針灸及曲安奈德治療麻痹性斜視的研究進展

王予偉，孔德蘭，霍勤，呂海江，李月

(1.河南中醫藥大學一附院 眼科，河南 鄭州 450000；2.新鄉醫學院三附院 眼科，河南 新鄉 453000；3.河南中醫藥大學三附院 眼科，河南 鄭州 450000；4.河南洛陽榮康醫院 中西醫結合科一，河南 洛陽 471000)

麻痹性斜視為眼科常見病，中醫稱之為“風牽偏視”，病因復雜，有先天性和后天性之分，本文主要探討后天性麻痹性斜視。1歲以后發生的麻痹性斜視稱為后天性麻痹性斜視，臨床起病急，主要因眼位偏斜、雙眼復視而就診，病情嚴重者可出現眩暈、惡心、嘔吐等全身癥狀，嚴重影響患者的日常生活和工作。麻痹性斜視治療方法多樣，但目前尚無特效療法，傳統治療多采取對癥治療和支持療法，通常在保守治療6個月后無效才考慮手術治療，手術設計精確度要求比較高且術后風險高。近年來，糖皮質激素在眼科已被廣泛用于治療炎癥反應性和增生性眼部疾病如麻痹性斜視，曲安奈德因其藥物特性則成為此類藥物中的首選。隨著中醫針灸在臨床的不斷應用，針灸合并西醫治療麻痹性斜視取得了令人滿意的效果，使麻痹性斜視擁有了更廣闊的治療前景。本文對針灸及曲安奈德在麻痹性斜視治療領域的研究進展做一綜述，以期為臨床治療此疾病提供更多參考。

1 針灸治療麻痹性斜視

王予偉等[1]發現脈絡瘀阻型占風牽偏視的一半以上，脈絡瘀阻型風牽偏視是由于瘀血阻絡，日久不消，筋脈失于濡養所致，治療以疏風通經、調暢氣血為根本之法[2]。常用針刺主穴攢竹、魚腰、絲竹空、四白，配穴印堂、太陽，采用平補平瀉法。針刺方法還有靳式“眼三針”和“眼部內刺法”。雖然針刺的選穴及治則不盡相同，但總體原則都是基于病因病機、經氣循行及腧穴的作用進行取穴，都用到了眼周局部取穴，改善了患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質量[3]。針灸治療的主要作用：(1)解除中樞(脊髓)神經抑制狀態；(2)促進神經功能恢復；(3)促進損傷肌、神經纖維芽枝生長[4]；(4)疏通、調理氣血，祛除風邪，改善微循環，減輕組織水腫[5-6]。

王江艷等[7]通過針刺治療風邪侵襲所致動眼神經麻痹性斜視3例，改善了患者的臨床癥狀，在很大程度上提高了患者的生活質量。鄭敏科等[8]將46例(46只眼)麻痹性患者分為治療組(23例)，接受針刺療法，對照組(23例)接受西醫常規藥物治療，結果針刺組總有效率(91.3%)明顯優于西藥組(73.9%)，表明針刺治療眼科麻痹性斜視有較好的臨床效果。李云等[9]和龐國龍等[10]均將60例糖尿病性眼肌麻痹患者分為對照組和觀察組，各30例，對照組接受傳統常規針刺法治療，觀察組接受“眼部內刺法”治療，結果觀察組總有效率分別為96.7%和93.75%，顯著高于對照組的73.3%、71.42%，說明采用眼部內刺法治療糖尿病性眼肌麻痹效果明顯優于傳統常規針刺治療。閆愛國[11]選取26例伴隨有動眼神經麻痹癥的糖尿病患者，以隨機數表法分為對照組(13例，接受基礎藥物治療)和試驗組(13例，聯合針灸治療)，結果表明針灸治療糖尿病性動眼神經麻痹可以更有效地改善患者的癥狀。齊博峰[12]將52例麻痹性斜視患者以隨機數表法分為治療組和對照組，各26例，對照組接受常規治療，治療總有效率為76.9%，治療組在常規治療的基礎上增加針灸治療，總有效率為96.2%，表明針刺治療麻痹性斜視更有效，且操作簡單、安全，不易復發，值得臨床推廣應用。

