中國乳腺專科護理培訓的探索與實踐

邱 菊 羅 鳳 吳友鳳

(重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌乳腺外科 重慶 400016）

乳腺癌已成為嚴重威脅我國女性健康的惡性腫瘤。文獻資料顯示，在世界范圍內，乳腺癌的發病率在女性人群中位居第一，死亡率位居第二[1]。關愛女性健康，是實現健康中國目標的重要任務之一。但由于我國醫療資源的不均衡性，各地區之間乳腺癌的護理水平存在巨大差異，部分地區乳腺癌護理水平有待提高。其次，隨著乳腺癌治療水平的提高，對乳腺專科護理提出了更高的要求。經過近3年的籌備，在借鑒國際乳腺專科醫師培訓實踐經驗的基礎上，中國抗癌協會乳腺癌專業委員會于2018年制定了乳腺專科醫師培訓方案（后稱專科培訓）。專科培訓共設置11個培訓模塊：乳房腫瘤整形與重建；專科護理；前哨淋巴結活檢；外科治療；多學科討論；放射治療；內科治療；乳腺病理；放射診斷；臨床研究；全程管理。本次以全國性的乳腺專科醫師培訓為契機，乳腺專科護理培訓首次在全國實踐，培訓基地以“小班化”密集培訓模式，專家、學員“零距離”交流的形式展開培訓，旨在提升基層地區醫護人員的乳腺癌規范化護理能力，以期建立規范的乳腺專科護理培養機制。

一、專科護理的概述

專科護理是指結合臨床各個專科的疾病特點，研究與應用護理學知識和技能，為患者解決現存及潛在的健康問題，以滿足患者身心健康的需求，使其達到最佳健康狀態的護理。專科護理在疾病預防、診斷、治療和康復中的作用越來越重要。一方面，專科護理更具有專科性，使醫療和護理工作的配合更加密切、協調，能提高疾病診斷和救治水平；另一方面，專科護理結合專科疾病特點及患者生理、心理、社會等各個方面的需求，詳細分析影響疾病發生發展的因素，為患者提供整體護理，預防和減少并發癥的發生，縮短住院天數，降低醫療費用，促進患者康復，改善患者的生活質量。專科護理的發展不僅推動了護理專業技術的革新與服務質量的提升，而且促進了護理服務理念、服務內容、工作模式的改革，是護理學適應社會發展的必然要求。

專科護理水平的提升有利于培養高水平、專科、專病的護理人才。乳腺專科護理培訓是培養乳腺專科護士和促進學科發展的必由之路。《中國護理事業發展規劃綱要》(2011-2015年）[2]中提出，要建立5個國家級腫瘤護理專業培訓基地，建立和完善專科護理崗位培訓制度，《中國護理事業發展規劃綱要》(2016-2020年）[3]提出，要發展專科護士隊伍，提高專科護理水平。選擇部分臨床急需、相對成熟的專科護理領域，逐步發展專科護士隊伍，優先發展重癥監護、器官移植及腫瘤患者護理等5類專科護士[4]，而乳腺專科護士作為腫瘤專科護士培訓的下屬分支，目前行業基本屬于空白階段。乳腺專科護理的縱深化發展為乳腺專科護士培訓上升到國家領域層面夯實了基礎。

二、國外乳腺專科護理培訓現狀

美國和歐洲專科人才的培養出現較早，有完整的體系和機制，有專門的機構組織和運作，目前已發展得較為成熟，我國的乳腺專科護理培訓對此進行了借鑒和參考，結合我國實際，有利于我國乳腺專科護理水平的提升。

（一）美國

美國的專科護理起源于20世紀50年代，到20世紀90年代進入高速發展時期。目前已經形成了比較完善的專科護士培訓和認定制度體系，美國專科護理培訓的模式是分層級培訓，分為初級專科護士和高級專科護士兩個層級。目前，美國外科腫瘤協會（Society of Surgical Oncology）批準了46家美國醫學中心有資質承辦培訓任務，旨在幫助乳腺專業護理人員更好地成長。乳腺專科護理必須加強臨床實踐，包括實現科室輪轉；實行多學科診療，多學科管理乳腺癌病人護理的培訓；加強乳腺癌患者手術前的評估，圍手術期的病情檢查配合，實行術后病人的全程隨訪管理；參與并主持臨床科研，提高業務水平。

（二）歐洲

以英國為代表的歐洲各地的乳腺癌治療中心必須有專業的多學科團隊的協同運作，這是建立乳腺癌治療單位的基本前提。明確界定了乳房護理護士的角色，確定護理實踐對婦女健康的有效性，確定了護理發展的潛在領域，發揮臨床護理專家的專科護理特色，為乳腺疾病患者做出貢獻。歐洲EUSOMA[5]乳腺癌專業核心團隊設定人才培訓標準，將乳腺外科，腫瘤內科，放療科，病理科，放射影像科，專科護理科作為培訓核心團隊。乳腺專科護理科作為重要組成部分，必須接受規范化乳腺大中心專業化培訓，需完成手術和放療后副作用的隨訪管理，晚期乳腺癌病人的管理實操，參與常規的多學科病人管理討論會（MDT)，將指標具體量化，便于考核。

