系統性紅斑狼瘡心臟損害的心電圖特點分析

景顯超，王宏治

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫機制介導的結締組織病，發病率為51/10萬[1]，多見于中青年女性，男女比例約為1∶9[2]。臨床表現包括關節炎、紅斑、不規則發熱、多系統內臟損害等。心臟是受累的重要靶器官，發生率高達50%[3]。有研究發現，男性SLE病人較女性更易出現心臟損害[4]。病人早期心臟損害不易被臨床發現，本研究探討SLE引起心臟損害的心電圖特點，有利于早期發現心臟損害并引起重視，以期改善預后。

1 SLE心臟損害的特點

1.1 SLE心臟損害的發病機制 SLE發病機制目前尚不完全清楚。大多數學者認為該病有遺傳背景，是一種多基因病。全基因組關聯分析(GWAS)現已鑒定出超過40個與SLE相關的基因[5]。這些基因參與了凋亡物質或免疫復合物的清除、趨化因子和黏附分子的產生以及細胞因子的分泌[6]。SLE的主要免疫學特點為大量的自身抗體在組織器官中形成抗原抗體復合物，最終導致組織器官的炎癥和損傷[7]。在成人SLE病人中，抗SSA抗體、抗SSB抗體均被認為可能與病人的心臟損害相關[8]。環境因素如感染、藥物、紫外線等通過增加細胞凋亡頻率、降低凋亡物質清除效率、免疫細胞異常分化活化等，最終也會導致多種組織器官損傷，如心臟損傷。

1.2 SLE心臟損害的病理特點 SLE心臟損害的主要原因是一些物質在心肌細胞之間沉淀，使間質膠原纖維發生間質水腫、纖維素樣變性。病理檢查提示單核細胞浸潤，伴心肌纖維變性、纖維化和瘢痕，屬于非特異性心肌炎。

1.3 SLE心臟損害的臨床特點 有文獻報道，SLE心臟損害與病人病程及疾病活動性具有顯著相關性[4]?？衫奂靶募　⑿陌灿泄跔顒用}、傳導系統受累的報道。

1.3.1 心包病變 SLE最常見的心臟表現是心包炎[9]，常出現在 SLE活動期，多為少-中量積液，大量心包積液者不多，可能與狼瘡性心包炎多為慢性過程有關。Shazzad等[4]研究發現，38%SLE病人出現心包增厚，20%伴有心包積液。SLE病人尸檢結果提示心包受累達60%左右。急性期為漿液性或纖維素性滲出，慢性階段可發生心包黏連。病人有時有胸痛、心包摩擦音，可無明顯的心包炎表現。偶可引起化膿性心包炎、急性心包填塞或心包縮窄。

1.3.2 瓣膜病變 解剖性和功能性的瓣膜異常都可在SLE病人中出現，發生率高于心內膜炎，尸檢中15%～75%可觀察到瓣膜解剖異常，常累及二尖瓣及主動脈瓣[10]，尤其是二尖瓣后葉與左室后壁的隱窩之間，出現瓣膜的增厚、狹窄及關閉不全。

1.3.3 心肌病變 SLE病人尸檢結果提示，77%的病人有心肌炎證據，而臨床上診斷心肌炎的SLE病人較少，僅有10%左右[3]。病變組織炎性細胞浸潤，鄰近心肌細胞變性壞死，引起心肌功能障礙。常見的臨床表現有胸悶、心動過速等，病情嚴重程度與SLE活動性相關。

1.3.4 心內膜病變 SLE心內膜炎是一種疣狀心內膜炎。尸檢證實其發生率為15%～60%[11]。其特征為在心瓣膜或肌壁的心內膜表面，附著疣狀贅生物。組織細胞學顯示贅生物由纖維蛋白、淋巴細胞、增生變性細胞、聚集的血小板和漿細胞組成。

1.3.5 冠狀動脈病變 1964年，Aravanis等[12]報道了1例年輕的SLE女性病人發生急性心肌梗死，隨后較多相關研究證實本病可累及冠狀動脈，發生率為6%～10%[3]。SLE冠狀動脈病變包括狼瘡性冠脈炎和冠狀動脈粥樣硬化，狼瘡性冠脈炎主要由循環免疫復合物引起，冠狀動脈粥樣硬化發生率也較高，可能與長期激素治療引起血漿低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油增高及SLE繼發的高血壓有關。也有研究報道SLE女性病人發生心肌梗死的概率增加約50倍[13]。

