PFNA與DHS內(nèi)固定治療小兒麻痹癥患者股骨粗隆間骨折

樂海浪　黃海明　涂淑強　帥永明　郭劍

[摘要] 目的 通過應用PFNA和DHS內(nèi)固定治療小兒麻痹癥患者股骨粗隆間骨折的比較，探討1種治療該骨折較為可靠的內(nèi)固定方法。 方法 選取2008年3月～2015年11月我院采用PFNA或DHS內(nèi)固定治療的小兒麻痹癥股骨粗隆間骨折患者19例作為研究對象，分析其臨床資料。按照固定方式的不同，將其分為兩組，PFNA組8例和DHS組11例。隨訪9～18個月，對兩組患者的手術(shù)情況、住院情況、術(shù)后療效進行比較，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 PFNA組手術(shù)時間、透視次數(shù)較DHS組更長更多，住院費用及術(shù)后康復費用更多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時間、愈合率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。DHS固定骨折術(shù)后，髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為90.9%（10/11），明顯高于PFNA固定的62.5%（5/8），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 較PFNA內(nèi)固定，DHS能有效固定治療小兒麻痹患者股骨粗隆間骨折，具有操作簡單、療效好、醫(yī)療費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折;小兒麻痹癥;PFNA;DHS;內(nèi)固定

[中圖分類號] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0093-05

PFNA and DHS internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in patients with poliomyelitis

LE Hailang ? HUANG Haiming ? TU Shuqiang ? SHUAI Yongming ? GUO Jian

Department of Orthopedics， Nanchang Hongdu Traditional Chinese Medicine Hospital， Nanchang ? 330006， China

[Abstract] Objective To compare the use of PFNA and DHS internal fixation to treat femoral intertrochanteric fractures of patients with poliomyelitis， and to explore a more reliable internal fixation method for the treatment of this fracture. Methods Nineteen patients with femoral intertrochanteric fracture in patients with poliomyelitis who were treated with PFNA or DHS internal fixation from March 2008 to November 2015 in our hospital were selected as the research subjects， and their clinical data were analyzed. According to the different fixing methods， they were divided into 2 groups， 8 cases in PFNA group and 11 cases in DHS group. They were followed up for 9-18 months. The surgical conditions， hospitalization， and postoperative efficacy of the two groups were compared and statistically analyzed. Results Operation time and fluoroscopy times in PFNA group were longer than DHS group， hospitalization cost and postoperative rehabilitation cost were more， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There were no statistically significant differences in intraoperative blood loss， fracture healing time， healing rate and incidence of postoperative complications between the two groups（P>0.05）. After DHS fixation fracture， the excellent rate of hip joint accounted for 90.9%（10/11）， which was significantly higher than 62.5%（5/8） of PFNA fixation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with PFNA internal fixation， DHS can effectively fix femoral intertrochanteric fractures in patients with poliomyelitis. It has the advantages of simple operation， good efficacy， low medical cost， and few complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture; Poliomyelitis; PFNA; DHS; Internal fixation

