重度OSAHS患者術(shù)后舌咽平面MRI測量參數(shù)的變化及遠(yuǎn)期療效分析

熊國鋒　吳瑩　曾一民　李光俊　鄭英松　邵敏敏

[摘要] 目的 分析重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者舌后區(qū)上氣道形態(tài)學(xué)改變，探討其遠(yuǎn)期主客療效及睡眠結(jié)構(gòu)的改變。 方法 選擇2015年8月～2016年12月在我院經(jīng)多道睡眠監(jiān)測確診的58例重度患者及52例健康對照者，手術(shù)前后核磁共振測量舌咽層面各指標(biāo)及睡眠監(jiān)測結(jié)果的變化，對其行Epworth嗜睡量表評分觀察其遠(yuǎn)期主客觀療效。 結(jié)果 58例患者核磁共振各測量指標(biāo)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），舌咽后區(qū)氣道矢徑術(shù)前為（5.32±1.12）mm，術(shù)后為（7.83±2.25）mm，舌體容積由術(shù)前的（79.25±19.04）mm3降為術(shù)后的（57.14±13.5）mm3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但OSAHS組術(shù)后氣道最小截面積、氣道側(cè)壁軟組織厚度、氣道橫徑術(shù)后分別為（21.68±3.18）mm、（39.49±5.21）mm、（5.72±1.29）mm，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪復(fù)查，OSAHS患者微覺醒指數(shù)為（55.46±8.15），睡眠分期中快波睡眠期術(shù)后所占比例為（17.19±4.82），均改善不明顯（P>0.05），根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)及最低血氧飽和度監(jiān)測指標(biāo)，總有效率為43.1%，術(shù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Epworth嗜睡量表評分術(shù)前為（21.15±4.31）分、術(shù)后為（13.42±3.62）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 重度OSAHS患者舌咽平面上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)異于正常，部分參數(shù)術(shù)后變化不明顯，術(shù)后遠(yuǎn)期主觀生活質(zhì)量改善，客觀療效有待進(jìn)一步提高。

[關(guān)鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;舌咽平面;核磁共振;睡眠結(jié)構(gòu)

[中圖分類號] R766 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0081-04

Changes of MRI measurement parameters of postoperative glossopharyngeal plane in the patients with severe OSAHS and analysis of long-term curative effect

XIONG Guofeng ? WU Ying ? ZENG Yimin ? LI Guangjun ? ZHENG Yingsong ? SHAO Minmin

E.N.T. and Head and Neck Department， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou ? 325000， China

[Abstract] Objective To analyze the morphological changes of the upper airway in the posterior tongue area of patients with severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome（OSAHS）， and to explore the long-term subjective and objective efficacy and changes of sleep structure. Methods A total of 58 severe patients and 52 healthy controls who were diagnosed by multi-channel sleep monitoring in our hospital from August 2015 to December 2016 were selected. Before and after the surgery， MRI was used to measure the changes in the indicators of the glossopharyngeal level and the results of sleep monitoring. The Epworth Sleepiness Scale was scored to observe the long-term subjective and objective curative effects. Results Compared with the control group， each measurement indicator of MRI in 58 patients showed statistically significant changes（P<0.05）. The airway sagittal diameter of the posterior glossopharyngeal area was（5.32±1.12） mm before surgery， and（7.83±2.25） mm after surgery. The tongue volume was decreased from（79.25±19.04） mm3 before surgery to（57.14±13.5） mm3 after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. But the minimum cross-sectional area of airway， the soft tissue thickness of the airway side wall， and the transverse diameter of the airway after surgery were（21.68±3.18） mm， （39.49±5.21） mm and（5.72±1.29） mm respectively in the OSAHS group， and the differences were not statistically significant between the two groups（P>0.05）. During postoperative follow-up visits， the arousal index was（55.46±8.15）， and the postoperative proportion of fast-wave sleep stage in the sleep staging was（17.19±4.82） of OSAHS patients， both of which were not showing significant improvement（P>0.05）. According to the apnea-hypopnea index and the minimum blood oxygen saturation monitoring index， the total effective rate was 43.1%， and there was no statistically significant difference before and after surgery. The Epworth Sleepiness Scale score was（21.15±4.31） points before surgery and（13.42±3.62） points after surgery， and the improvement was significant（P<0.05）. Conclusion The airway morphology and structure on the glossopharyngeal plane of patients with severe OSAHS are different from normal， and some parameters do not change significantly after surgery. The long-term subjective quality of life improves after surgery， and the objective efficacy awaits further improvement.

