迫癥是一種比較難治的疾病，其終生患病率為1%～3%，發(fā)病年齡呈雙峰型，即兒童期和青少年期。其中兒童期發(fā)病的遺傳因素占45%～65%，青少年期發(fā)病的遺傳因素占27%～47%。在治療方面，除藥物治療外，臨床醫(yī)生還應(yīng)重視心理學(xué)療法，尤其是暴露-反應(yīng)預(yù)防療法和認(rèn)知療法，其中暴露-反應(yīng)預(yù)防療法聯(lián)合藥物治療對強迫癥的益處更大。對于極少數(shù)嚴(yán)重強迫癥患者，可采取大腦深部刺激治療。筆者所在團隊采用穴位刺激調(diào)控法（穴位電刺激+暴露-反應(yīng)預(yù)防療法）治療強迫癥2個月左右，可明顯緩解患者癥狀，且治療后強迫癥復(fù)發(fā)率明顯降低；此外，對于強迫癥狀較為嚴(yán)重的患者，還可聯(lián)用藥物治療。