互聯網背景下的保險欺詐與反欺詐探討

侯旭華 謝冬青

【摘 要】 互聯網保險線上交易便捷性、虛擬性等特征為保險欺詐提供了可乘之機，從而導致客戶套保、騙賠和洗錢行為產生。為了提高反欺詐能力，保險公司首先應完善核保流程和保險條款，強化客戶身份識別，加強客戶信用評估和信息共享，以防范客戶套保風險;其次，應完善理賠流程，建立理賠信息社會共享機制，規范與調查公司的合作，自建理賠服務中心，以防范客戶騙賠風險;另外，應保證客戶身份信息完整，明確合作方相關責任，優化產品設計，加強對網絡支付的監測，規范退保流程，以防范客戶洗錢風險。

【關鍵詞】 互聯網; 保險欺詐; 反欺詐

【中圖分類號】 F235.2 ?【文獻標識碼】 A ?【文章編號】 1004-5937（2020）01-0143-04

一、引言

保險欺詐是保險行業面臨的一個現實難題，保險公司經營的是風險，由于風險的普遍存在，決定了其經營范圍涉及社會生產和社會生活的方方面面，因此，其業務對象具有廣泛的社會性。但由于信息不對稱，保險公司在保單生成過程中處于信息劣勢，給社會道德缺失帶來了機會，保險欺詐問題日益突出。特別是自互聯網誕生以來，不斷推動著社會、經濟、文化等各個方面的變革和發展，互聯網與保險行業的融合及滲透拓展了傳統保險邊界，在保險科技和經營管理模式上實現了跨越式的創新與發展，但是互聯網保險平臺性、便捷性、虛擬性、“碎片化”“輕資產”等固有特征使其面臨比傳統保險更大的欺詐風險。據每日經濟新聞報道，在傳統保險公司中，惡意退保、套保、騙賠的比例占5%，而在互聯網保險公司和互聯網平臺上其比例高達30%～40%。保險欺詐不僅僅給互聯網保險帶來經濟上的損失，而且如果保險欺詐行為不能得到有效抑制，就會降低善意保險客戶的投保意向，弱化保險產品功能的發揮，給保險公司乃至整個社會帶來不良影響[1]。因此，如何在互聯網背景下，解決保險科技發展和保險欺詐的矛盾，對于互聯網保險健康穩定發展有著較強的現實意義。本文充分考慮互聯網保險經營特征，描述互聯網背景下保險欺詐的具體行為表現，同時剖析其風險產生的原因，并提出行之有效的反欺詐策略。

二、互聯網背景下的保險欺詐行為分析

（一）線上交易具有便捷性，套保風險加大

1.核保程序簡單，容易導致客戶虛假投保

對于互聯網保險業務，核保過程都是在線上進行，無法實現“雙錄”（錄音、錄像），投保單采取電子保單形式由線上自動生成，核保人員和客戶之間沒有面對面的交流，無法核實客戶真實信息，因而面臨保單欺詐風險[2]。比如，客戶填寫的身份證信息有可能并不是客戶本人，而是另外一個人。在保險責任范圍內，當另外一個人出險向保險公司索賠時，提出投保時信息填寫錯誤，保險公司無法認定保單無效，因為身份證號是另外一個人的。相反，如果在保險責任范圍內，客戶本人出險，可以提出本人身份證號填寫錯誤，保險公司也沒理由拒賠。另外，由于缺乏嚴格的核保流程，客戶有可能制造虛假信息進行投保，或者用遠低于自身風險的保險產品價格購買保險。比如，退貨運費險、意外險是目前互聯網銷售的主要品種，保險期限不超過1年，保費較低，投保程序簡單，客戶身份識別所需信息較少，也缺乏相應的技術手段了解客戶在其他平臺的投保情況，導致客戶可以通過網絡購買不同公司的保險產品，造成保險金重復支付。

2.投保速度快，導致逆向選擇

對于傳統保險業務，需要客戶親自到保險公司辦理保險業務。而對于互聯網保險業務，客戶只需通過網絡或手機操作很快就進行投保，但正因為投保的便捷性，也導致投保人逆向選擇的發生。比如，意外險雖然保費低，但這對于套保者而言，套保成本是最低的。以慧擇互聯網保險公司為例，2015年9月有超過30單以上的身故和殘疾理賠申請都是虛假的，通過調查發現這些客戶患了重大疾病后才投保。2017年4月23日，安心財險收到一個報案，一位投保人身意外險的被保險人因腦出血死亡，報損60余萬元。但是后來調查發現，被保險人的死亡時間距投保時間不足24小時，距生效時間不足8小時。

