王中琳教授運用鉤藤散治療不寐驗案舉隅

蔡青杰，王中琳

鉤藤散是傳統中醫名方，源于宋代許叔微《普濟本事方》，原文謂其“治肝厥頭暈，清頭目”。由鉤藤、陳皮、半夏、麥冬、茯苓、茯神、人參、菊花、防風、炙甘草、生石膏、生姜12味藥物組成。本方常用于治療多種疾病，如老年性癡呆[1]、高血壓[2]、美尼爾氏綜合征[3]、三叉神經痛[3]、急性腦梗死[4]、抑郁性頭痛[5]等，臨床療效較好。現代研究表明，鉤藤散具有降低舒張壓、收縮壓、血清總膽固醇、三酰甘油，增加高密度脂蛋白膽固醇的作用，對血壓異常者有效，對正常者無影響，可保證機體維持生理狀態的脂質水平[2]。王中琳教授熟讀經典，善用經方，提出用鉤藤散治療以肝火上沖、痰濕中阻、郁熱內擾為主要病機的失眠癥，隨證加減，常有良效。現舉驗案2則，以期拓展鉤藤散的臨床應用。

1 資 料

病例[1]，女，46歲，2018年3月7日初診。主訴“眠差3年，加重半月”，癥見：入睡困難，心煩易怒，難以自制，夜眠5～6 h，眠淺易醒，夜間時有心悸驚恐，醒后難復寐。平素郁郁寡歡，口苦口干，頭脹痛昏沉，健忘，肢體麻木困重，納呆，時有腹痛，胃脘脹悶感，大便質黏膩，1日1行，小便利。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。辨證為肝火上炎、濕濁內蘊、熱擾心神，以清心瀉肝、除煩安神為治則，予鉤藤散加減。處方：鉤藤(后下)30 g，陳皮15 g，半夏9 g，麥冬15 g，茯苓15 g，茯神15 g，黨參15 g，菊花15 g，防風15 g，炙甘草3 g，生石膏30 g，桔梗15 g，生牡蠣30 g，遠志12 g。7劑，水煎早晚溫服，日1劑。二診：服上方7劑后，病人睡眠明顯改善，夜眠6～7 h，頭脹消失，偶有多夢早醒，醒后可復寐，心煩減輕，偶有心悸，納可，二便調，舌暗紅苔薄黃，脈弦緊。處方：前方加沙參30 g、白薇9 g。7劑，水煎早晚溫服，日1劑。三診：服上藥7劑后，諸癥悉減，囑其以上方繼服4劑，以鞏固療效。

病例[2]，男，33歲，2018年5月28日初診。2年前因工作壓力大出現失眠難寐，情緒緊張焦慮，自服“阿普唑侖片”助眠，效差。刻診：入睡時好時差，夜間輾轉反側，煩躁不安，眠淺多夢，夜寐3～5 h，平素咳嗽痰多，右耳耳鳴，如蟬鳴聲，體倦乏力，納差，大便不成形，1日1行，小便可。舌質紅苔薄黃，邊有齒痕，脈弦數。辨證為肝陽上擾、脾虛濕蘊、心神失養，以平肝清熱、燥濕化痰為治則，予鉤藤散加減。處方：鉤藤(后下)30 g，陳皮15 g，半夏9 g，麥冬15 g，茯苓15 g，茯神15 g，黨參15 g，菊花15 g，防風15 g，炙甘草6 g，生石膏30 g，梔子9 g，合歡皮15 g。6劑，水煎早晚溫服，日1劑。二診：服用前方6劑，病人眠質較前改善，緊張焦慮感減輕，夜眠6 h左右，咳痰減少，仍時有耳鳴伴頭暈，納可，二便調，舌質紅苔薄黃，邊有齒痕，脈沉弦。處方：前方加苦參12 g、磁石30 g。7劑，水煎早晚溫服，日1劑。三診：服上藥7劑后，睡眠恢復正常，情志舒暢，一如常人，繼服7劑善后。

