膀胱子宮內膜異位癥1例報道

劉源瀛，王 堃，佟玲玲

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

子宮內膜異位癥是婦產科常見疾病，而膀胱子宮內膜異位癥(bladder endometriosis,BE)臨床上較為罕見，發生率不足1%。因其早期無明顯癥狀或癥狀不典型，容易造成誤診和漏診。我院收治1例膀胱子宮內膜異位癥患者，行手術治療，經術后病理檢查明確診斷，現結合文獻報道如下。

1 臨床資料

患者，女，30歲，因體檢發現“盆腔包塊”6天入我院婦產科。5年前行剖宮產術，術后半年出現月經前后及月經期尿路刺激癥狀，無肉眼血尿，因癥狀輕微，故未系統診治。6天前于當地醫院常規體檢行婦科彩超提示“子宮腫物”(具體不詳)，建議其進一步診治，遂就診于我院，月經無明顯改變，無痛經，無腹痛腹脹，無異常陰道流血及排液。婦科查體：外陰發育正常，已婚未產型，陰道通暢，粘膜伸展性良好，分泌物色白，量少，無異味，宮頸光滑，子宮前位，增大，約7 cm×7 cm×5 cm，質硬，活動度尚可，于子宮前壁探及直徑約4.0 cm的質硬結節，活動度差，無壓痛，余未觸及明顯異常。婦科超聲：子宮前位，宮體大小約5.1 cm×5.0 cm×3.9 cm，輪廓清晰，各壁反射不均勻，與子宮右前壁探及一直徑約1.3 cm的低回聲區，邊界欠清，宮腔內探及內膜樣反射，厚約0.6 cm。于子宮前方探及一大小2.7 cm×3.6 cm×2.5 cm的混合回聲，與膀胱后壁分界不清，向膀胱內突出，與子宮前壁瘢痕處關系密切。雙側附件區未見明顯異常。盆腔CT：子宮前壁可見不均質等密度影，局部向下擠壓膀胱，邊界欠清，大小約3.4 cm×2.3 cm。膀胱鏡：膀胱后壁近頂壁明顯隆起，范圍約3 cm×3 cm，其上粘膜可見數枚濾泡樣腫物。CA125為42.70 U/ml。血尿常規無異常。術前診斷：膀胱子宮內膜異位癥、子宮腺肌瘤。完善相關檢查后行剖腹探查術，術中見：于子宮前壁近峽部見一直徑約6 cm腫物凸向膀胱，術中請泌尿外科專家臺上會診協作手術，沿膀胱子宮內膜異位癥病灶邊緣0.5 cm切開膀胱肌層，可見病灶表面多個紫藍色結節。術中送檢快速病理結果回報：子宮內膜異位，局部見增生的粘液上皮，小區呈乳頭狀及篩狀結構。行膀胱子宮內膜異位病灶清除術、膀胱部分切除術。術后病理回報為膀胱子宮內膜異位癥，伴有宮頸內膜異位。手術后臨床癥狀消失，隨訪1年無復發。

2 討論

子宮內膜異位癥好發于育齡期女性，發病率約10%-15%，為激素依賴性疾病，絕經后罕見。子宮內膜異位癥根據不同的發病部位，可分為以下四型：腹膜型子宮內膜異位癥、卵巢子宮內膜異位囊腫、深部浸潤型子宮內膜異位癥和其他部位的內膜異位癥。泌尿系統子宮內膜異位癥，是深部浸潤型子宮內膜異位癥(deeply infiltrating endometriosis,DIE)的特殊類型，其中累及膀胱最為多見，約占80%-84%，其次為輸尿管，約10%，腎臟約4%，尿道約2%[1]。膀胱子宮內膜異位癥(BE)多為單一病灶，好發于膀胱后壁及頂部，與病灶的直接浸潤有關。

膀胱子宮內膜異位癥的發生與以下3種學說相關：①經血逆流學說：BE的形成因經血逆流，子宮內膜種植與膀胱表面，并由外向內浸潤膀胱漿膜層、肌層甚至粘膜層而形成。②化生學說認為BE起源于腹膜下的苗勒管殘跡，是苗勒管化生的結果[2]。②腺肌癥學說認為BE屬于子宮腺肌癥病變的一種，為子宮腺肌組織向外生長侵及膀胱形成[3]。同時臨床研究發現BE的發生多與剖宮產手術史及盆腔子宮內膜異位癥手術治療史相關。該患者有剖宮產手術史，彩超提示子宮腺肌瘤，且與子宮前壁手術瘢痕關系密切，說明醫源性種植可能也為BE的發生機制。

