妊娠期乳腺癌患者圍手術期及化療的護理

徐明華，陳 靜

妊娠期乳腺癌(PABC)是指在妊娠期或分娩后的1年內被診斷出的原發(fā)性乳腺癌[1]，占所有乳腺癌患病率的0.2%～3.8%[2]。由于需要考慮胎兒的安全[3]，妊娠期乳腺癌的診斷和治療仍然存在很大的難度。妊娠期乳腺癌的早期臨床表現(xiàn)為乳房出現(xiàn)逐漸增大的腫塊、無疼痛感，隨著病情向后發(fā)展，腋窩淋巴結逐漸出現(xiàn)腫大、乳頭出現(xiàn)溢液、內陷、乳房局部皮膚破潰、出現(xiàn)炎癥等。由于妊娠期乳腺的生理改變常導致乳腺癌不易早發(fā)現(xiàn)、早確診，確診時常已伴轉移，預后相對較差，因此，妊娠期乳腺癌患者的處理非常棘手，需要由多學科的治療小組來完成治療及護理。海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院甲乳外科于2014年10月至2016年10月共收治4例妊娠期乳腺癌患者，經(jīng)精心治療護理后，4例患者均順利生產(chǎn)，新生兒中有1例為新生兒肺炎，遵醫(yī)囑轉兒科治療，其余3例新生兒出生后Apgar評分均為10分，現(xiàn)將4例妊娠期乳腺癌患者圍手術期及化療期的護理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

4例妊娠期乳腺癌患者平均年齡為30歲，懷孕時間(26.2±3.0)周。患者的癥狀均為乳房在妊娠期出現(xiàn)無明顯疼痛的腫塊，質地偏硬，界限不清楚，行乳腺超聲檢查均提示：妊娠期乳腺癌。4例均行乳腺腫塊切除并活檢病理診斷。

1.2 治療方法

4例患者均行手術切除，手術時懷孕時間(28.0±3.2)周。病理結果和治療方法：2例患者為乳腺浸潤性導管癌，1例患者為乳腺浸潤性小葉癌并為三陰(雌激素受體、孕激素受體、Her-2檢測均為陰性)乳腺癌，均行乳癌象限切除術+前哨淋巴結活檢術；1例患者為惡性液狀細胞腫瘤，行乳腺腫物局部擴大切除術。4例患者中3例在孕期接受化療，化療方案為紫杉醇90 mg/m2，每周1次，化療6個療程。4例患者均于產(chǎn)后2周開始化療，化療方案為紫杉醇90 mg/m2+環(huán)磷酰胺800 mg/m2+表柔比星120 mg/m2，每3周1次，化療6個療程。4例患者中有1例患者是三陰乳腺癌，在術后半年出現(xiàn)肺部轉移，繼續(xù)行環(huán)磷酰胺800 mg/m2+表柔比星120 mg/m2方案化療，每3周1次，4例患者均未行孕期放療。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 妊娠合并乳腺癌患者由于發(fā)病年齡較年輕，患者往往承受多重心理負擔，如擔心疾病恢復情況，術后傷口對日常生活的影響和化療的不良反應，乳房缺失對自身形象的受損，治療費用等[4]。這些心理負擔會導致患者情緒緊張，從而引起血壓升高，增加麻醉的危險性，影響手術的正常實施。因此，責任護士要進行個體化心理護理。(1)關愛患者：責任護士要與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴，必要時給予患者講解相關疾病知識，使其能主動配合手術。另外，還應考慮到術后乳房缺失給患者帶來的心理損害，關心其生理及心理需要，從而得到患者的積極配合。(2)獲取丈夫及家屬的理解和支持：護理人員要向家屬講解相關疾病知識，同時告知家屬的支持和鼓勵，尤其是丈夫的關愛和陪伴，可使患者身心都能得到更大的安慰，從而更加積極地配合醫(yī)護人員的治療[5]。(3)幫助患者重建信心：對于年輕的PABC患者，手術可能使患者缺失乳房，因此患者心理極易脆弱。因此，責任護士要與患者積極溝通，給予正確引導，讓其明白生命的重要性；還可以向患者講解一些患有同類疾病的名人經(jīng)過治療并取得成功的病例，幫助患者恢復自信心。(4)幫助患者盡快適應角色：患者懷孕后本應沉浸在喜悅中，突然被診斷患有乳腺癌，患者及家屬會比較擔心手術、藥物治療或化療對日后生育及胎兒的發(fā)育有無重大影響。這種情況下，護理人員需要將胎兒的發(fā)育情況及時告知患者及家屬，使得患者和家屬能夠正確認識妊娠過程，了解繼續(xù)妊娠不會對胎兒及后續(xù)治療護理工作帶來很大的不良影響，改善患者的不良情緒，使患者更加積極配合醫(yī)務人員的治療護理工作。

