Orem自護模式及其在精神分裂癥護理中評估工具的應用進展

曹志丹 胡雁真 王蕾 王燕

(天津中醫藥大學，天津 301617)

精神分裂癥是臨床較為常見的一種病因尚未完全闡明、病程遷延的慢性精神疾病，具有高患病率、高復發率、高致殘率等特點，慢性精神分裂癥患者都存在自理能力部分或全部缺失，使得其生活質量大大降低[1]。目前精神疾病的治療主要依賴于藥物[2]，但實踐證明，若藥物治療不輔以其他治療、護理，并不能穩定地控制患者疾病轉歸，對患者不斷衰退的生活能力也并無益處[3]。精神分裂癥病程長，應該因時施護、因人施護，使患者能夠逐漸參與到自我護理中，以減輕心理壓力。只有激勵患者，激發其自身潛能，才能使患者積極配合治療與護理，有助于精神分裂癥患者自護能力的提高和社會功能的恢復。Orem將恢復、增強個體的自護能力設為護理的最終目標，與精神科護理中提高患者自護能力、促進其社會功能的康復的目標相契合，因此Orem自護模式在精神分裂癥護理中得到較好地應用。筆者通過查閱國內外相關文獻，分析其內容、效果及測評工具，綜述了Orem自護模式在精神分裂癥護理實踐中的應用現狀。

1 Orem自護模式

Dorothea Elizabeth Orem(多蘿西亞·E·奧瑞姆)于1971年首次出版并發表了著作《護理：實踐的概念》，提出了Orem自護模式，認為自護是人類個體為保證生存、維持和增進健康與安寧而創造和采取的行為，強調護理的最終目標是恢復和增強個體乃至整個社會的自護能力[4]。隨后，Orem為了豐富著作的內容，將不同護理人員基于自護理論所做的應用研究融入其中，對著作的內容不斷修改和完善，先后進行了5次改版。第1版中僅關注個人；第2版將其概念延伸到人群的自護；第3版中將自護模式的內容予以豐富和補充，將其發展成為自護理論、自護缺陷理論和護理系統理論；后面的3版則更多地闡述了自護理論在護理領域的應用研究，并強調了人際間的護理和心理健康重視[5]。自護模式因其科學性高、實用性強，在臨床護理中不斷得到護理人員的關注，也在糖尿病、腦卒中等慢性病中廣泛推廣應用，且獲得了良好效果[6-7]。

2 Orem自護模式在精神分裂癥患者護理中的應用

2.1完全補償系統 精神分裂癥在發作時急性期，患者往往由于精神癥狀的支配而拒絕治療與護理，其自護能力下降，甚至喪失，此期需運用完全補償系統，即“替”患者做。具體措施包含：(1)安全護理：提供安全的環境，可將患者安排在監護病房，實時監控患者行為，防止自傷及傷人；發現有風險者，及時采取措施，必要時使用保護性約束但要注意觀察和記錄約束肢體的血運情況。(2)基礎護理：關注患者日常生活，幫助其完成洗漱、進餐、排泄等生活護理。(3)心理護理：若患者出現幻覺、妄想等癥狀時，護士應根據專業知識及經驗給予引導，及時幫助患者發泄負性情緒；患者病情穩定、情況允許時，可以適當組織娛樂活動，以轉移其注意力，有助于精神癥狀大的改善；有傷人與自傷傾向者，護士應加強評估與監督；患者清醒時，與之討論暴力行為的后果，提出預防措施，教會患者如何及時向醫務人員求助。(4)用藥護理：按時發放藥物，并確保其服藥。

2.2部分補償系統 精神分裂癥患者大部分時間僅可以在病區范圍內活動，與外界交流減少，患者的社會功能隨之逐漸減退，日常生活能力也相應受限。患者雖然處于病態思維、情感、意志、行為中，但依然有著正常的認知與需求[8]，若患者病情控制良好，護士則可以指導患者進行自理能力訓練，即“幫”患者做，以提高其自護能力。具體措施：由護士與患者共同完成自護活動，護士幫助和指導患者重建生活習慣，如指導患者完成洗漱、排泄、整理床單位及擺放生活用品等；監督患者堅持正確服藥，指導其勿暴飲暴食，為其制定合理的作息時間等。

