基層醫院開展胸腔鏡下解剖性肺段切除23例報告

李 忠 林麗景 張敏輝 李杰實 卓宜盟

福建醫科大學附屬閩東醫院胸外科，福建福安 355000

目前國內外相關指南均推薦低劑量螺旋CT 用于早期肺癌的篩查，可發現早期肺癌。這些早期肺癌在CT 上表現為肺部結節或磨玻璃結節，肺部結節需要手術干預。相對于肺葉切除，手術的原則是盡量保持正常肺組織，解剖性肺段切除因切除的肺組織少，肺功能會得到最好保留，對于早期的肺癌，特別是Ⅰ期非小細胞肺癌，可達到與肺葉切除相當的效果[1]。故通過肺段切除治療早期Ⅰ期非小細胞肺癌，正逐步被更多的患者和醫生所接受。分析我科2018 年1 月～2019 年12 月行胸腔鏡下解剖性肺段切除治療23 例早期NSCLC（非小細胞肺癌）的患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嚴格按照2015 年第6 版NCCN（美國國立綜合癌癥網絡）非小細胞癌指南所推薦的肺段切除術的適應癥選取[2]：結節≤2cm，影像學表現呈磨玻璃結節，實性成分均≤50%。本組23 例，男7 例，女16 例，年齡27 ～72 歲，平均50.4 歲。其中屬于體檢發現肺部結節的12 例，因胸部不適、干咳或其他原因行CT 檢查后發現肺部結節11 例。影像資料提示結節大小約0.5 ～2.0cm，平均1.06cm，無肺門N1 及縱隔N2 淋巴結腫大，PET-CT 提示結節為惡性。排除遠處轉移，術前心、肺功能良好，基層疾病如糖尿病、高血壓等控制良好，能耐受手術。術前均未進行肺穿刺活檢，術中常規行快速冰凍病理檢查。23 例患者結節位于右上肺尖后段（S1+S2）2例，右下肺背段（S6）3 例，右下肺基底段（S9+S10）2 例；左上肺尖后段（S1+S2）3 例，左上肺固有段（S1+S2+S3）4 例，左上肺舌段（S4+S5）4 例，左下肺背段（S6）3 例，左下肺基底段（S8+S9）2 例。術前肺功能良好，均可耐受一側肺葉切除。

1.2 手術方法

術前對肺部結節進行三維重建，明確靶肺段解剖結構及結節周圍情況，尤其了解靶肺段支氣管及其血管變異情況。所需要切除的靶肺段血管分支切斷路徑，以及靶肺段支氣管的走行，都要在術前了解。靜吸復合全身麻醉，雙腔氣管插管，體位取健側臥位，術者及扶鏡助手位于患者腹側，助手站位于患者背側。根據患者靶肺段的解剖位置，觀察孔位于腋中線第7 ～8 肋間，長約1.5cm，主操作孔位于腋前線第4 或第5 肋間，長約4 ～5cm，并放置切口保護器；副操作孔位于腋后線第7 肋間，長約1.5cm，使用STORZ 10mm 30°胸腔鏡，進入胸腔，用超聲刀及電凝鉤游離，先將縱隔前后胸膜游離，從靶肺段的根部，即肺門游離靜脈，肺裂處游離出動脈主干，進而游離出靶肺段的動脈分支、支氣管分支。由表及里，逐漸深入，盡量沿著遠心段游離，在辨明走行后再進行處理。小的血管可用絲線結扎、超聲刀切斷并封閉殘端或用腔鏡直線切割縫合器白色釘倉切斷閉合；支氣管、細支氣管可用腔鏡直線切割縫合器藍色釘倉或綠色釘倉切斷閉合。將肺段血管離斷后，進行肺段的界限確定。我們采用肺膨脹- 萎陷法確定肺段間平界限。夾閉切斷靶段支氣管，囑麻醉師鼓肺，靶段所在肺葉完全膨脹后單肺通氣后讓其自行萎陷，靶段肺組織仍處于膨脹狀態，與保留的萎陷肺段之間形成一條明顯的分界線，即段間平面，可先用電鉤在段間平面給予標識后，沿標識線用腔鏡直線切割縫合器切斷。取出肺段，找到結節，并確保結節距離切緣＞2cm，送檢行術中冰凍病理檢查判斷良惡性，若為惡性，進一步行肺門及縱隔淋巴結清掃。切口留置胸管一根，術后復查胸部CT，若提示肺復張良好，胸腔內無氣胸、積液，胸管引流量24h ＜200mL 且顏色變淡，給予拔除胸管。出院常規1 個月后復查胸部CT，以后每3 個月復查一次，2 次無進展后改半年復查一次，2 年后改為每1 年來院復診。