2.1.2 孕期保健及胎兒監(jiān)護 妊娠期乳腺癌患者除了要配合醫(yī)護人員進行各項檢查與治療外，同時還是一名準媽媽。因此，護士需要向患者講解孕期相關保健知識，告知患者按時產(chǎn)檢的重要性，同時要嚴密觀察乳腺癌的發(fā)展情況。本組3例患者在孕期均遵醫(yī)囑接受化療，因此要告知患者增加產(chǎn)前相關檢查頻率，以了解胎兒生長發(fā)育狀況。4例患者通過嚴密監(jiān)測和治療，各項生命體征平穩(wěn)，胎兒發(fā)育均正常。

2.2 化療護理

2.2.1 化療的注意事項 做好化療藥物不良反應的觀察與處理是保證化療順利進行的關鍵措施[6]。(1)實施化療前期準備工作：及時監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能情況，如血白細胞計數(shù)小于4.0×109/L則不能化療；化療前要清淡飲食，以減輕患者胃腸道反應；給患者植入能存放體內時間較長的經(jīng)外周插管中心靜脈導管(PICC)或植入式輸液港 (PORT)，以防化療藥物外滲對患者血管的損傷，減輕患者不必要的痛苦。(2)化療藥物不良反應的觀察與護理：紫杉醇的主要不良反應是過敏反應，因此在用藥前要肌肉注射異丙嗪12.5 mg，在用藥時可予以心電監(jiān)護監(jiān)測患者的生命體征情況。環(huán)磷酰胺藥物的主要不良反應是骨髓抑制和化學性膀胱炎，如：尿頻、尿急、血尿甚至排尿困難，因此在患者用藥前后要監(jiān)測患者血白細胞情況，低于4.0×109/L時要遵醫(yī)囑應用升白藥，同時在患者用藥期間囑患者要多飲水，以增加尿量，減輕相應癥狀。表柔比星藥物的主要不良反應是心臟毒性反應，表現(xiàn)為心律異常、心動過速等，因此靜脈滴注時速度要慢，尤其是首次用藥時；必要時可在用藥時給予心電監(jiān)護監(jiān)測患者的生命體征情況，同時要安慰患者減輕患者的心理負擔。本組有1例患者在首次應用紫杉醇后15 min內出現(xiàn)皮膚潮紅、胸悶癥狀，在給予立即更換液體、吸氧、抗過敏藥物治療后好轉。其余患者通過精心護理和給予對癥處理，都順利完成化療全過程。(3)孕期化療的患者每個化療周期前應評估胎兒的生長狀況，同時要防止血白細胞降低至最低點，因為血白細胞過低會增加母嬰感染和產(chǎn)后出血的風險[7]。而對產(chǎn)后化療的患者要告知患者及時停止母乳喂養(yǎng)，以防化療藥物隨母乳進入新生兒體內。同時，要安排有育兒經(jīng)驗的護理人員告知患者和家屬正確的人工喂養(yǎng)方法，安排患者參與嬰兒的生活起居照料，以增加母嬰感情。