[Key words] Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHS）; Glossopharyngeal plane; MRI; Sleep structure

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種睡眠時(shí)上氣道咽腔反復(fù)發(fā)生部分或完全塌陷為主要特征的睡眠呼吸障礙性疾病，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損害疾病[1]。成人OSAHS發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，上氣道解剖性狹窄、舌肥大松弛后墜和神經(jīng)調(diào)控功能下降是成人舌咽平面塌陷阻塞的主要病因[2-3]。重度OSAHS常伴有舌咽平面阻塞，近年來，多學(xué)科個(gè)性化的綜合治療模式被廣泛提倡與采用，手術(shù)治療效果進(jìn)一步提高。雖然針對舌咽平面阻塞的手術(shù)方法眾多，包括舌體射頻消融術(shù)、舌根舌體部分切除手術(shù)、各種形式的舌骨懸吊手術(shù)、REPOSE舌根牽引手術(shù)，但療效仍不確定，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果差異很大，尤其遠(yuǎn)期療效難以確定[4-5]。本研究通過分析舌咽后區(qū)磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）測量參數(shù)來評估重度OSAHS患者的舌咽后區(qū)上氣道形態(tài)化情況，為手術(shù)方式提供參考依據(jù)，同時(shí)通過對比不同程度的睡眠呼吸參數(shù)及睡眠結(jié)構(gòu)等來分析患者遠(yuǎn)期主客療效，對可能存在的原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月～2016年12月在我科經(jīng)多道睡眠監(jiān)測（Polysomnography PSG）監(jiān)測診斷為重度OSAHS的65例患者（其中7例失訪未納入統(tǒng)計(jì)），呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea hypopnea index AHI）>30次/h，其中男50例，女8例，平均年齡（39.8±5.2）歲。同期選擇52例健康者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①20～55歲者;②同期接受口咽、舌咽平面手術(shù)治療者;③患者及其家屬簽署知情同意書，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn);④鼻腔、鼻咽部氣道良好，無顯著疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①中樞性及混合型睡眠呼吸暫停者;②鼻、咽腔腫瘤手術(shù)病史者;③內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能異常等;④合并慢性心、肺功能障礙者。