小兒麻痹癥即脊髓灰質(zhì)炎，是一種急性病毒性傳染病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，可導致多種后遺癥，如肢體肌肉萎縮無力、肢體變形、下肢活動困難、下肢短縮等。因此，小兒麻痹癥患者隨年齡增長，較同齡人更易發(fā)生股骨粗隆間骨折。粗隆間骨折治療方法分保守治療和手術(shù)治療，保守治療需長期行骨牽引并臥床，由此出現(xiàn)很多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥對高齡患者可能是致命性的[1]。另據(jù)Lin等[2]研究報道，保守治療可引起髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率高達50%，死亡率甚至高達35%。隨著如今內(nèi)固定器械不斷改進更新，以及診療水平的不斷提高，手術(shù)治療已成為股骨粗隆間骨折主要治療方法[3-4]。小兒麻痹癥患者發(fā)生股骨粗隆間骨折時，因其基礎疾病導致眾多骨骼肌肉方面的后遺癥，治療起來相對復雜，目前國內(nèi)外尚未有明確固定治療方案。故本研究選取我院2008年3月～2015年11月使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）或動力髖系統(tǒng)（Dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定治療的小兒麻痹癥股骨粗隆間骨折患者19例，回顧性分析PFNA和DHS內(nèi)同定方式的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年3月～2015年11月我院使用PFNA或DHS內(nèi)固定治療的小兒麻痹癥股骨粗隆間骨折患者19例，其中男8例，女11例，均為閉合性骨折。按照固定方式不同分為PFNA組8例和DHS組11例。PFNA組平均年齡（45.75±5.55）歲，DHS組平均年齡（52.73±10.42）歲。骨折按Evans-Jensen分型[5]，根據(jù)骨折類型確定為Ⅰ～Ⅴ型骨折19例，其中Ⅰ型0例：2部分骨折，骨折無移位;Ⅱ型5例：2部分骨折，骨折有移位;Ⅲ型5例：3部分骨折，由于大轉(zhuǎn)子骨折塊移位而缺乏后外側(cè)支持;Ⅳ型6例：3部分骨折，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持;Ⅴ型3例：4骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。手術(shù)時機為傷后平均為（3.48±0.77）d、（3.64±0.92）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 PFNA組 ?患者仰臥于骨科牽引床上，采用腰麻或全麻麻醉成功后，先于C型臂機透視下行骨折閉合復位。經(jīng)透視如骨折復位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。在大轉(zhuǎn)子上方作長4 cm縱行切口（如閉合難于復位或復位不滿意時，以大轉(zhuǎn)子為中心作長8 cm縱行切口，切開復位），確定大轉(zhuǎn)子頂點為進針點，插入導針，開口器開口，股骨近端擴髓，遠端一般無需擴髓。透視下將主釘插入髓腔，拔出導針，調(diào)整瞄準器，在C型臂機透視下植入導針;確定導針位置良好（正位X線片位于股骨頭的中下1/3，螺釘尖距離股骨頭軟骨下骨5～8 mm，側(cè)位X線片在股骨頭頸的中間[6]），根據(jù)瞄準器擰入遠端鎖釘。見圖1。

1.2.2 DHS組 ?手術(shù)于骨科牽引床上進行，采用腰麻或全麻麻醉成功后，術(shù)中輔助C型臂X線機透視監(jiān)控骨折復位。患者取仰臥位，采用患髖外側(cè)入路，將股外側(cè)肌從其 緣適當剝離顯露股骨轉(zhuǎn)子，然后牽引復位，置入DHS。見圖2。

兩組術(shù)后處理相同，術(shù)后第1天即開始床上活動髖膝關(guān)節(jié)，2～6周后下地部分負重活動，12周逐漸完全負重。出院后，門診隨訪每月1次，骨折臨床愈合后每3個月1次。

1.3 骨折愈合療效評價

手術(shù)完成后常規(guī)處理，從疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動范圍等方面進行隨訪觀察并記錄。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分法[7]進行療效分析，并評價效果：滿分為100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為較好，70～79分為良，<70分為差;優(yōu)良率=（優(yōu)+良+較好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

術(shù)中視出血情況輸血0～400 mL，手術(shù)時間58～122 min，PFNA組、DHS組平均手術(shù)時間分別為（88.13±18.00）、（68.82±12.86） min。兩組均獲隨訪9～18個月，平均11.6個月。PFNA組較DHS組手術(shù)時間更長、透視次數(shù)更多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;PFNA組術(shù)中出血量及輸血較DHS組更多，但差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組住院情況比較

兩組住院時間、骨折愈合時間、愈合率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;DHS組較PFNA組所需住院費用及術(shù)后康復費用更少（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組療效比較