2.2.2 化療時間的選擇 在妊娠早期，尤其是妊娠的第3～8周是胎兒器官形成的關鍵時期，而在這個時期細胞毒性藥物會增加胎兒發(fā)生流產(chǎn)或致畸的幾率。因此，在妊娠早期通常禁忌化療。而在妊娠中晚期胎兒的各項器官發(fā)育已經(jīng)完成，有學者認為，妊娠中晚期患者接受化療有不到3%的胎兒會出現(xiàn)畸形，與正常新生兒的畸形發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義[8]。另外，由于在分娩時藥物能快速從母體胎盤轉移到胎兒的各項器官，如果化療后立即分娩，藥物可能在嬰兒體內殘留很長時間，因此建議最后一次化療間隔分娩時間至少為3周，以預防骨髓抑制及化療藥物通過胎盤，穿過細胞膜，進入血流，從而影響胎兒器官的正常生長發(fā)育[9]。

2.3 手術護理

2.3.1 手術時間的選擇 妊娠期乳腺癌患者手術治療應該遵循與非妊娠期乳腺癌患者相同的原則，手術治療可以在妊娠的任何時期安全地進行[10]。但是考慮到在妊娠12周之前自然流產(chǎn)的發(fā)生率是最高的，所以患者和外科醫(yī)生均同意選擇在懷孕12周后行手術治療。

2.3.2 麻醉方式的選擇 考慮到全身麻醉對胎兒影響較大，經(jīng)過多學科專家的指導及和患者家屬的商討決定，本組4例患者均選擇胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，此麻醉方式的優(yōu)點是操作方便、起效快、對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小。

2.3.3 術后一般護理 (1)體位：手術完成后返回病房，在麻醉清醒前給予去枕平臥位4～6 h，麻醉清醒后給予半臥位，以利于呼吸及引流，同時減輕傷口張力，減輕疼痛，利于傷口愈合。(2)生命體征監(jiān)測：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，術后還應觀察患者傷口情況，保持負壓引流的通暢，并觀察引流液的顏色、性質及量，如有異常及時匯報醫(yī)生并給予相應處理。(3)麻醉護理：術后護理人員要嚴密觀察患者胸椎旁神經(jīng)穿刺點有無血腫情況發(fā)生，患者有無呼吸困難情況發(fā)生，如有上述情況應立即遵醫(yī)囑給予對應處理。(4)預防患肢淋巴水腫：為預防術后患肢發(fā)生淋巴水腫，術后患肢給予內收抬高體位，同時要注意監(jiān)測患肢臂圍，避免在患肢上測血壓、采血及輸液，還應教會患者正確的患肢功能鍛煉，同時考慮患者是一名孕婦，所以還應注意胎兒的情況，定時監(jiān)測胎動、數(shù)胎心，避免過度活動造成傷口出血及對胎兒的影響，告知患者避免上肢提重物及高舉動作，讓患者知道功能鍛煉要應持之以恒、循序漸進，最終達到患側上肢能繞過頭頸摸到對側耳廓。

2.3.4 胎兒監(jiān)護及用藥觀察處理 手術是一種創(chuàng)傷，患者會因為傷口疼痛不適引起子宮不規(guī)律收縮，而不規(guī)律宮縮容易增加胎兒宮內死亡率，因此術后要嚴密加強胎兒宮內監(jiān)測[11]。首先，在患者術后要定時監(jiān)測胎心變化，監(jiān)測孕婦胎心音頻率及節(jié)律的變化。如果患者出現(xiàn)腹痛、陰道流血及不規(guī)則胎動等不適時，要及時通知護士，爭取盡早發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)癥狀。其次，術后遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂7.5 g加入生理鹽水250 ml中緩慢靜脈滴注，預防子宮異常收縮，并在用藥期間嚴格觀察有無膝反射消失、呼吸抑制、腎損傷等不良反應。并囑患者若出現(xiàn)頭暈、胃腸道不適等早期不良反應時要及時報告醫(yī)護人員、爭取及早給予對癥處理。本組4例患者通過精心護理和嚴密觀察均未出現(xiàn)硫酸鎂不良反應。