膀胱子宮內膜異位癥患者的臨床表現與病變的位置、大小、浸潤深度有關。30%的患者無明顯臨床癥狀，多因體檢而發現[4]。典型臨床癥狀為尿頻、尿急、尿痛及下腹部疼痛，多伴有痛經，月經前數日即可出現，經期加重，經期結束后數日緩解，呈周期性發作。血尿較為少見，多與病灶侵及膀胱粘膜層有關。若病變累及輸尿管開口部位可能導致腎盂、輸尿管積水，腎功能不全甚至高血壓[5]。該患者無明顯痛經癥狀，但有周期性的尿路刺激癥狀，與報道相符。婦科檢查在BE的診斷中有臨床價值，部分患者可于陰道前穹隆處觸及痛性結節或包塊，有經驗的婦產科醫師可根據觸診膀胱、陰道及周圍組織結構的增厚來判斷異常增大的膀胱[6]。實驗室輔助檢查有助于鑒別炎癥及腫瘤，患者血清CA125可有不同程度增高，提示子宮內膜異位可能，尿常規及尿細菌培養可除外泌尿系炎癥，腎功能檢測有助于判斷腎功能改變，尿細胞學檢查則可與腫瘤鑒別。盆腔MRI是診斷BE的最佳影像學方法，其診斷特異性及準確率高，不僅可以顯示病灶范圍及大小，發現其他部位的內膜異位病灶，還可以顯示其與周圍組織粘連情況，常作為術前評估的重要手段。膀胱鏡不僅可以直接觀察到子宮內膜異位病灶，還可以直視下取活檢送病理明確診斷，是診斷BE的有效方法。但病變僅侵及漿膜層時，活檢不能完全確診。典型的膀胱鏡表現為凸向膀胱粘膜的紫藍色、紫紅色、或褐色結節或濾泡樣腫物[7]。因此臨床考慮為膀胱內膜異位的患者，建議聯合膀胱鏡、彩超及盆腔MRI等多種檢查手段以提高診斷準確率。

膀胱子宮內膜異位癥多采用個體化治療，具體的治療方案要根據患者的年齡、病灶大小、臨床癥狀、生育狀況等進行綜合分析，以手術治療為主，術后輔以藥物治療。膀胱子宮內膜異位癥以病灶切除術為主要手術方式，手術原則是盡可能完全切除病灶。經尿道電切術雖創傷較小，恢復較快，但因膀胱子宮內膜異位癥多由膀胱漿膜面向粘膜面侵及，不易完全徹底清除病灶，復發率較高，且膀胱穿孔率高，臨床不作為首選手術方式。病灶切除術可采用開腹或腹腔鏡手術進行。有學者認為腹腔鏡具有放大作用，能更好的識別早期的微小病變及深部病變，且手術創傷小，恢復快。亦有學者認為，由于膀胱解剖關系的限制，開腹手術中術者可以通過直接用手探觸膀胱壁及子宮前壁，發現腹腔鏡所不能發現的微小病變，對于治療膀胱后壁及膀胱子宮隔膜處病變更具優勢[8]。此外膀胱子宮內膜異位癥多有剖宮產手術史及盆腔子宮內膜異位病史，盆腔是否粘連及其嚴重程度是婦產科醫師選擇開腹或腹腔鏡手術所考慮的重要因素。因此病灶切除術采用開腹或腔鏡手術由術者的操作水平、病變具體部位，以及患者自身特點等多方面決定。同時手術應盡可能徹底清除盆腔子宮內膜異位病灶，預防疾病進展及復發。對于有生育要求的患者，可行保守治療，保留子宮及卵巢，盡量切除肉眼可見的內膜異位病灶，對無法完全切除的病灶進行電凝。無生育要求、年齡大于45歲者，可加行全子宮及雙側附件切除術。藥物治療主要通過拮抗雌激素，維持體內低雌激素水平，使異位內膜萎縮、壞死、消失，使癥狀緩解，但對病灶反復出血壞死造成周圍組織的纖維黏連無效，且藥物停止后容易復發。因此藥物治療主要適用于有生育要求，臨床癥狀較輕，且未引起明顯泌尿系梗阻癥狀的患者以及手術前后的輔助治療及不愿行手術治療的姑息治療。常用藥物包括促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)、孕激素和口服避孕藥。

膀胱子宮內膜異位癥的發病機制雖尚未完全闡明，但臨床數據表明其與醫源性種植相關，隨著剖宮產率增加，泌尿系統子宮內膜異位癥，尤其是膀胱子宮內膜異位癥的發生率有所增加。因此在婦科操作及手術中應盡量避免子宮內膜的播散。可以從以下幾個方面著手：①嚴格控制剖宮產手術指征，減少不必要的剖宮產手術，對于行剖宮產的孕婦，盡快吸凈羊水及子宮內血液，減少其流入腹腔，產后鼓勵母乳喂養，維持體內低雌激素水平，抑制子宮內膜的生長[9]。②在子宮肌瘤核出術等婦科手術中，盡量避免損傷子宮內膜，縫合子宮時避免穿透子宮內膜，卵巢子宮內膜異位手術時，應盡量保持囊壁完整性，使用干凈紗布保護子宮周圍組織，關腹前可用0.9%的溫鹽水或甲硝唑沖洗腹腔及各層組織。

膀胱子宮內膜異位癥臨床少見，起病隱匿，缺乏特異性癥狀，臨床容易漏診誤診,結合臨床癥狀及泌尿系彩超、盆腔核磁、膀胱鏡等可以初步診斷，其診斷及治療常需要婦產科及泌尿外科的學科間協作，治療采用個體化，以手術治療為主，輔以藥物治療。