DHS固定對骨折固定術(shù)后，髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率占90.9%（10/11），明顯優(yōu)于PFNA組的62.5%（5/8），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

脊髓灰質(zhì)炎（即小兒麻痹癥）患者，因脊髓前角運動神經(jīng)元受損，與之有關(guān)的肌肉失去了神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用而發(fā)生萎縮，同時皮下脂肪、肌腱及骨骼也萎縮，使整個機體變細，小兒麻痹癥可導致多種并發(fā)癥。1987年、2006年兩次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小兒麻痹癥均是位列第二位全國主要的致殘因素，僅次于其他外傷[8]。由于開展了計劃免疫，小兒麻痹癥在我國及歐美等國家基本呈消失趨勢，但是在我國一些落后偏僻地方和一些發(fā)展國家仍有散發(fā)病例出現(xiàn)[9]。

下肢短縮畸形是小兒麻痹癥常見的后遺癥，多達75%，當下肢短縮超過2.5 cm及以上時，易發(fā)生跛行步態(tài)，也易發(fā)生骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎等繼發(fā)畸形，從而發(fā)生代償性足下垂，屈髖屈膝，久之導致固定性關(guān)節(jié)痙攣[10]。然而，小兒麻痹癥患者因髖關(guān)節(jié)攣縮屈曲或松弛不穩(wěn)，肢體肌肉萎縮無力、肢體變形、下肢活動困難等，均易在正常行走或外傷后發(fā)生骨折，較常見的如股骨粗隆間骨折。粗隆間骨折屬關(guān)節(jié)囊外骨折，雖股骨粗隆處血供豐富，極少發(fā)生股骨頭壞死或骨不連等，但因該類骨折發(fā)生后患者需長期臥床，加速骨量丟失，同時易伴發(fā)其他器官系統(tǒng)疾病[11]。因此，手術(shù)內(nèi)固定治療同樣是目前小兒麻痹癥患者股骨粗隆間骨折治療的主要方法。

然而，因小兒麻痹癥后遺癥的存在，很多患者發(fā)生骨盆傾斜，髖關(guān)節(jié)發(fā)生固定性痙攣，在股骨粗隆間骨折后移位明顯，故手術(shù)及內(nèi)固定方式的選擇尤為重要。目前固定方式主要分為髓內(nèi)固定及髓外固定。

在髓內(nèi)固定物中，Bernard等[12]發(fā)現(xiàn)用Gamma釘?shù)闹踩胛镏車赡馨l(fā)生新的骨折而導致再手術(shù)率較高。另外，Bhandari等[13]應用Mate分析后發(fā)現(xiàn)Gamma釘固定治療股骨粗隆間骨折可導致更好的手術(shù)并發(fā)癥，這可能與Gamma釘過于粗大不適合中國人有關(guān)。Intertan固定的主釘因尾冒較大，對骨折線靠近端的轉(zhuǎn)子間骨折或有大轉(zhuǎn)子骨折塊來講極易導致大轉(zhuǎn)子尖端的骨折塊分離，另外因該內(nèi)固定材料費用昂貴，使其在臨床運用中受到了限制。鑒于上述原因，我院在治療小兒麻痹癥患者股骨粗隆間骨折時，髓內(nèi)固定物上選用當前常用的PFNA，而在髓外固定物中選用當前最為常用的DHS進行固定[14]。

