機械通氣患者不同體位及并發癥的護理研究進展

杭鶯 劉馬超 劉芳

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

機械通氣(Mechanical ventilation,MV)作為一項能替代自主通氣的有效手段，已普遍應用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術麻醉期間的護理管理、呼吸支持治療和急救復蘇當中[1]。目前國內外均將MV患者的體位管理作為危重癥護理工作的一項重要內容。多項研究及指南[2-3]均指出不適宜的體位會導致患者呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia,VAP)、血流動力學改變、誤吸、窒息及壓瘡等危及患者生命的事件發生。筆者將從循證護理的角度對MV患者的不同體位引發的并發癥進行探討研究，并根據各體位常見并發癥提供預防措施，便于臨床護理人員進行參考。

1 MV患者常用體位及并發癥

1.1平臥位 平臥位是臨床最常用的體位，平臥位時重力對于循環系統的作用減少，回心血量增加；換氣血流之比，上肺野和下肺野比較均一，適用于休克、血流動力學不穩定及下肺野有病變的重癥患者。但研究[4-5]表明，平臥位是MV患者在第一個24 h內發生VAP的一個獨立因素。MV患者長時間平臥位，由于氣管插管壓迫食管括約肌，使防止胃內容物逆流入食管功能下降，導致胃食管返流、口咽部定植菌增加，引起VAP[6]。王波等[7]對23例MV患者進行觀察發現，患者由30°臥位變為平臥位均出現了血氧飽和度(SpO2)顯著下降，而且躁動程度增加。因此，在臨床護理過程中，對于MV患者，如無禁忌證，如休克、血流動力學不穩定、顱壓增高、肺水腫等，應避免采用長時間平臥位。

1.2半臥位 半臥位是指上半身抬高30°～45°的體位。老年患者胸腔鏡手術后采取半臥位，可提高了患者動脈血氧分壓，改善患者舒適度[8]。由于氣管插管患者采取平臥位時更容易出現胃食管返流[9]，健康人胃酸能有效抑制細菌增植，但重癥患者由于多因素干擾微生物環境，并且由于應用藥物預防應激性潰瘍和持續腸內營養導致胃內環境堿化，當胃pH>4時，可促進胃內細菌增長，并最終促進病原體的產生。胃食管反流可使細菌由胃內移植到口咽部，導致VAP。所以，美國《急重癥醫院呼吸機相關性肺炎預防策略(2014版)》指出[3]，抬高床頭30°～45°是一種簡單、低成本、減少面部水腫、減少腸內營養反流或誤吸，預防VAP的有效措施，積極推薦。半臥位雖然對于MV患者值得推薦，但對于抬高30°還是45°在國內外研究均存在較大爭議。其主要原因為，隨著半臥位角度的增加，諸如壓瘡、血流動力學改變、腹腔壓力(Intra-abdominal pressure,IAP)和胃食管反流等并發癥的發生率是否隨之增加。半臥位的并發癥主要有：壓瘡、血流動力學影響、腹腔壓力和胃內容物反流(Gastroesophageal reflux，GER)等。

1.2.1壓瘡 Konttner等[10]一項臨床探索性研究發現，隨床頭角度抬高，持續受壓1.5～2 h，受壓局部的反應性充血明顯。Jackson等[11]研究認為，45°半臥位不利于壓瘡的預防。我國學者[12]對于46例患者隨機分組，給予30°半臥位和45°半臥位結合30°左右側臥位每2 h交替翻身后發現，兩組骶尾部溫度，45°組溫度高于30°組(P<0.05)。但以上研究均表明，45°半臥位升高了MV患者骶尾部溫度，增加壓瘡風險，但未增加壓瘡發生率。其他一些研究也證明，床頭抬高角度不是壓瘡形成的一個獨立的危險因素。

1.2.2血流動力學的影響 Gocze等[13]對200名MV患者采用0°、30°及45°三種體位進行前瞻性隨機多變量分析后認為，對于MV患者45°體位可明顯引起平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)及中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的下降。Yu[14]等報道，30°體位減少了每搏量(SV)，增加了每搏量變異度(Stroke volume variation,SVV)，從而導致血流動力學不穩定。但一些研究[7,15]認為，體位無論是30°或45°對于中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)、心率、MAP、SpO2均無顯著影響。另外一些研究報道[16-18]，不同角度半臥位測量CVP值測量結果不同，可應用公式將其轉換為平臥位時的CVP值，分析原因主要由于呼氣末正壓(PEEP)使得胸腔內壓或右心房壓出現變化從而影響CVP值的準確性。

1.2.3IAP和胃內容物返流(GER) MV患者維持30°～45°體位可顯著減少GER的發生率，從而降低VAP的發生風險[5]。但近年對于體位可增加MV患者腹腔壓力，造成腹內高壓(Intra-abdominal hypertension，IAH)和腹腔間隔室綜合征(Abdominal compartment syndrome,ACS)，引起多器官功能衰竭(Multiple Organ failure,MOF)的研究不斷深入，半臥位角度逐步受到質疑[19-20]。研究[21-22]表明，將MV患者抬高體位雖然可以減輕胃食管返流，但導致IAP的增加；尤其是當體位抬高至45°時，抬高體位不但不能減少返流次數，反而使返流量增多從而增加IAP。