1.2 方法

采用美國Respironics Inc公司生產(chǎn)的Alice 7 System PSG儀，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2009中華耳鼻咽喉頭頸外科委員會咽喉組，阻塞性性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[8]。飛利浦 Achieva 3.0 T MRI掃描儀測量，患者取仰臥體位，患者雙側(cè)下頜角連線與定位線及面中線與矢狀線相重疊。參數(shù)：MRI掃描方法及參數(shù)T2W1（橫軸位）：TR 400 ms，E 90 ms;T1W1（橫軸位）：TR400MST2W1壓脂：TR 4000 ms;層厚3.0 mm，層間距為層厚的10%。FOFOV300X400，矩陣320×512。掃描范圍：矢掃描范圍：矢狀位包括下頜骨，橫斷面自氣管入口至鼻咽頂端水平。借助影像工作站面積測量軟件（Functool功能軟件）手動(dòng)畫出上氣道軸位截面積范圍后并測量，每個(gè)數(shù)值測量3次，取平均值。舌體積測量：MRI測舌體積是在T2W1壓脂序列中用ADW4.0工作站自帶軟件通過測量各層區(qū)面積，再根據(jù)層厚和層間距進(jìn)行疊加，從而得出舌體體積。術(shù)前根據(jù)專科檢查、電子喉鏡檢查并做Müller檢查，以及MRI、上氣道測壓（Upper airway pressure measuregment，AG）等檢查結(jié)果判斷阻塞平面，提出個(gè)體化手術(shù)方案。58例患者采取氣管插管全身麻醉下舌咽平面手術(shù)，常規(guī)舌后中線部分切除術(shù)或舌體射頻消融術(shù)等、Repose系統(tǒng)舌骨懸吊，合并鼻、咽部狹窄同期分別行鼻部手術(shù)及H-UPPP手術(shù)。患者隨訪18～36個(gè)月，中位時(shí)間為25個(gè)月。隨訪患者均簽署知情同意書，行PSG監(jiān)測及MRI檢查、填寫Epworth嗜睡量表（The Epworth Sleeping Scale，ESS）等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄的生理參數(shù)包括呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea hypopnea index，AHI）、微覺醒指數(shù)（Micro arousal index，MAI）、快波睡眠（Rapid eye movement sleep，REM）、最低動(dòng)脈血氧飽和度（Low arterial oxygen saturation，LSaO2）等。舌咽部測量參數(shù)：舌咽部最小氣道截面積、氣道（橫徑，矢徑）、壁旁軟組織厚度（氣道前、后、兩側(cè)）、舌體容積。Epworth嗜睡量表評分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，測量的各組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件分析符合正態(tài)分布的用x±s表示，手術(shù)術(shù)前后采用兩個(gè)樣本的配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSAHS患者舌咽平面MRI參數(shù)結(jié)果手術(shù)前后及與對照組比較

58例重度OSAHS患者M(jìn)RI各測量指標(biāo)，包括最小截面積、氣道橫徑、氣道矢徑、氣道側(cè)壁軟組厚度、舌體容積，與對照組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全部病例隨訪復(fù)查時(shí)間均在18個(gè)月以上，最長36個(gè)月，中位時(shí)間為25個(gè)月。術(shù)后復(fù)查上氣道形態(tài)，舌咽后區(qū)氣道矢徑術(shù)前為（5.32±1.12）mm，術(shù)后為（7.83±2.25）mm，舌體容積由術(shù)前的（79.25±19.04）mm3降為術(shù)后的（57.14±13.5）mm3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），氣道最小截面積、氣道側(cè)壁軟組厚度、氣道橫徑術(shù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 OSAHS患者手術(shù)前后主客觀生活質(zhì)量及睡眠結(jié)構(gòu)比較

58例患者術(shù)前AHI為（51.29±16.21）次/h，術(shù)后為（49.36±11.69）次/h，LSPO2術(shù)前為（64.72±15.47）%，術(shù)后為（68.41±16.73）%。患者中根據(jù)2009年杭州標(biāo)準(zhǔn)AHI指數(shù)及最低血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行療效評價(jià)：治愈3例（5.17%），顯效18例（31.03%），有效4例（6.90%），無效33例（56.90%），總有效率為43.1%。MAI術(shù)前為（63.57±15.73），術(shù)后為（55.46±8.15），REM期術(shù)后所占比例為（17.19±4.82），均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ESS評分術(shù)前為（21.15±4.31）分，術(shù)后為（13.42±3.62）分，明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