3.客戶真實信用難以識別，應收保費增加

與傳統保險不同，互聯網保險是借助于平臺進行交易，平臺是一種非真實的交易場所，保險公司和客戶之間缺乏面對面的交流，從而也無法通過直接接觸和觀察去了解客戶的風險情況。再加上當前我國信用體系不健全，公開披露客戶信用等級的公眾資源尚未建立，客戶的真實信用狀況難以獲取，保險公司與客戶是否存在保險利益關系也無法考證，從而導致信用差的客戶利用線上平臺鉆空子，惡意拖欠保費，導致保險公司應收保費居高不下，信用風險或違約風險加大。應收保費長期掛賬，不僅影響了資金運用，減少了投資收益，減少了現金流入，而且雖然保費尚未收回，但按照保險合同約定保險責任已經生效，當客戶投保的保險標的發生保險責任范圍的保險事故或損失時，保險公司同樣要履行賠付義務，導致現金減少，同時還會發生壞賬，影響公司的現金流量及財務穩定性。

（二）線上交易具有虛擬性，騙賠風險加大

1.無紙化理賠，客戶騙賠隱蔽性加大

對于傳統保險業務，投保人索賠時需要提交紙質理賠資料，被保險人只能獲得一次賠付。而對于互聯網保險，采取線上理賠方式，無需紙質資料，只需要通過客戶端等上傳相關理賠資料。如果客戶向多家保險公司投保，或者短期內為同一被保險人分散頻繁投保同一險種產品，就可以重復獲得賠付金額。另外，如果保險公司無法通過自身渠道獲得客戶的真實信息，那么有些客戶可能會上傳虛假理賠資料，通過某些軟件對某些資料、數據進行修改，由于保險公司不能親自到現場進行核實，對虛假的理賠資料也很難發現，導致騙賠現象發生。

2.采用“輕資產”模式，客戶騙賠空間加大

對于專業互聯網保險公司，由于采取“輕資產”運營模式，固定資產占比較少，只在總部設置機構，其他各省市不設置任何分支機構，對于異地發生的一些重大理賠案件，只能委托異地保險公司或調查公司代理理賠。一般而言，調查公司所獲取的報酬按照賠付金額的一定比例提取，這容易導致其產生消極調查心理。因為如果調查公司強調理賠材料的真實性，那么極有可能無法獲得調查報酬，所以，在實際調查過程中，調查公司往往忽略理賠的客觀性。甚至有些調查公司為了獲取額外收益，與客戶合謀虛列或虛增賠付金額，或者與修理商、鑒定機構惡意串通，通過偽造、變造理賠證明材料，以此騙取保險金。這種情況對于車險更加突出。目前互聯網財險業務中，車險保費占較大比重。據中保協統計，2017年和2018年車險保費占互聯網財險保費的比重分別為62.25%、55.89%。由于車險出險地點分散，賠付率高，騙賠風險更加明顯。據相關數據顯示，車險欺詐在我國保險騙賠欺詐中占比高達80%，每年涉案金額高達200億元。

（三）線上交易具有高科技性，洗錢風險加大

1.客戶身份識別流程簡單，洗錢動機難以掌握

對于傳統保險，客戶購買保險產品時，保險公司需要核對和登記客戶的證件信息，并留存身份證明文件的影印件或者復印件?；ヂ摼W保險采取線上交易，客戶不需要到保險公司面對面辦理保險業務，為了增強客戶體驗，保險公司盡量簡化流程，只需要客戶填寫姓名、身份證號碼、聯系地址和聯系方式等基本信息，對于反洗錢法規中要求登記的性別、國籍、職業、住所、身份證有效期限等信息沒有要求填寫，因而，無法掌握客戶的教育背景、家庭狀況、收入情況和職業信息等。除個人信用保證保險等特殊保險之外，客戶出于個人隱私保密，不主動或拒絕提供個人信息。特別是對于個人職業信息，保險公司為了促成業務的有效開展，加快出單速度，個人職業等信息為非必填項目，從而獲取率和準確率極低，而且目前沒有任何公開網站可以協助對個人職業信息進行核實和維護，因此，個人職業信息的登記留存是當今一大難題。由于客戶信息難以識別，對該客戶真實的交易動機與目的，以及在客戶辦理業務過程中的異常行為也無法真正了解，導致客戶通過購買保險產品的形式隱瞞、掩飾違法所得及其產生收益的來源和性質，使其在形式上合理化。另外，有些保費累計躉交金額巨大，保費來源可疑，客戶所交保費與其身份和職業經濟收入不能完全匹配。