本研究應用PFNA或DHS內(nèi)固定在治療小兒麻痹癥患者股骨粗隆間骨折對比發(fā)現(xiàn)，兩者在術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、愈合率等方面均無明顯差異（P>0.05）。Verettas等[15]對比髓內(nèi)釘固定與DHS固定術(shù)中出血量研究時發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘固定也比DHS固定出血量少;而在治療小兒麻痹癥患者股骨粗隆間骨折時卻發(fā)現(xiàn)，PFNA固定比DHS固定平均出血量多81.1 mL，應用髓內(nèi)固定術(shù)所需輸血的患者也比DHS固定組較常見，這可能是因為小兒麻痹患者閉合復位困難，髓內(nèi)固定時也需切開復位的患者較多，加之髓內(nèi)固定造成的髓內(nèi)出血多，故出血量也隨之增多。Brian等[16]對大宗病例應用髓內(nèi)釘或DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折回顧性研究發(fā)現(xiàn)，應用DHS固定術(shù)后1年內(nèi)需再次手術(shù)的患者比應用髓內(nèi)固定的患者要少，這跟本研究在固定小兒麻痹癥患者股骨粗隆間骨折時保持一致。住院時間、住院費用及患者康復所花費用上，DHS組比PFNA組有明顯優(yōu)勢，這與Parker等[17]進行的隨訪發(fā)現(xiàn)的結(jié)果一致。另外，小兒麻痹癥患者因基礎疾病及畸形的存在，當發(fā)生股骨粗隆間骨折后骨折往往不穩(wěn)定而存在很多問題，復位也較困難，這種情況下對經(jīng)驗不是很豐富的醫(yī)生來說應用DHS作為內(nèi)固定更為可靠[18]。同時，因小兒麻痹癥患者患肢呈馬蹄足畸形，為防止其術(shù)后髖關(guān)節(jié)外翻，術(shù)后6周常規(guī)應用自制防旋槽進行遠端固定（圖3）。

隨著近些年微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣，DHS在治療小兒麻痹癥患者股骨粗隆間骨折方面可能具有更多優(yōu)勢。Wang等[19]在微創(chuàng)手術(shù)基礎上應用DHS固定治療普通患者Evans 1型股骨粗隆間骨折發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)DHS固定比傳統(tǒng)手術(shù)DHS固定不僅傷口小、出血少，同時縮短手術(shù)時間和住院時間，降低手術(shù)并發(fā)癥。這些微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)優(yōu)勢同樣可能適用于DHS治療小兒麻痹癥患者的股骨粗隆間骨折。

每種內(nèi)固定方法對治療股骨粗隆間骨折都有其本身的優(yōu)點，當然也有其不足之處，DHS固定也不例外。根據(jù)Willoughby等[20]在應用DHS固定治療股骨反轉(zhuǎn)子間骨折時的研究發(fā)現(xiàn)，粗隆外側(cè)壁的骨折如應用DHS固定可能導致固定失敗或再手術(shù)風險增高。因此對術(shù)前骨折AO分類很有必要，對可能發(fā)生粗隆外側(cè)壁骨折的31-A2.2和A2.3型轉(zhuǎn)子間骨折應慎用DHS。另外，不穩(wěn)定性骨折合并骨質(zhì)疏松患者，如應用DHS固定失敗率高達50%，故治療該類骨折時不應使用DHS固定作為首選方案[21]，此時可應用半髖置換以避免內(nèi)固定失敗風險[22]。同時，因采用DHS固定時多為開放性手術(shù)，此時應注意不能過多剝離骨折端軟組織，否則易導致骨折延遲愈合甚至不愈合[23-25]。

綜上所述，治療小兒麻痹癥患者股骨粗隆間骨折方面，DHS固定不僅有著與PFNA髓內(nèi)固定同樣高的骨折愈合率、同樣少的并發(fā)癥，同時具有患者被透視次數(shù)更少、手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、醫(yī)療費用更低、療效更好等眾多優(yōu)勢，值得臨床應用推廣。

[參考文獻]

[1] 苗永剛，王宇冬，周群. PFNA與Gamma釘內(nèi)固定治療中老年股骨粗隆間骨折的比較[J]. 中國老年學雜志，2013，33（20）：5179-5181.

[2] Lin PC，Chang SY. Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery[J]. Journal of Nur-sing Research，2004，（1）：72-82.

[3] Simunovic N，Devereaux PJ，Sprague S. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications：Systematic review and meta-analysis[J]. Canadian Medical Association Journal，2010，（15）：1609-1616.