OSAHS一種常見的睡眠呼吸障礙性疾病，該疾病可并發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病、各種類型的心律失常、骨代謝異常、認(rèn)知功能改變及精神障礙等[9]。目前解決重度OSAHS的解剖狹窄仍主要手段是個(gè)體化外科治療，但未經(jīng)選擇的OSAHS患者中成功率僅為40.7%[10-12]，且手術(shù)療效隨著時(shí)間推移而下降。重度OSAHS患者遠(yuǎn)期有效率低，原因在于多數(shù)患者不僅存在單一的狹窄平面。目前針對舌咽平面塌陷阻塞的手術(shù)方法很多，但療效仍不確定，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果差異很大。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗的原因除與OSAHS 患者存在多平面阻塞有關(guān)外，神經(jīng)肌肉調(diào)控因素也不可忽視[13]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確、全面地評價(jià)患者上氣道的解剖結(jié)構(gòu)和功能，個(gè)體化手術(shù)方式結(jié)合術(shù)后呼吸機(jī)保守治療對提高手術(shù)療效有重大意義。MRI無創(chuàng)無射線的影像檢查方法，同時(shí)良好的軟組織對比，對氣道周圍軟組織顯示清晰，可判斷阻塞的部位和成因，能較準(zhǔn)確地反映OSAHS患者上呼吸道真實(shí)形態(tài)，可進(jìn)行三維重建[14]。本研究中58例重度OSAHS患者M(jìn)RI各測量指標(biāo)，最小截面積、氣道橫徑、氣道矢徑、氣道側(cè)壁軟組厚度舌體容積等，與正常對照組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示重度OSAHS上氣道結(jié)構(gòu)改變明顯。重度OSAHS患者舌后區(qū)截面積的減小和咽側(cè)壁軟組織增厚導(dǎo)致的塌陷性的增強(qiáng)為此區(qū)阻塞的重要原因。目前針對舌咽平面阻塞的研究僅考慮舌根因素和頦舌肌的作用，而對咽側(cè)壁的作用未予以足夠重視[14-15]。徐樂昕等[16]研究提示，OSAHS患者舌后區(qū)截面積的減小和咽側(cè)壁軟組織增厚導(dǎo)致的塌陷性的增強(qiáng)為此區(qū)阻塞的重要原因[17]。OSAHS一般于手術(shù)后6～12個(gè)月療效開始下降，術(shù)后至少一年咽腔狀態(tài)才會趨于穩(wěn)定[18]。這可能與術(shù)后軟組織瘢痕修復(fù)變化有關(guān)。因此，本研究選擇的患者均為術(shù)后至少隨訪18個(gè)月（中位時(shí)間為25個(gè)月）。目前針對舌咽平面的手術(shù)主要通過改變舌體體積變化或舌體在上氣道的位置獲得療效。但術(shù)后上氣道是否發(fā)生了預(yù)想的變化，生理機(jī)制變化如何，以及這些變化是否與療效相關(guān)，目前尚缺乏相關(guān)系統(tǒng)研究[19]。本研究遠(yuǎn)期復(fù)查測量指標(biāo)提示，舌咽后區(qū)氣道矢徑、舌體容積術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而氣道側(cè)壁軟組厚度最小截面積、氣道橫徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OSAHS主要特征為反復(fù)發(fā)生呼吸事件導(dǎo)致微覺醒和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[20]，而重度的OSAHS患者REM相睡眠和深睡眠可以減少或缺失，導(dǎo)致睡眠周期紊亂。本研究結(jié)果顯示，總有效率為43.1%，MAI手術(shù)前后明顯不改善，NREM期所占比例變化不大，但主觀生活質(zhì)量明顯提高，提示舌咽平面遠(yuǎn)期客觀療效有待進(jìn)一步提高。由于OSAHS發(fā)病機(jī)制的病理生理機(jī)制有多種，除解剖性狹窄因素外，還有睡眠中上氣道擴(kuò)張肌反應(yīng)、呼吸覺醒閾值、環(huán)路增益等神經(jīng)肌肉調(diào)控因素，導(dǎo)致各種手術(shù)療效的不確定性。需要從基礎(chǔ)到臨床進(jìn)行更加深入細(xì)致的研究，制訂針對發(fā)病機(jī)制的聯(lián)合治療案，為改善預(yù)后規(guī)范診療提供幫助。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Dudley KA，Patel SR. Disparities and genetic risk factors in obstructive sleep apnea[J]. Sleep Med，2016，18：96-102.