1.3 觀察指標

觀察23 例患者的手術時間、術中的出血量情況、術后胸液引流量、胸管在位時間、術后住院天數、術后并發癥及隨訪情況。

2 結果

本組23 例患者，均順利完成手術，術中無延長切口或增加切口，無出現大出血，均在原有設計的切口完成手術，術后均治愈出院。手術時間為（125.6±36.6）min（包括術中冰凍時間），術中出血量（114±36）mL，術后引流量（347.0±128.8）mL，胸管在位時間（3.3±1.7）d，術后住院時間（6.6±2.4）d。術后肺部感染4 例，均保守治愈。術后病理：良性結節2 例，原位腺癌5 例，微浸潤性腺癌4 例，浸潤性腺癌12，本組23 例均痊愈出院，隨訪3 ～20 個月，無復發轉移。

3 討論

3.1 學習曲線

胸腔鏡解剖性肺段切除是近年來胸外科的熱點。與肺葉切除相比，因切除肺實質組織少，肺段切除可保留更多的肺功能。多項中心研究表明，對于Ⅰ期早期非小細胞肺癌，胸腔鏡下進行肺段切除與肺葉切除均可達到相同的治療效果[3]。而肺的楔形切除，雖然保留了絕大部分肺功能，但在解剖上的組織切緣沒有明顯優勢，這一點，進行解剖性肺段切除更甚一籌[4]。低劑量螺旋CT 用于肺癌的篩查[5-6]已形成共識，可發現早期肺癌，這些早期肺癌在影像上表現為肺部小的結節或磨玻璃結節。均需要手術干預，推廣胸腔鏡解剖性肺段切除是目前主要手術方式。基層醫院開展胸腔鏡解剖性肺葉切除，需要一個學習過程。通過模擬訓練、參加學習班、請知名專家手術指導、反復觀看名家手術視頻。早期可以先從簡單入手，在患者選擇上，先選擇結節體積小（≤2cm）、無慢性肺疾病病史（無吸煙嗜好）、胸腔內無粘連、肺裂分化良好、肺門和縱隔淋巴結無腫大、心肝腎肺功能良好的患者。并選擇難度小的手術開始，如下肺背段、左上肺舌段等[7-8]，這些肺段動靜脈、支氣管解剖變異較少，手術相對簡單，待手術技術熟練后再開展稍微復雜的肺段切除。術后反復觀看手術視頻，并與專家手術視頻比較，找出不足之處，并加以改進。趙輝等[9]指出，在胸腔鏡下進行肺葉切除術的學習曲線大約為30 例。福建協和醫院陳椿團隊[10]研究指出，行胸腔鏡解剖性肺段切除術治療早期非小細胞癌的學習曲線是30 例。30 例后進入學習曲線的“平臺期”。胸外科醫生必須具備堅實的外科解剖基礎、嫻熟的胸腔鏡操作技術和豐富的開胸手術經驗，由淺入深的學習，嚴格把握手術適應癥，應遵循“由淺入深、循序漸進”原則；同時需要配合默契的固定團隊，一同完成手術。

3.2 主要技術難點

3.2.1 肺段間平面的判定與分離 我們采用的是目前普遍的“肺膨脹- 萎陷”法確定肺段段間平面[11]。游離出靶段肺支氣管后給予夾閉，囑麻醉師鼓肺，使除靶段肺以外的肺組織膨脹。切斷靶段支氣管，繼續膨脹肺，待靶段肺組織完全膨脹后單肺通氣，約20 ～30min，保留肺段的肺組織自行萎陷，與充氣的靶段肺組織之間形成界限，此界限為肺段間平面，可用電刀在肺表面劃出肺段間的平面，用腔鏡直線切割縫合器切斷。分離肺段間平面過程中，有時會碰到段間有靜脈分支走行。需要將其靜脈分支往靶肺段游離切斷，將靶肺段內靜脈切斷，盡量多保留走行在靶肺段與鄰近肺段的段間靜脈。除“肺膨脹- 萎陷”法確定肺段段間平面外，Okada等[12]在纖維支氣管鏡引導，對靶肺段給予節段性高頻噴射通氣，待靶段肺組織與相鄰肺組織產生膨脹差異后確定肺段間平面。日本的Misaki 等[13]則運用紅外線技術，注射靛氰綠對靶肺段進行定位來確定肺段間平面。