2.3.5 營養(yǎng)支持 術后指導患者合理飲食，忌食高脂肪食物，少量多餐，多食新鮮蔬菜和水果，防止便秘，以促進傷口的愈合。

2.4 產(chǎn)褥期護理

(1)退奶: 對于哺乳期患者，一旦確診為乳腺癌，應及時告知患者立即停止哺乳，因為哺乳可刺激下丘腦分泌泌乳素，而泌乳素會促進雌激素的生成，有相關專家認為，妊娠期雌、孕激素的升高可以促進腫瘤細胞的快速生長和惡化[12]。可用生麥芽60～90 g煎服[13]，1劑/d，連服3 d。回乳時忌用雌激素或芒硝熱敷，以防止癌細胞的轉移和擴散。(2)飲食護理：因哺乳期乳腺癌患者，產(chǎn)后不宜哺乳，應限制進食過多湯類食物，宜進高蛋白、高維生素并利于消化的清淡食物。(3)預防產(chǎn)后抑郁：由于產(chǎn)后激素水平的改變再加上患者產(chǎn)后還要繼續(xù)接受化療治療，患者極易發(fā)生產(chǎn)后抑郁，所以護理人員更要重視此類患者的心理護理，鼓勵患者向醫(yī)護人員說出心中的疑問及擔心，有針對性地向患者講解化療專科知識和出現(xiàn)不良反應時的對癥處理方法。指導患者做力所能及的事，讓她明白自己是能夠獨立的個體。鼓勵患者適當參加戶外運動，以轉移和減少患者對自身疾病的過分關注。

2.5 出院指導及后續(xù)護理

(1)指導患者加強功能鍛煉，加強營養(yǎng)，禁食高脂肪食物。(2)指導患者乳腺正確的自查方法，告知患者定時復查的重要性。(3)告知患者禁止在患側上肢進行靜脈穿刺注射、測量血壓、抱小孩等動作，避免用患側肢體進行提重物和高處夠物，以免引起患肢淋巴水腫。(4)建立患者微信群，了解患者出院后的身心狀況，向患者提供個體化健康教育，隨時解答患者提出的疑問，有效促進患者的身體和心理康復。

3 結果

4例患者均手術順利，均順利分娩，平均分娩孕周為(36.1±2.3)周，1例新生兒因肺炎轉兒科治療。4例患者隨訪2年，1例三陰乳腺癌患者在術后半年出現(xiàn)肺部轉移，繼續(xù)行表柔比星+環(huán)磷酰胺(EC)方案化療，其余3例均未發(fā)現(xiàn)癌癥復發(fā)。4例新生兒生長發(fā)育均正常。

4 討論

乳腺癌是妊娠期最常見的惡性腫瘤之一，但由于妊娠期乳腺的生理性改變，導致PABC診斷困難，一旦發(fā)現(xiàn)多屬于中晚期。因此，一經(jīng)確診不能延誤，必須及早給予有效的治療，終止妊娠不能改善預后，診斷策略和治療方案應由多學科專家及患者和家屬討論決定。而手術創(chuàng)傷和化療的不良反應均給患者身體和心理帶來雙重傷害，也給護理工作帶來更大困難。因此，護理人員應采取個體化的護理方案，術前要做好患者的心理護理，改善患者負面情緒，做好孕期保健及胎兒監(jiān)測工作，保障母嬰安全。術后要嚴密觀察患者病情變化，尤其要做好傷口觀察、疼痛護理及胎兒監(jiān)測；分娩后告知患者及家屬要及時退奶，同時正確指導人工喂養(yǎng)。在化療期間做好藥物不良反應的觀察及護理，并給予更多的延續(xù)護理，讓患者更勇敢地去面對和接受治療，使其盡快恢復正常生活，回歸社會。

綜上所述，本組4例妊娠期乳腺癌患者經(jīng)多學科醫(yī)護合作，積極給予患者及時的治療，同步制訂專項護理措施，從乳腺癌、孕期、化療、健康宣教等方面進行整體治療及護理，最終獲得良好效果。