1.3側臥位 MV患者通常給予為30°～40°側臥位。側臥位可以使肺組織通氣重新分布，改善氧合情況，且側臥位是自然體位，患者耐受性良好。多項研究[23-24]指出，側臥位可減少胃內容物的誤吸，改善患者呼吸，提高患者的血氧飽和度，降低VAP的發生，提高肺的順應性。急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者實施側臥位通氣，可有效降低并發癥，明顯改善氧合。但據國外研究報道[25-26]，當MV患者由半臥位調整為左右側臥位后，氣囊壓力均會出現增大或減小。胡珊珊等[27]進行一項前瞻性單中心觀察性研究也證實上述結論。人工氣道氣囊可以封堵患者氣道，保證呼吸機正壓通氣并且減少口咽部分泌物反流。氣囊壓力超過30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)會導致氣管黏膜血流阻塞，超過50 cmH2O可發現基底膜部分脫落[28]。在一項觀察性研究中指出[29]，氣囊壓力低于20 cmH2O是呼吸機相關性肺炎的獨立風險之一。因此，指南[5]推薦氣囊壓力不低于25 cmH2O?！?019壓瘡預防和治療指南》中也指出[30]，應避免給予患者90°側臥位，降低壓瘡的發生。

1.4俯臥位 近些年臨床多采用俯臥位為ARDS患者改善呼吸功能。但加拿大危重病學會和危重病臨床試驗組聯合制定的以循征醫學為依據的預防VAP的指南中曾提出，俯臥位可能降低VAP的發生率，但臨床試驗方法學存在問題，缺乏可行性[31]。Guerin等[32]對ARDS患者隨機采取俯臥位進行MV治療，俯臥位時并發癥發生率降低，氧合明顯提高。臨床給予MV患者俯臥位通氣時，由于患者帶有各種管路，實際操作時難度大，容易引起一系列并發癥及不良事件如：壓瘡、血流動力學影響、誤吸或窒息、面部水腫、面部水腫、結膜出血和缺血性眼眶間隔綜合征 、導管打折或脫出等。

1.4.1壓瘡 俯臥位時，壓瘡的發生率會增加[33]。尤以面部、女性乳房和男性外生殖器官容易出現。韓惠芳等[34]對76例急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distresssyndrome，ARDS)患者進行俯臥位通氣治療中10例出現皮膚黏膜受損。故在行俯臥位通氣時，應對受壓部位給予保護措施，避免壓瘡發生。

1.4.2血流動力學的影響 俯臥位主要是通過改變重力性胸腔壓力梯度，使萎陷肺泡重新開放，水腫液重新分布，防止肺水腫和肺不張，改善通氣/血流比例，促進分泌物引流，控制感染，從而改善ARDS患者肺部病變的不均一性，達到提高氧合、糾正低氧血癥的目的。對于MV患者俯臥位對于血流動力學的影響，現國內外的研究結果均不統一。有研究認為，MV患者俯臥位時，可引起瞬間的血氧飽和度下降，心律失常和低血壓等[35]。張秀義等[36]通過對220例MV患者研究認為，俯臥位通氣后心率、平均動脈壓、每搏量及每搏量變異率均略高于對照組，但1 h后檢測值差異的統計學差異消失。也有研究認為[37]，俯臥位對于MV患者的血流動力學影響不大。

1.4.3誤吸或窒息 MV患者常應用鎮靜劑、血管活性藥等，機體發生酸中毒和電解質紊亂等原因，引起胃排空延遲導致胃排空能力降低，不能提供足夠營養并增加胃食管反流、誤吸甚至窒息等風險。而俯臥位MV患者常平置于床上，導致腹內壓升高，加重胃食管返流，增加VAP的風險。對于早期腸內營養的MV患者，由于耐受性較差，易造成誤吸或窒息[38]。

1.4.4面部水腫 MV患者采取俯臥位時，面部皮下水腫的發生率高。根據研究[37]表明，當患者轉換為平臥位后，癥狀可消退。

1.4.5結膜出血、缺血性眼眶間隔綜合征 根據Mancebo等[39]對76例MV患者每天給予20 h的俯臥位治療，有2例出現結膜出血。而且當患者眼部長時間受壓缺血可引起缺血眼眶間隔綜合征[40]。所以MV患者采用俯臥位時，應密切觀察患者眼部情況，避免長時間壓迫。

1.4.6導管打折或脫出 俯臥位不是MV患者的正常體位，患者可能出現躁動導致導管脫落，其次俯臥位由于位置關系可能限制護士對于導管的觀察，而且由于俯臥位翻身幅度較其他體位大，導管在翻身過程中容易受到牽拉、扭曲和壓迫，增加導管脫出的發生率[33]。