3.2.2 肺段結構的處理

3.2.2.1 血管和支氣管處理 肺段結構的精細解剖是肺段切除的技術難點，也是肺段能否切除、手術成功的關鍵所在，在充分掌握正常的肺段解剖基礎上，需要在術前充分掌握靶肺段的血管、支氣管存在的一定的解剖變異。相比支氣管、靜脈，動脈的變異較多，一個肺段可能有1 支或多支甚至跨段動脈供血。肺靜脈的變異主要是肺靜脈數目及左心房開口位置的變異，主要變異類型是可游離出三根單獨的肺靜脈或肺靜脈未到左心房前已經匯合成一支粗大的靜脈，需要沿著遠離主靜脈方向游離后暴露出各個分支。處理這些靶肺段的結構，需要精細操作；肺段動脈、靜脈及支氣管均較細小，可用電鉤、超聲刀、吸引器、解剖剪等器械游離。靶肺段動、靜脈可沿著血管鞘向遠端游離，大的分支游離后，可用腔鏡直線切割縫合器離斷，小的分支可給予結扎后切斷或直接超聲刀離斷；靶肺段支氣管的離斷可用腔鏡直線切割縫合器離斷；不建議用鈦夾、Hemo-lock 或血管夾處理靶肺段結構，以免影響腔鏡直線切割縫合器操作，以及避免在操作過程中影響解剖游離或操作中不慎鉤掛牽扯引起脫落。目前多數機構，對進行肺段切除，術前常規對肺的動靜脈及分支、氣管支氣管及分支以及結節進行三維重建技術或CTA 成像技術，可在術前掌握靶肺段血管、支氣管走行及變異情況，可有效的避免術中誤傷。術前常規進行纖維支氣管檢查，直觀了解靶肺段與鄰近肺段開口情況，是否存在變異。需要注意的是，三維重建或CTA 成像可能與真實解剖結構存在誤差，尤其對于小分支或分支比較密集影像，所以術中應根據情況，結合術前影像進行術中校準，以免術中誤傷或誤斷重要的肺段結構。

3.2.2.2 手術切緣的選擇 充分的手術切緣對手術的根治性至關重要，手術前對結節進行詳細的評估，保證手術的足夠切緣，目前大多數學者一致認為，需要保證切緣≥2cm 或切緣與腫瘤直徑的比值≥1。通過結節與重建的肺段支氣管、血管之間的關系，判斷結節處于哪個肺段，并根據切緣要求進行肺段切除判斷，如果切緣達不到要求，則進行擴大肺段切除或聯合肺段切除，筆者23 例患者中，除了6 例背段切除，17 例均采用聯合肺段切除。

3.2.2.3 淋巴結的清掃 早期肺癌、淋巴結無轉移，與周圍組織無致密的粘連，分離比較容易，筆者選擇的患者中，女性居多，肺部慢性炎癥者少，淋巴結無明顯腫大，比較容易進行系統清掃。靶肺段結構游離過程中，可將血管間、血管氣管間的淋巴結給予清掃，同時將縱隔淋巴結系統性清掃。可將淋巴結冰凍病理檢查，若出現淋巴結轉移，應改行肺葉切除術以滿足根治手術要求。本組23 例病例，均未見淋巴結轉移，均可進行肺段（或聯合肺段）切除。這歸功于術前筆者對病例的選擇。

3.2.3 術中意外的處理 分離靶肺段血管，損傷需要保留的血管引起的出血，或是用腔鏡直線切割縫合器切斷段間平面后，保留的肺段內有活動性出血，可先用紗布按壓15s，若小的破口，可自行閉合，否則需要用4-0 的prolene 線縫合破口或切緣，若仍無法止血，需要改為肺葉切除。支氣管破口直接用可吸收線縫合。肺裂發育差，分離后，肺組織容易出現漏氣。肺組織粘連胸壁，游離后損傷臟層胸膜，鼓肺后肺組織漏氣。術中嚴格按照肺裂間分界和肺段間分界分離，盡量采用腔鏡直線切割縫合器，松解粘連避免損傷臟層胸膜；漏氣處可用醫用生物膠噴灑，若為支氣管損傷，必須給予縫合，盡量縮短術后胸管引流時間。

4 總結

肺癌是目前發病率及致死率第一的惡性腫瘤。雖然肺葉切除是早期肺癌的標準術式，但近年來，多中心回顧性研究解剖性肺段切除治療Ⅰa 期肺癌的療效和肺葉切除類似，復發率和5 年生存率無差異[14-16]。越來越多的胸外科醫生已經接受解剖性肺段切除治療早期肺癌的觀念，目前單孔胸腔鏡、機器人胸腔鏡、三維胸腔鏡等先進技術已經用于解剖性肺段切除的手術中。基礎醫院也應接受這個觀念，雖然相比大型綜合醫院，患者數量較少，起步晚，輔助技術少，但通過學習，請知名專家手術指導、反復觀看手術視頻，以及對病例的選擇。從簡單開始，筆者的患者都是經過精心選擇，肺裂發育良好，解剖變異較少，術后并發癥少。然后在原有基層上可逐漸過渡到復雜的肺段手術。筆者認為，基礎醫院具備開展解剖性肺段切除手術。雖然目前開展的例數較少，還未到達學習曲線“平臺期”的30 例，但通過不懈的努力，耐心的學習，不斷積累經驗，是完全可以掌握這項技術的。