[4] van ED，Rhemrev SJ，Meylaerts SA. The comparison of two classifications for trochanteric femur fractures：The AO/ASIF classification and the Jensen classification[J]. Injury British Journal of Accident Surgery，2010，（4）：377-381.

[5] Jensen JS，Michaelsen M. Trochanteric femoral fractures treated with mc laugh l in osteosynthesis[J]. Acta Orthop Scand，1975，46（5）：795-803.

[6] Baumqaertner MR，Solberq BD. Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip[J]. J Bone Joint Surq，1997，79（6）：969-971.

[7] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Ttreatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J]. J Bone（Am），1969，51：737-755.

[8] 劉民，欒承. 15～59歲肢體殘疾人群致殘原因研究[J]. 中華預防醫(yī)學雜志，2009，43（1）：52-55.

[9] 宋俊娣，趙蘇麗. 小兒麻痹后遺癥馬蹄內(nèi)翻矯形術(shù)20例的手術(shù)配合[J]. 中國誤診學雜志，2009，9（20）：4961-4961.

[10] 古子平. 髂骨延長術(shù)的體會[J]. 廣東醫(yī)學，1995，1：29-31.

[11] 蔣梁華，李曉林. 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療的研究進展[J]. 實用骨科雜志，2012，18（2）：143-147.

[12] Bernard ER，Raphael OA，Temilolu O，et.al. Short gamma nail fixation for intertrochanteric fractures in the elderly[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2011，21：275-279.

[13] Bhandari M，Schemitsch E，Jonsson A，et.al. Gamma nails revisited：Gamma nails versus compression hip screws in the management of intertrochanteric fractures of the hip：A meta-analysis [J]. J Orthop Trauma，2009，（23）：460-464.

[14] 謝振鈞，陳廣濱，李仕國. 不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效[J]. 中國老年學雜志，2013，33（14）：3483-3484.

[15] Verettas DAT，Panos I，Christos NC，et al. Systematic effects of surgical treatment of hip fractures：Glidin screw-plating vs intramedullary nailing Injury[J]. Int J Care Injured，2010：279-284.

[16] Brian Aros MD，MS，Anna NA Tosteson ScD，et al. Is a sliding hipScrew or im nail the preferred implant for intertrochanteric fracture fixation？[J]. Clin Orthop Relat Res，2008，466：2827-2832.

[17] Parker MJ，Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev，2005，4：CD000093.

[18] Parker MJ，Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsularhip fractures[J]. Cochrane Database Syst Rev，2008，3：CD000093.

[19] Jin-Ping Wang，Tian-Fu Yang，Qing-Quan Kong，et al. Minimally invasive technique versus conventional technique of dynamic hip screws for intertrochanteric femoral fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2010，130：613-620.

[20] Willoughby R. Dynamic hip screw in the management of reverse obliquity intertrochanteric of femur fractures[J]. Injury，2005，36（1）：105-109.

[21] Kim WY，Han CH，Park JI，et al. Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis[J]. Int Orthop，2001，25（6）：360-362.

[22] 章建華，季衛(wèi)鋒，童培建，等. 股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定失敗相關(guān)因素分析[J]. 中國矯形外科雜志，2005， 13（8）：577-579.

[23] Wu CC，Shih CH，Lee MY，et al. Biomechanicalanalysis of location of lag screw of a dynamic hip screw intreatment of unstable intertrochanteric fracture[J]. J Trauma，1996，41：699-702.

[24] 蔣家潤. P-FNA和DHS內(nèi)固定術(shù)治療合并股骨近端外側(cè)壁骨折的轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J]. 中外醫(yī)學研究，2018，16（33）：168-170.

[25] 蔣宇平. DHS與PFNA治療股骨粗隆間骨折的臨床價值比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（2）：93-96.

（收稿日期：2020-07-01）