2.3輔助-教育系統 精神分裂癥是因病程遷延、進展緩慢、具有衰退趨向，因此需要長期鞏固、維持治療[9]。但由于患者及家屬對精神疾病的治療、康復等知識存在不同程度的缺乏，精神分裂癥患者處于恢復期時，護士應運用輔助—教育系統，以精神分裂癥患者、家屬及其照顧者為對象，集中授課進行健康教育，即“教”患者做。具體措施：集中授課的內容圍繞精神分裂癥的常見癥狀與鑒別、疾病復發的預防、復發先兆的識別、藥物的作用機制及副反應、堅持服藥的重要性、家庭護理要點等；組織精神分裂癥患者，鼓勵患者內心困惑的表達，相互交流討論對疾病的體驗，針對患者所提出的問題組織座談，給予解答[10]。

3 Orem自護模式在精神分裂癥患者護理干預效果的測評工具

Orem自護模式在臨床實踐中應用廣泛，也開發了一系列以Orem理論為框架的自護能力的測評工具，用來輔助護士評估患者自護水平，從而有針對性地進行護理干預，最大化地調動患者自護潛能。其中普適性量表包括自我護理能力測定量表[11]、丹尼斯自我護理測量工具[12]、自我照護能力評價量表[13]等；特異性量表包括高血壓自我護理量表[14]、減壓自我護理能力量表[15]、長期透析患者自我護理能力量表[16]、成人透析自我護理工具[17]、膝骨關節炎自我護理量表[18]、胃大部分切除自我護理行為量表[19]等。 而測評Orem自護模式在精神分裂癥患者護理干預干預效果時，多采用針對患者精神癥狀及社會功能的量表，從而間接評估其自護能力，并無直接測評精神分裂癥患者自護能力的特異性量表。

3.1社會功能缺陷篩選量表(Social disability screening schedule，SDSS) 社會功能缺陷篩選量表[20](SDSS)的源量表為WHO于1978年制定的試用于功能缺陷評定量表。SDSS量表主要用于評定各種社會角色功能，因此不適于評定住院時間少于2周的患者[21]。該量表包括職業和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關心、責任心和計劃性等10個項目，每項得分為0～2分，0分表示無缺陷，1分表示有些缺陷，2分表示嚴重缺陷。SDSS總評分越高則提示社會功能水平越低。隨著治療過程的延長，精神分裂癥患者情感淡漠、社會功能減退等陰性癥狀明顯增多，使得其日常生活需依賴他人來完成。此量表反映了患者的社會功能的高低，側面反映出患者的自我護理水平。此量表得分越高，則表示其社會功能越高，提示其自護能力越高。但觀測者僅可通過SDSS量表得分情況預測患者自護能力的水平，不夠直接、客觀。

3.2自尊量表(Self-esteem scale，SES) 自尊是個體對自身價值、能力和重要性的評價，以量表評分的形式將其量化表示個體的自尊水平，并作為進一步研究的依據[22]。自尊量表(The self-esteem scale，SES)是出現最早且較為常用的自我報告量表，最初的適用對象為青少年，用于評定其關于自我價值和自我接納的總體感受。該量表共有10個條目，采用四級評分法，1為非常符合，2為符合，3為不符合，4為很不符合，其評分范圍為10～40分，分值越高則提示自尊程度越高。該量表信效良好，較為廣泛地應用于國內外相關領域。SES量表簡單實用，條目采用陳述句式進行表述，通俗易懂，方便被試者理解和作答；條目內容貼合實際，可評估被試者真實的情緒體驗。該量表含有4個反向計分條目，可有效避免被試者因思維定式而影響作答的情況；該量表采用4級評分法，使被試者的第一感覺能被直觀地測出，同時減輕了研究者后續的統計負擔。但作為自評量表，其測評結果可能受被試者社會期許效應的影響，從而引起偏倚。自護模式強調精神分裂癥患者在疾病的不同階段，可適當參與自我護理，患者在這一過程中獲得自我肯定，逐漸恢復積極樂觀的心態，最終提升自尊感。因此，自護能力的高低為衡量患者自尊感的前提。