2 曲安奈德治療麻痹性斜視

目前糖皮質激素在眼科已被廣泛用于治療炎癥反應性和增生性眼部疾病。研究顯示，糖皮質激素可快速增加內皮細胞一氧化氮合酶活性，增加大腦缺血局部的血流，減小梗死面積，減輕缺血再灌注損傷的血管炎癥反應陽性。激素對消除炎癥、改善水腫有明顯的作用[13]。曲安奈德是一種長效糖皮質激素，為混懸液，脂溶性高，在眼內通透性良好，具有緩慢釋放作用，可持續2～3周甚至更長時間。眶周注射藥物是眼科常用的給藥方式之一，其學習曲線短，不侵入眼內，對操作環境的無菌程度相對要求不高，易于掌握和操作。眶周注射曲安奈德能使局部病變區域藥物濃度增加，增強局部抗炎、抗水腫作用，改善眼外肌功能，增加雙眼無復視面積，與傳統的治療方法相比明顯提高了治療效果，減少了全身用藥的副作用， 患者容易接受，依從性更高，同時未增加患者的復發率[14-16]。

王麗等[17]個體化使用激素治療4例非痛性麻痹性斜視患者，發現激素的應用能縮短病程，明顯改善癥狀。研究發現，大劑量甲強龍可以提高組織對抗損傷的功能，促進神經系統的修復，阻止或減輕神經細胞的凋亡。有研究表明，地塞米松聯合碘化鉀采用眼部直流電控離子導入的方法治療糖尿病性眼肌麻痹的總有效率為92%，具有發揮作用快、副作用小、治療時間短等特點，可最大程度減輕患者痛苦[18]。劉芳等[19]也發現，甲強龍沖擊綜合治療后天性麻痹性斜視，能在短期內取得較好效果，其療效優于傳統中西結合法。糖皮質激素球后及球周注射的費用較低，起效較快且相對副作用較少，現已成為TAO患者局部藥物治療的一種代表性治療手段，而曲安奈德因其藥物特性則成為此類藥物中的首選[20-21]。多數研究發現，曲安奈德對發病在6個月內的TAO患者眼征有明顯改善或消除作用，對病程超過6個月者效果不顯著，與慢性期病變主要以組織增生、纖維化及變性萎縮，對糖皮質激素反應差有關[22-23]，所以對成纖維細胞增殖前的早期炎癥期進行治療十分重要。最早球后注射曲安奈德治療甲狀腺相關眼病的研究發現曲安奈德局部注射能增加眼球的運動幅度，減小眼外肌的體積，且副作用很小[24]。何佩[15]通過應用激素局部治療甲狀腺相關眼病患者(32例48眼)，發現局部激素治療可減少內、外直肌體積增大，減輕上瞼退縮、復視癥狀。局部激素治療是控制眼外肌增粗和疾病進展的有效方法，療效顯著，安全性高。Graves病在放射性碘治療后預防性口服皮質類固醇可以降低甲狀腺相關性眼病發展的風險[25-26]。

3 針灸合并激素治療麻痹性斜視

2012年，吳巧娥等[27]通過激素沖擊配合針灸治療32例麻痹性斜視患者，其中26例痊愈，6例好轉，跟蹤半年無復發，其治愈率為81%，有效率為100%，平均病程縮短10 d以上。同年，張芬萍等[28]隨機將117例麻痹性斜視患者分為藥物組、針灸組和針藥組，藥物組接受激素等西藥治療，針灸組接受針刺眼周穴為主，配合遠端穴位的方法，針藥組是在藥物治療的基礎上配合針灸治療的綜合療法。藥物組有效率為70.96%，針灸組為84.62%，針藥組為97.87%，表明針刺眼周穴配合藥物治療的綜合療法治療效果優于單純藥物治療和單純針灸治療。2015年，楊蓉等[6]運用靳三針中眼三針為主與西藥結合治療后天性麻痹性斜視70例，治療4周后，針刺合并激素等西藥治療組總有效率為75.0%，單純西藥治療組為51.6%，治療8周后總有效率分別為90.6%、77.4%。同年，齊博峰[12]在52例麻痹性斜視患者中得出西醫合并針刺治療的總有效率為96.2%，單純西醫總有效率為76.9%，也證實了針灸合并西醫治療效果優于單純西醫治療。2017年，馬紅霞等[29]的研究中也同樣證實了這一結果。

4 小結

在臨床上，中醫針灸治療麻痹性斜視的效果得到了肯定，針對病因治療聯合針灸治療麻痹性斜視能明顯縮短病程，提高治療效果。針灸聯合激素治療麻痹性斜視，效果明顯優于單純針灸或單純激素治療麻痹性斜視。但是中醫存在證候分型不一，納入標準不夠統一，治療方式缺乏標準化的缺點。曲安奈德不同注射部位的適應證尚沒有統一標準，所以希望在今后的研究中可以更多的關注這些方面，確定臨床治療的參考標準。