2.產品“碎片化”，容易導致客戶化整為零處理違法所得

互聯網保險平臺銷售產品多以“小額、高頻”的碎片化產品為主，簽訂數量高，單均保費低，客戶的具體交易數據較零散，分布在不同的時段和空間，反洗錢監管部門對客戶的身份和交易信息無法集中了解，客戶交易如果發生異常無法有效掌握。甚至有些公司為了達到洗錢的目的，利用互聯網保險零星、小額業務特點故意將保險產品拆解成短期碎片化產品，直接對接P2P產品和萬能險產品達到洗錢目的[3]。而且在投保方面，互聯網保險免去了傳統保險中介環節，客戶可自主在網上選購保險產品，這導致洗錢者根據確定的金額、期限故意選擇合適的洗錢險種，省去了線下進行產品選擇和資金匹配的麻煩，也減少與保險公司或保險代理人的接觸。

3.網絡支付多樣化，為客戶處理和轉移違法資金提供了隱蔽性

與傳統保險相比，互聯網保險保費支付可以采取快捷支付、網銀支付、第三方平臺支付等多種方式，第三方平臺支付方式如支付寶、銀聯、微信等，這為不法分子隱匿資金提供了可乘之機[4]。特別是目前互聯網保險業務主要依賴第三方平臺銷售，資金中轉環節增加了第三方平臺和銀行結算環節，交易和客戶身份信息較分散，增加了資金監測以及甄別可疑交易的難度[5]。雖然中國人民銀行要求第三方支付機構采取實名制，但有些機構沒有對客戶身份進行認證，有些甚至采取不記名充值卡方式，將資金注入虛擬賬戶，通過連接多家銀行賬戶進行轉賬，達到資金轉移的目的[6]。而且這種支付方式，資金交易隱蔽性強，保險公司無法監測涉及第三方支付的交易對手和網銀交易IP地址，切斷了資金交易流水的監測鏈條，增加了監測難度，為可疑交易識別、分析帶來困難。

4.退保成交速度快，高現金價值套取風險加大

目前，互聯網保險業務中，人身險業務占較大比重。據中保協統計，2017年和2018年人身險保費占互聯網保險總保費的比重分別為73.71%、63.18%。人身險保單具有現金價值，保險期限長，資金存在保值增值性，如果客戶中途退保，保險公司需要按保單現金價值返還給客戶。另外，有些保險產品同時具有保障性、投資性、流動性，因此，人身保險的洗錢風險在保險全行業中最高，僅次于銀行、支付行業。特別是互聯網保險采取線上交易，退保手續較為簡單，無需核對投保人簽字筆跡和身份證原件，僅憑身份證復印掃描件處理業務，這些特點為洗錢提供了方便[7]。比如長險短做，通過高額投保，投保后不久通過改變身份證號碼、變更年齡或提高高齡被保險人數量、偽造或私刻客戶單位的公章、辦理保單個人權益變更等手段辦理退保，來套取高現金價值。還有些洗錢者利用年金保險現金價值高、可以追加保費、退保手續費低等特點，采用“躉交即領”方式進行洗錢，即在短期內躉交大額保費，從而實現大量現金的置放，使保單現金價值迅速增加，然后利用年金的領取方式靈活這一特點，又一次性領取全部退保金。此外，過去互聯網人身險以高收益、低保障的中短期的萬能壽險、投資連結保險為主，這些產品躉交保費一般不設上限，追加保費不受繳費時間和資金數量限制;可通過保單質押貸款、退保給付等變現，保單現金價值高、流動性強，因而導致保險金額和躉交數額都可能達到很高水平，是洗錢風險的高發產品。為此，近年來，保險監管部門對互聯網短期理財型保險產品銷售進行限制，這些產品的洗錢風險得到了一定的緩解。