近年來，抗心磷脂抗體引起心臟損害的報道逐漸增多，研究發現 SLE病人發生冠狀動脈鈣化及灌注缺損是由于抗心磷脂抗體引起冠狀動脈微血栓形成所致[14]。

1.3.6 肺動脈高壓 有研究顯示，在SLE病人中肺動脈高壓的發生率為1.8%～14.0%，肺動脈高壓發生的出現提示病人預后不佳[15]。肺動脈高壓發生的原因主要是阻塞性動脈血管病變、慢性血栓栓塞。

2 心電圖在SLE心臟損害診斷中的應用

心臟損害是SLE的一個比較常見且重要的臨床表現之一，也是僅次于感染和腎功能衰竭的重要死亡原因。有資料統計顯示，臨床上以心臟損害為首發癥狀就診的病人僅為13.6%[16]，可見SLE心臟受累的情況容易被忽視。而心電圖檢查無創、方便、迅速，可作為SLE的常規檢查項目，尤其對于病情重、病程長、有病情活動指標者更應行此檢查，可以早期發現無癥狀病人的心臟受累情況。有文獻報道60例確診SLE病人，心電圖檢查有陽性改變者31例，沒有心臟癥狀者52例，陽性率為51.7%[17]。有對SLE病人長期隨訪研究表明，心電圖異常是影響SLE病人預后的獨立危險因子[18]。SLE病人的心電圖表現如下。

2.1 心律失常 心律失常是SLE病人常見的心電圖表現，也被認為是SLE病人死亡率較高的原因之一[19]。心律失常中以竇性心動過速最為常見，發生機制包括心肌損傷、心功能不全、發熱、關節腫痛、自主神經功能紊亂、免疫損傷等導致竇房結自主神經調節異常。竇性心動過緩發生率也較高，可能與SLE損害竇房結，造成其功能降低有關。有研究觀察338例SLE病人發現，71例存在心律失常，發生率為21%[20]。常見的心律失常還包括房室傳導阻滯、束支或分支傳導阻滯、各種期前收縮、病態竇房結綜合征、心房顫動等[15]。心律失常的發生可能與SLE病人多合并血管炎有關。當供應心臟傳導系統的血管受累時，可引起傳導系統的病變。一項研究發現，心動過速在SLE病人中預示著狼瘡活動性和嚴重程度，反映出病情活動性高、系統損害、焦慮等[21]。此外，發生房室傳導阻滯的機制除與SLE直接損害有關以外，也與淀粉樣變性、冠狀動脈病變有關[22]。Skog等[23]發現，SLE產婦(抗Ro/SSA 陽性)子女出現神經發育缺陷多因先天性心臟傳導阻滯引起。SLE病人合并心律失常的獨立危險因素有抗RNP陽性、左心房擴大及低血漿白蛋白[24]。

2.2 ST-T改變 一項多中心研究對779例SLE病人觀察發現，ST-T改變者占30.9%[25]。SLE病人ST-T改變的機制還不完全明確，可能與以下因素有關：①抗原抗體復合物廣泛沉積導致管腔變窄甚至堵塞，造成某一小動脈所支配的心肌出現缺血、缺氧、壞死，甚至形成局限性心肌梗死灶。心電圖可出現ST-T改變，甚至異常Q波；②抗磷脂抗體直接損傷血管或形成微血栓引起冠狀動脈病變；③合并肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂等因素。

2.3 電壓改變 袁琳等[26]報道在43例SLE病人中心電圖導聯低電壓改變者占8.4%，左心室高電壓占1.9%。心電圖導聯低電壓改變經心臟超聲檢查證實大多為少-中量心包積液，左室高電壓一般與瓣膜損害所致室壁肥厚、心臟擴大有關。除上述心電圖特征外，部分SLE病人的心電圖中還可見到QT間期延長的表現[25]。目前認為QT離散度(QTd)是一個重要的心肌損害的預測因子，近年來發現SLE病人QTd增加，上述改變與心室復極異常及復極彌散度增加有關。有研究發現異常Q波出現在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯，提示可能局部心肌出現炎癥或梗死[27]，碎裂QRS波的出現則可能與年齡、病程及C反應蛋白(CRP)的濃度有關[28]。

臨床上相當一部分病人的心臟受累較為隱匿。無癥狀的SLE病人可有心電圖異常，以此為線索，進一步行心臟彩超、冠狀動脈造影甚至心肌活檢，可明確SLE所致的心臟損害的程度，提高心臟損害的檢出率，為進一步治療提供重要的早期診斷方法。