3.3日常生活能力量表(Activities of daily living,ADL) ADL的概念是由美國的Deaver和Brown[23-24]最早提出的。日常生活能力量表(ADL)[25]是美國Lawton和Brody于1969年編制，分為兩個分量，共14個項目，廣泛應用于各類人群。軀體生活自理量表(PSMS)包括入廁、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡等6項內容，工具性日常生活能力量表(Nstrumental activity of daily living，IDAL)包括打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、乘坐交通工具、服藥和理財等8項內容。該量表采用1～4分的四級評分法，1分表示“完全自理”，2分表示“部分自理，需要部分幫助”，3分表示“需要極大幫助”，4分表示“完全不能自理”，單項得分2～4分表示功能下降，任意兩項≥3分或總分≥22分則提示功能障礙。PSMS得分>6分，表示軀體生活自理能力下降；IADL得分>8分，表示工具性日常生活能力下降。該量表評分范圍為14～56分，分數越高則提示日常生活能力越差[25-26]。此量表的得分直接反映患者的自理能力，即自護能力。但此量表為普適量表，不能完全體現精神分裂癥患者的疾病特點及其特殊需求，因此存在一定程度的局限性。

3.4護士觀察量表(Nurses’ observation scale for inpatient evaluation,NOSIE) 護士觀察量表(NOSIE)[27],此量表為包含30個條目的的頻度量表，對具體現象或癥狀的出現頻度采用0～4分的5級評分法進行評定。護士可用NOSIE量表輔助準確判斷病情：評估新入院的精神分裂癥患者，將生活護理和精神癥狀的觀察、處理作為護理重點；而利用NOSIE量表評估住院精神分裂癥患者，有利于了解患者的心理變化，更加全面地評估患者病情，完善護理評估，使評估結果更客觀，同時可以為提出護理診斷、制定措施提供參考依據[28]。此量表主要幫助護理人員評定患者的癥狀，從而間接推測患者的自護能力，但精神分裂癥患者各種癥狀對自護能力的影響程度比重并不明確，因此對患者自護能力的預測可能存在偏倚。

4 Orem自護模式在精神分裂癥患者護理干預效果

4.1降低精神分裂癥患者跌倒、噎食發生率 精神分裂癥患者由于精神癥狀的存在，需要長期規律服用藥物，而藥物治療的副作用可能導致患者出現跌倒。張瑩[29]研究發現，基于Orem自護模式，根據精神分裂癥患者的自理需求以及能力的不同，制定出個性化、分階段的自護模式，使患者的自我護理得到重視，其自護能力得到補償，從而正確認識所患疾病及掌握相關自護知識，增加患者的舒適度，與常規護理的對照組相比，有效降低了精神分裂癥住院患者的跌倒、噎食發生率。

4.2提高精神分裂癥患者日常生活能力和社會功能 隨著治療與護理的不斷加深，精神分裂癥患者精神癥狀逐漸好轉，自知力不斷恢復的同時，其心理壓力也會越來越明顯，病人出現“病恥感”、擔心疾病預后、害怕被人歧視、擔憂能否正常工作等問題。趙變林[30]、周勤玲等[31]運用Orem自護模式，根據精神分裂癥患者疾病不同階段分為完全補償系統、部分補償系統和支持教育系統3個層次，對患者進行護理干預，研究結果顯示，其能最大限度地調動患者的主觀能動性，提高了患者自我護理的主動性，取得了滿意的治療效果，干預組日常生活能力評分、社會功能評分顯著低于對照組，在一定程度上實現了患者的自我護理，生活質量大大提升，有助于患者回歸家庭和社會。

5 小結

本研究對Orem自護模式在精神分裂癥患者的護理實踐干預以及干預效果的測評工具做了主要闡述，認為其能夠有效降低精神分裂癥患者的跌倒、噎食發生率，提高患者的日常生活能力和社會功能，使患者盡快回歸家庭與社會。應用Orem自護模式3個補償系統，在不同階段實施不同的護理干預，護理人員的角色在此過程中發生了變化，從為患者護理的執行者逐步轉變為輔助患者完成自護的指導者，患者也從被動接受他人的護理轉變為主動自護，患者自護能力也逐漸提高[32-33]。但目前尚未發現根據Orem理論的精神分裂癥患者自我護理能力的測評工具，有待研究者根據自護理論模型及精神分裂癥患者疾病特點引進和編制測評工具，以促進自護理論在精神疾病領域的發展與應用。