三、互聯網背景下的保險反欺詐策略

（一）建立嚴格的保險業務程序，防范套保風險

1.完善核保流程，強化客戶身份識別

在對互聯網保險業務進行核保時，應盡量嚴格規范和細化流程，基于大數據樣本，利用AI的OCR文本處理識別技術進行人臉識別。對客戶身份進行識別時，核保系統應與公安部門身份證聯網核查系統進行無縫對接，當發現客戶姓名與身份信息不匹配時，給予信息不匹配提示，并詢問該客戶是否繼續投保，如果投保，默認身份證信息中的名字為受益人，并且在后續的理賠中不能進行身份更改。對于保險金額較高的保險產品，應采取人工核保方式，要求投保人提供詳細資料，或自購第三方商業數據庫、身份證鑒別儀進行身份識別。對可能實施套保行為的客戶進行嚴格的投保意向偵查，以辨別其真實目的，在投保層面降低套保發生的概率。

2.完善保險條款，防止逆向選擇

對于互聯網保險產品，可以采取保單延時生效方式，即與客戶做出特別約定，在客戶投保時不確認保單生效，約定投保后第三天、第五天或第七天后保單才生效，這樣可以有效避免逆選擇的發生[8]。另外，在設計保險條款時，對互聯網保險產品，提高免賠金額，或者擴大除外責任范圍。對一些保險金額較大的保險產品，在投保須知中可以增加對套保客戶進行責任追究或者對人工服務費用進行損失賠償的條款，提高客戶的套保成本。對于車險，實行投保人繳費實名制。對于重大疾病險，需要客戶上傳體檢資料，在生效期前如若發現造假，保險公司有權取消客戶投保，并對短時期內多次購買該種保險的客戶適當延長保險等待期，降低客戶的套保收益預期。

3.加強客戶信用評估和信息共享，降低應收保費

保險公司應通過社會信用評價機構、中國人民銀行、芝麻信用等第三方數據提供者以及第三方合作伙伴采集客戶的信息，運用大數據技術分析客戶資料，對客戶進行風險評分及分類，利用客戶風險等級劃分結果分類管理客戶，進行有效的持續識別，并合理調整客戶風險等級。對高風險客戶定期進行管控，根據不同的客戶采取不同的收賬政策。例如可以參考支付寶提供的芝麻信用積分，對信用較低的客戶不采取分期付款方式，以免客戶惡意拖欠保費。運用大數據用戶畫像、AI圖像識別、深度學習、機器學習進行遠程身份識別，加強信用風險管理[9]。推動互聯網保險行業信息共享機制建設，通過人工智能、云平臺、大數據等技術將互聯網保險平臺與各類金融機構、氣象、醫療、交通、征信部門平臺對接，整合線上線下資源，建立失信共享“黑名單”，實現信息的開放共享。

（二）建立規范的理賠程序，防范騙賠風險

1.完善理賠流程，建立理賠信息社會共享機制

在互聯網保險理賠過程中，對于小額的賠款應積極與其他網絡平臺進行溝通，對于大額的賠款要求客戶提交紙質理賠資料。革新定損理賠管理，利用物聯網、AI及圖像識別等新技術，實現保險智能化定損、數字化核賠、自動化處理、高效化理賠[10]。同時，保險公司可以共同構建一個保戶信用積分信息共享機制，定期編制騙賠行為人黑名單，對黑名單人員的投保進行加費或拒保[11]。其次，保險行業協會應建立統一的理賠信息共享平臺，并與保險公司理賠系統對接，保險公司通過系統輸入客戶信息，就可以識別客戶是否在多家保險公司獲取賠款，從而防止一案多賠的發生。另外，在全國范圍內，可以建立由保險行業協會組織，各家保險公司、中介公司參與的全國性的反欺詐組織，系統收集保險賠款欺詐案例，建立保險賠款欺詐案例庫，從而增強欺詐手法識別能力。銀保監會和各地銀保監局內部可以設置反欺詐部門或反欺詐辦公室，配備專業人員專門負責互聯網保險賠款欺詐案件，通過技術手段排查互聯網保險賠款欺詐漏洞。

2.規范與調查公司的合作，自建理賠服務中心

為了防止調查公司和客戶合謀騙取保險金，互聯網保險公司應完善合作機制，盡量與多家調查公司合作，對于需要調查的理賠案件采取隨機分派的方式。定期將幾家調查公司獲得的報酬進行比較，判斷它們之間是否有報酬特別高的異常情況。對于有欺詐行為的調查公司及時上報保險行業協會或其他信息共享平臺，列入黑名單。對于品質高、信譽好的調查公司，建立長期合作關系，達成戰略聯盟，形成利益共享機制。同時，為了從根本上降低客戶騙賠空間，有效杜絕重復理賠、虛假理賠的發生，互聯網保險公司應完善線下理賠服務，在全國各地建立理賠中心，通過智能客服秒回、理賠等基礎服務框架，提高服務速度。推出快速就醫、住院押金墊付、一鍵視頻問診等風險解決方案，提升服務質量。倡導“全國理賠一張網”，客戶可憑借一張保單，享受全國理賠中心的理賠服務。建立移動端一鍵完成式極速理賠體系，客戶可利用手機端享受7×24小時的服務，減少車險報案的時間，提供全方位服務。