2 MV患者體位并發癥的預防措施

2.1VAP的預防 MV患者多項研究[5,41]中均提出，在無相關禁忌證時，MV患者應采用床頭抬高30°～45°，預防VAP。一些研究[42]也指出，所有MV患者床頭抬高應為≥30°為宜。另外還有研究[43]認為，如果患者無禁忌證，推薦應用床頭抬高45°的半臥位?？梢姡瑢τ贛V患者如無低血壓、頸椎及骨盆骨折等禁忌證，應避免采用平臥位，將床頭抬高，可有效預防VAP的發生。研究[44]指出，改良式體位及持續轉動體位(Continuous lateral rotational therapy,CLRT)對于降低MV患者VAP發生率有顯著效果，可以根據需要及能力應用于臨床。

2.2血流動力學改變的預防 MV患者體位改變可能會造成血流動力學的改變。尤其對于半臥位和俯臥位時，由于重力因素致使靜脈回心血量減少，降低心輸出量，引起血流動力學改變。臨床上，為降低重型顱腦外傷患者的顱內壓、防止意識障礙患者胃內容物反流或改善氧合，常采用半臥位或俯臥位。根據Gocze等[13]研究認為，對于血流動力學不穩定的MV患者可采用20°～30°抬高，以減少對血流動力學的影響。國內學者[45]研究表明，側臥位可改善ARDS患者的氧合情況，且對血流動力學影響不大。而對于急性腦損傷或腦室引流的MV患者，應床頭抬高30°而非45°，這樣既降低顱內壓又能保證有效腦灌注壓[46]。

2.3壓瘡的預防 MV患者由于多采用被迫體位，壓瘡發生風險較高。無論采用何種體位，均存在壓瘡風險，所以在護理過程中，應著重觀察患者受壓部位情況，避免長時間壓迫同一部位。當患者采用半臥位時，隨著床頭抬高角度的增大，骶骨和尾骨部位組織受到的壓力及剪切力也隨之增加，促進壓瘡的形成[33]。綜上所述，MV患者半臥位時應將床頭抬高≥30°，切勿盲目將體位抬高至45°。而側臥位時，采用30°～40°側臥，避免采用使壓力加大的90°側臥位。俯臥位時，對患者面部、肩、胸部、生殖器等部位給予減壓保護，并將各項管路放置妥當，避免醫源性損傷，護士應加強局部皮膚觀察，防止壓瘡的發生。

2.4腹腔壓力增高的預防 MV可以使IAP增高，影響腹腔灌注壓和滲透梯度，IAP越高對腹腔灌注影響越大，甚至出現新發器官功能衰竭并最終導致ACS[47-48]。抬高床頭抬高角度會增加IAP，使發生ACS的風險進一步增加。所以，對于MV患者的體位管理，究竟是為預防VAP保持較高的半臥位角度，還是為降低IAP保證內臟灌注維持較低的角度，還存在一定的爭議。臨床護士應與醫師加強溝通，及時了解患者的病情變化及潛在風險， MV患者可根據病情需要給予折中的30°的半臥位比較理想。

2.5誤吸及窒息的預防 研究[49]顯示半臥位雖然有利于食物通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，使胃液返流、口咽部定植菌和誤吸減少，胸腔容積相對增大，肺活量增加，同時還可減少回心血量，減輕肺淤血和心肺負擔，能有效預防VAP。但當給予過高的半臥位(超過45°)或給予俯臥位時，會增加胃內容物反流發生，導致誤吸或窒息。而給予左右側臥位時，由于對氣管插管氣囊壓力造成影響，氣囊壓力減小，導致口咽部分泌物反流，造成誤吸甚至窒息。因此，對MV患者護理時，切勿給予過高(超過45°)的半臥位，而且對于早期腸內營養的MV患者，因其耐受力較差，應避免給予俯臥位。側臥位時，護士應使用氣囊壓力表監測患者氣囊壓力，防止因體位改變引起氣囊壓力減小，增加發生誤吸或窒息的幾率。

2.6其他并發癥的預防 MV患者予俯臥位時，易出現面部水腫及眼部并發癥，如結膜出血甚至是缺血性眼眶間隔綜合征。面部水腫可待恢復平臥位后消退。俯臥位時，護士除對面部、胸部、肩部、生殖器給予保護外，還應著重觀察患者眼部情況，防止因長時間壓迫引起嚴重并發癥。MV患者由于導管較多，給予側臥位及俯臥位時，由于體位變化較大容易對某些導管造成壓迫、打折甚至脫出，對患者醫療安全形成安全隱患。所以，護士應對各項管路進行整理，妥善固定，易受壓部位提前給予輔料保護，減少局部受壓，并與清醒患者進行有效溝通及給予適當的心理護理，有效減少非計劃性拔管、壓瘡等不良事件的發生，提高患者醫療及護理安全。

3 小結

對于MV患者有效的體位管理不但可以預防VAP、壓瘡等不良事件的發生，還可以促進氣道分泌物的排出，有效引流，增加患者舒適度。迄今為止并沒有一種體位是完全適用于MV患者的，不同體位均存在利與弊，其引起的并發癥絕對不容忽視。護理人員在患者體位管理中起著重要作用，在護理MV患者過程中，護理人員應根據MV患者體位的適應癥、禁忌證給予適宜的體位并做好預防措施，減少并發癥的出現。