[2] Lam JC，Xu A，Tam S，et al. Hypoadiponectinemia is related to sympathetic activation and severity of obstructive sleep apnea[J]. Sleep，2008，31（12）：1721-1727.

[3] Jordan AS，McSharry DG，Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoe[J]. Lancet，2014，383（9918）736-747.

Dudoignon B，Amaddeo A，F(xiàn)rapin A，et al. Obstructive sleep apnea in Down syndrome：Benefits of surgery and noninvasive respiratory support[J]. Am J Med Genet A，2017， 173（8）：2074-2080.

[4] Gilardini L，Lombardi C，Redaelli G，et al. Effect of continuous positive airway pressure in hypertensive patients with obstructive sleep apnea and high urinary metane-phrines[J]. J Hypertens，2018，36（1）：199-204.

[5] Mattalianop，Lombardic，Sangallid，et al. Impact of obstructive sleep apnea on cardiacorgan damagein patients with acute is chemic stroke[J]. J Hypertens，2018，36（6）：1351-1359.

[6] Wilson，Tam，Susannas，et al. The interaction between hypertensionand obstructive sleep apnea on subjective daytime sleepiness[J]. J Clin Hypertens，2019，21（3）：390-396.

[7] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組. 阻塞性性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：95-96.

[8] Ghazi L，Bennett A，Petrov ME，et al. Race，sex，age，and regional differences in the association of obstructive sleep apnea with atrial fibrillation：Reasons for geographic and racial differences in stroke study[J]. J Clin Sleep Med，2018，14（9）：1485-1493.

[9] 李錚，鮮軍舫，葉京英，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者自然睡眠時(shí)上氣道及相關(guān)結(jié)構(gòu)核磁共振測量研究[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23（4）196-200.

[10] 劉劍勇，李夢琳，陸建斌，等. 改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合舌根射頻消融治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的對照研究[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018， 53（4）：276-280.

[11] 劉川川，黃志純，楊明，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道MRI測量值與其病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23（4），201-204.

[12] Andersen IG，Holm JC，Home P. Obstructive sleep apnea in obese children and adolescents，treatment methods and outcome of treatmen：A systematic review[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2016，87：190-197.

[13] Sutherlandk，Cistullipa. Recent advance sin obstructive sleep apneap at hophysiology and treatment[J]. Sleep Biological Rhythms，2015，13：26.

[14] Songsa，Weijm，Buttramj. Hyoid surgery alone for obstructive sleep apnea：Asystematic review and meta-analysis[J].Laryngoscope，2016，126：1702-1708.

[15] Young T，Skatrud J，Peppard PE. Risk factor for obstructive sleep apnea inadult[J]. JAMA，2004，291：20，742-747.

[16] 徐樂昕，王麗進(jìn)， 聶潁，等. OSAHS多層面手術(shù)療效評價(jià)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（9）：593-596.

[17] Franklin KA，Lindberg E. Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population-areview on the epidemiology of sleep apnea[J]. J Thorac Dis，2015，7：1311-1322.

[18] Chiu HY，Chen DY，Chenpy LP，et al. Di gnostic accuracy ofthe Brelin questionnaire，STOP-BANG，STOP，andepworthsleepinessscalein detecting obstructive sleepapnea：Abivariate meta-analysise[J]. Sleep Med Rev，2017，36：57-70.

[19] 杜劍霞，王彥，曹潔，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征覺醒機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，42（8）：604-608.

[20] Shi L，Wang H，Wei L，et al. Pharyngeal constrictor muscle fatty change may contribute to obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome：A prospective observational study[J]. Acta Otolaryngol，2016，136（12）：1285-1290.

（收稿日期：2020-08-04）