（三）提高技防能力，防范洗錢風險

1.保證客戶身份信息完整，明確合作方相關責任

保險公司在開展互聯網保險業務時，應加強對客戶特別是新客戶、高現金價值產品客戶、高凈值個人客戶身份的識別，保證客戶姓名、性別、年齡、國籍、職業、住所、身份證件有效期限等信息的完整，特別是應加強個人職業信息的登記，提高職業信息的留存率。利用區塊鏈技術將客戶信息以分布式存儲于“鏈式”，實現客戶信息的不可篡性和防偽性，還可利用區塊鏈非對稱加密算法的方式，防止客戶信息泄露。另外，保險公司在與第三方平臺簽訂合作協議時，應在合同中明確其對反洗錢應承擔的責任和義務，確保第三方平臺能夠履行職能，對客戶身份盡職調查，保證客戶信息真實性和完整性。

2.優化產品設計，加強對保險產品洗錢風險評估

保險公司在設計互聯網保險產品時，應與反洗錢法規要求結合起來，針對保險金額、保險費率、保險期限、投保與退保要求對保險產品洗錢風險進行全面評估，盡量壓縮單均保費低、洗錢風險大的“碎片化”產品，利用互聯網技術充分挖掘適合客戶長尾需求的價值高的保險產品。對于人身保險，適當降低現金價值高的躉交產品比重，提高現金價值較低的定期壽險、終身壽險、健康保險等保障型保險產品比重，并盡量采取期交保費方式。對于洗錢風險較高的保險產品實現嚴格的核保流程，要求客戶填寫的身份和交易信息更加詳細和完整，并通過視頻或柜臺進行身份認證，提高交易資金監測的頻率。

3.加強對網絡支付的監測，提高案防手段的科技含量

由于互聯網保險網絡支付具有高科技性，使得對其洗錢風險的監測更加依賴于保險公司的反洗錢系統配置水平，因此，應發揮互聯網保險的技術優勢，提高互聯網系統對于洗錢風險的識別技術，建立龐大的數據庫，運用云計算和數據挖掘技術，從大數據中有效挖掘可疑交易信息和高風險客戶，實現對客戶交易信息的多層次監測分析。加強對投保資金、賠付支出、退保金的資金監測，判斷投保資金是否從客戶本人銀行賬戶支付，賠付資金和退保資金是否轉入客戶或被保險人賬戶。建立完備的客戶身份網絡安全認證體系，提高交易支付和客戶隱私保護的安全程度。自建可疑交易集中監測模型，提升監測效率和可疑交易報告質量，加強人工分析，完善內部報告操作流程。盡量減少第三方平臺的數量，規范支付信息鏈條，確保第三方支付機構能夠完整地提供實際交易人的賬戶信息和個人信息。

4.規范退保流程，加強對退保金的監測

對于互聯網保險產品，保險公司應采取嚴格的退保程序，對猶豫期退保金額較大或變更被保險人的業務，應要求客戶親自到保險公司柜面辦理退保手續。返還保戶退費后，應及時收回保險單正本，退費業務批單及時交業務部門，防止客戶將未收回的保險單向業務部門騙賠和重復退費。同時，加強對退保金的監測，查閱各項退保金所附原始憑證是否完整，主要查看有無退保申請書、退保計算書等記錄;到有關銀行核對記賬憑證上記錄的退保金領取人是否真實，轉賬支票賬戶與其抬頭確實為同一被保險人。抽查退保的大額保單和退保頻繁的保單業務檔案，檢查退保金給付是否正確執行有關報備的保險條款，退保手續是否完備、規范，退保金給付對象和給付方式是否合規。抽查退保的保單和保險業務檔案，核實退保金的金額是否與保單的現金價值相符，如果出現通融退保，檔案是否顯示該項退保經過了恰當的授權。另外，退保涉及各個業務部門，各業務部門應加強對反洗錢的參與度，明確反洗錢相應職責，并與績效考核掛鉤，建立反洗錢內控制度。

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