三、我國乳腺專科護理培訓的實踐及初步經驗

為提高乳腺專科護理水平，借鑒國際上乳腺專科護理培訓經驗并結合我國實際，由中國抗癌協會乳腺癌專業委員會制定并發起了中國乳腺“專科護理”模塊培訓方案（試行方案）。通過模塊化的方式分兩階段實施方案和計劃，力求與我國專科護士培訓制度接軌，全面提升我國乳腺專科護理水平。

（一）培訓內容及目標

根據培訓大綱，本次培訓內容包括：乳腺腫瘤疾病的護理概要；乳腺腫瘤常規手術的相關護理；乳腺腫瘤重建手術的相關護理；乳腺癌的化療護理；乳腺放療護理；乳腺患者飲食與營養；乳腺腫瘤的康復護理；乳腺癌患者的隨訪體系；乳腺腫瘤患者的社會支持。通過系統化的乳腺腫瘤外科專科護理培訓，促使護理人員思維更嚴謹，從多學科的視角正確護理乳腺腫瘤疾病。乳腺專科護理的培訓內容設置基本覆蓋了目前乳腺專科護理需掌握的全部內容，具有專業性和針對性強的特點。通過規范化教學，加強學員的理論基礎，提高學員臨床實踐能力，以期提升我國基層醫院醫護人員的乳腺癌護理水平，與乳腺癌診療水平同步上升，改善乳腺癌患者生存質量。

（二）培訓對象

根據“專科護理”模塊的特點，將培訓對象分為兩個層級，分別接受規范化培訓和高級培訓。規范化培訓：完成國家規定的執業護士規范化培訓并獲得執業護士資格、完成規范化培訓并取得相應資質，意向成為乳腺專科護士的護士；高級培訓：有一定專科基礎的乳腺專業領域護士，設立準入為護師或工作3年及以上的乳腺科護士。本次“專科護理”培訓已在重慶、上海、哈爾濱等多個培訓基地開展，已累計培訓了超過來自全國20個省市的學院132名。參與乳腺專科護理的人員超過50%以上為中高級職稱，20%擔任護士長職務。

通過評估目標的完成率判斷培訓機構執行情況，考核培訓護士是否合格。培訓學院通過乳腺專科護理理論考核同時通過臨床實踐相關考核者，頒發由中國抗癌協會乳腺癌專業委員會及中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師委員會發放的全國統一制式的乳腺專科護理培訓證書[6]。

（三）中國乳腺專科護理培訓方式

本次“項目培訓”—“專科護理”模塊的發起機構為中國抗癌協會乳腺癌專業委員會，專家組成員為我國乳腺相關學科的權威專家。專家組成員從專業角度制定“專科護理”模塊培訓的大綱，同時編寫了規范化的統一培訓教材。各培訓基地和中心根據實際情況嚴格按照模塊大綱要求開展培訓工作。為確保培訓效果，專科護理培訓以小班形式開展，每期人數為15-25人。這種培訓方式保障了培訓效果，實現了專家與學員面對面，確保讓每一位參加培訓的學員都有全面提升和進步，真正帶動了基層醫療單位乳腺專科的發展，讓護理水平與醫療發展相適應，全面提升乳腺專科護理水平。

（四）中國乳腺專科護理培訓

不同崗位的護士需要的知識水平和技能要求不同，分層次培訓可以滿足不同崗位的需要，加強乳腺專科護理深度化培訓勢在必行。目前，我國乳腺專科護理培訓采用的是分階段培訓的方式。中國乳腺“專科護理”培訓第一階段為我國乳腺專科護理培訓制度的建立積累了一定的經驗。中國乳腺專科護理培訓第二階段為國家級培訓，此階段的培訓目前尚待開展。根據中國乳腺專科護理培訓的規劃，這一階段的培訓將在國家專科醫師“項目培訓”計劃和方案下實行，逐步進行對接。中國乳腺專科護理培訓是我國重要的腫瘤亞專科護理培訓，將在我國專科護理師培訓制度的指導下逐步完善，并全面開展。