2 討 論

不寐最早見于《黃帝內經》，稱之為“不得臥”“目不瞑”， 從《難經》開始才有“不寐”之稱。《靈樞·邪客》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”因此，不寐之病機在于陽盛陰衰、陰陽失交所致。《內經》有云：“心藏神”“肝藏魂”，《普濟本事方》言：“平人肝不受邪，故臥則魂不歸于肝，神靜而不得寐”。心主神明，神安則寐成，若肝火上沖，魂不歸肝，陽不入陰，擾亂心神則難寐。從臟腑生理而言，肝為剛臟，體陰而用陽，性喜條達而惡抑郁，若肝失疏泄，氣機郁滯，郁而化火，易致脾失健運。同時，脾臟運化失常，濕阻氣機，也可影響肝失疏泄，導致“土壅木郁”之證[6]。

本研究列舉的兩案病機，皆屬肝火擾心、濕阻氣機、陰陽失衡。此兩案病人眠淺易醒、心煩多慮、心悸驚恐、口干口苦、耳鳴頭脹等癥狀均為肝火上擾、心神不寧而致。《臨證指南醫案·卷六·郁》記載：“悒郁動肝致病，久則延及脾胃中傷，不納，不知味”[7]，可知肝病易傳脾，故上兩案病人出現咳嗽痰多、體倦乏力、肢體困重、納呆腹脹、大便不調等肝脾不和、濕阻中焦氣機之候。病例[1]病人平素郁郁寡歡，病例[2]病人壓力過大，緊張焦慮，皆屬情志病因，正如費伯雄所言“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心”[8]，情志內傷首先影響心神，最易損傷心肝脾三臟，實為不寐病因之關鍵。王中琳教授認為，鉤藤散之配伍恰合臟腑機能之性，方中重用鉤藤為君，性味甘涼，正如《本草綱目》云：“鉤藤，手、足厥陰藥也。足厥陰主風，手厥陰主火，驚癇眩運，皆肝風相火之病，鉤藤通心包于肝木，風靜火熄，則諸癥自除”。鉤藤與菊花、防風配伍可清熱平肝，熄風定驚，且防風有升發之性，符合“火郁發之”的觀點。“脾為生痰之源”，脾虛失運，痰濁內生，易阻滯氣機，擾亂心神，故用半夏、茯苓、茯神、陳皮、生姜健脾安神，化痰止嘔；石膏甘、辛，性寒，可清熱瀉火、除煩止渴，《名醫別錄》載：“除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱，解肌發汗，止消渴煩逆，腹脹暴氣喘息，咽熱。”石膏與鉤藤配伍可瀉火除煩安神；麥冬、人參與清熱瀉火類藥物相配伍養陰益氣而不助熱；炙甘草調和諸藥，護胃安中。諸藥并用，平肝熄風，清心安神，化痰益氣，神機因而恢復，陰陽自得平衡，故寐可安。病例[1]加桔梗、生牡蠣、遠志，《神農本草經》謂桔梗“主胸脅痛如刀刺，腹滿，腸鳴幽幽，驚恐悸氣”，《名醫別錄》謂桔梗“得牡蠣、遠志療恚怒。”桔梗配伍生牡蠣、遠志調燮陰陽療恚怒，治療心神不安、驚悸恚怒[9]；二診加沙參、白薇，《本經》言沙參“味苦、微寒。主血積驚氣，除寒熱，補中，益肺氣。久服利人。”取其補中除驚之意。陶弘景云，白薇：“療驚邪，風狂，庢病”。用以除驚止煩，治療狂惑邪氣。案二加梔子、合歡皮，《本經》謂合歡皮“主安五臟，利心志，令人歡樂無憂”，梔子，味苦，性寒，善清三焦火熱，與合歡皮相用，瀉火除煩，宣振情志；二診加苦參、磁石，《名醫別錄》記載苦參，“養肝膽氣，安五臟，定志益精，利九竅，除伏熱……”，同磁石相配伍以達清熱養正，安神定志之效。

綜上所述，本方藥味雖多，但配伍嚴謹，組合有度，主次分明。鉤藤散化裁治療不寐，以肝火上沖、郁熱擾心為病機要點，臨床多表現為入睡困難，眠淺多夢，心悸，口苦，頭暈耳鳴，脘腹脹滿，精神不振或急躁心煩，大便不調等癥狀。此外，王中琳教授認為，對于不寐的治療應充分重視情志因素，切不可泛泛安眠，所謂七情調暢，肝氣得疏，則神安寐成。