我國專科護理培訓在借鑒美國和歐洲的經驗基礎上制定相關培訓要求：1.乳腺腫瘤外科專科護理培訓要求護士在獲得執業護士資格后，完成相關規范化培訓。要求專科學歷護士完成三年規范化培訓，本科學歷護士完成兩年規范化培訓，學習護理知識培訓和臨床實踐操作，并取得相應證書。同時，有意向成為乳腺專科護士的學員至少3個月進入國家批準的乳腺腫瘤外科中心學習。接受所有乳腺專科量化指標的考核要求，擁有獨立護理乳腺腫瘤病人的能力。2.重視乳腺專科護理專業相關的能力培養并提供支持。輪轉過程中除乳腺專科外，應向放射科、腫瘤科、病檢科、腫瘤科等相關科室傾斜。參加多學科診療臨床學術會議，學習相關知識，參與多學科管理乳腺癌病人的培訓，培養臨床評判性思維。3.護理人員要進行患者手術前的評估，圍手術期的護理評估，對一切影響患者手術與康復的因素進行管理，建立乳腺癌患者隨訪常規，完善專科隨訪體系。4.不能以實習護生學習內容代替專科護理培訓，培訓內容不能和科室常規培訓內容和時間重合。乳腺腫瘤外科專科護理培訓是學科發展的進階，學習內容必須與臨床和乳腺腫瘤學科發展緊密結合。5.能承擔乳腺專科護理培養的機構必須為國家認可的醫療質量監管組織進行認證并授權。6.乳腺專科護理有培訓監督機制。對培訓所要求的內容，方式，指標考核有具體的考核并公示。上交教學資料并定期考評。提供機會讓學院參加乳腺專業性學術會議和相關繼教學習班，并進行繼教學分統計。7.乳腺專科護理培訓項目負責人應是參與培訓并負責的的教職人員，并在相應授權中心任職，有授課經驗，應在乳腺專科護理方面有所建樹，發表過乳腺專科領域文章并主持課題。8.乳腺腫瘤外科專科護理培訓師資應取得國家授權的教師資格證書。在培訓過程中對學員的錯誤及不足提出批評指正。定期培訓進行總結匯報。9.參與培訓的學員有權利對培訓師資進行評價，并對整個培訓項目進行評估，培訓負責人應通過前瞻性或恢復性的研究對整個培訓方案、內容、形式等作出評價，以進行適時的修正和完善。

（五）培訓效果

本次培訓在中國抗癌協會乳腺癌專業委員會和中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師委員會的共同倡議和推行下參考和借鑒了美國和歐洲的乳腺專科培訓項目，在有力的背景推動下，專科護理培訓有了合適的成長土壤。本次調查顯示，本次專科護理培訓成員均來自于全國各大三甲醫院的乳腺中心。經調查，參加培訓的學員層次較高，工作經驗豐富，絕大多數為科室的核心成員，護士長和業務骨干。這樣大規模的開展全國性有統一大綱要求的乳腺專科護理培訓尚屬首次。參與的學員思想成熟，有強烈的學習內在動力，不僅是醫療技術層次較低的基層醫院，目前各省市眾多乳腺專科人才都缺乏這樣高層次的學習平臺和機會。調查顯示，培訓之后，提升了護理人員的核心能力，各項培訓內容均使學員受益，并將培訓定位為符合乳腺照護資格的國際標準的課程，有利于培養護理團隊的科研意識，提升科研能力。“專科護理”模塊首次將乳腺癌伴隨疾病的護理等概念納入全國性的乳腺專科護理培訓，有利于醫療與護理雙向對接，有利于護理水平的提升，有望對患者生存質量產生積極影響。

四、結束語

隨著乳腺診療技術的迅速發展，對乳腺專科護理提出了更高的要求。由于各個地區的醫療水平發展不均，護理技術開展也受到相應制約。我國乳腺專科護理培訓剛剛起步，全國缺乏統一的乳腺專科護理培養機制和行之有效的培訓方案，缺乏培訓監督機構，各地區開展參差不齊的培訓，無全國統一認可的培訓資質頒發機構，這些原因都嚴重影響了我國乳腺專科護理水平的提高。目前，我們以美國和歐洲完善的專科護理培訓機制為導向，通過中國抗癌協會乳腺癌專業委員會主導，中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師委員會以此為基礎，探索建立行之有效的乳腺專科護理培養機制，努力建立符合我國國情的乳腺專科護理培養方案和制度。這是為我國乳腺專科護士的培養開路，以促進我夠乳腺腫瘤外科專科護理整體護理水平的提升，促進乳腺專科護理學科進展，也符合國家專科護士培訓的政策導向。但是，我國開展乳腺專科護理培訓的實踐時間尚短，還需要在實踐中不斷積累和改進。中國乳腺專科護理培訓的第一階段正在持續進行，并取得了一定成效，線上課程也在持續進行。中國乳腺專科護理培訓第二階段是國家級培訓，目前尚待開展。這一階段的培訓將在按國家專科醫師培訓計劃和方案的推動下，將專科護理模塊逐步對接。中國乳腺專科護理培訓是我國重要的腫瘤亞專科培訓，將持續全面開展。