構建醫院感染質量指標評價體系對醫院感染控制的作用

莫元春，李沃田，楊 文，謝光雄，劉厚榮，黎事倫，黃雪歡

(南方醫科大學附屬東莞人民醫院醫院感染管理辦公室，廣東 東莞 523000)

隨著介入性和創傷性診療技術大量應用于臨床，抗菌藥物、免疫抑制劑的使用日趨廣泛，多重耐藥菌的占比不斷攀升，新、舊傳染病和血源性感染的暴發，醫院感染管理遭遇到了前所未有的挑戰[1-2]。據估計，醫療保健相關感染(HAIs)每年影響全球數億患者[3]。因此，醫院感染預防與控制管理顯得尤其重要。醫院感染指標監測是實施醫院感染預防與控制的基本構成和重要手段，是保證醫療質量和患者安全、提高醫院管理水平的重要途經，能夠客觀、準確、靈敏、及時地反映醫院感染預防控制與管理風險和實踐狀況，由納入監測目標體系的數據元素及監測指標的結果來描述[4]。隨著醫院感染信息化建設的不斷深入，醫院感染監測獲取了大量的監測數據。在大數據時代，如何利用好海量數據并建立一套科學、客觀、規范的符合醫院實際的醫院感染管理質量指標評價體系，對醫院感染管理人員、臨床醫務人員都顯得尤為重要，對醫院感染監控質量的提高也有著舉足輕重的作用。某三甲綜合醫院通過構建醫院感染質量指標評價體系，利用質量指標對臨床醫院感染控制工作進行引導、預警、評價及干預，取得良好效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年12月某三級甲等綜合醫院全院所有住院患者為研究對象，干預前階段為2017年1—12月，該期間的醫院感染質量控制指標(簡稱指標)通過回顧性調查獲取；干預后階段為2018年1—12月，該期間的指標通過前瞻性調查獲取，對比干預前后指標的變化。

1.2 干預方法

1.2.1 構建指標體系 參照國家衛生和計劃生育委員會頒發的《醫院感染管理質量控制指標(2015版)》[5]、《三級綜合醫院醫療機構評審實施細則(2011年版)》[6]以及《醫院感染監測基本數據集及質量控制指標集實施指南(2016版)》[4]建立指標體系，包括結果指標6個和過程指標15個。發病率的監測方法參照《醫院感染監測規范》(WS/T 312—2009)[7]以及《醫院感染監測基本數據集及質量控制指標集實施指南(2016)》。呼吸機相關肺炎(VAP)預防率的監測方法參照《三級綜合醫院醫療機構評審實施細則(2011年版)》，由醫院感染實時監控系統抓取醫囑信息獲取。見表1。

表1 指標體系的構成及獲取途徑

注：監控系統為醫院感染實時監控系統

1.2.3 評價與分析 每月統計全院所有臨床科室醫院感染結果指標和過程指標，對比已設定的預警值和目標值，分析各科室指標的變化情況，評價其醫院感染管理質量，提出該科室存在問題及整改方向。各科室根據醫院感染管理辦公室的評價情況進行針對性整改。對感染率超出預警值的科室發出預警，提醒加強各項感染控制措施的落實并密切追蹤感染發生情況；對超出質控值的科室進行干預。超出預警值幅度前十位的科室需特別列出該科室的醫院感染發病率及速干手消毒劑床日消耗量的變化趨勢，分析醫務人員手衛生依從性與醫院感染的相關性。質量指標的達標情況每季度通過簡訊發布在醫院OA系統供全院醫務人員查看，并提交給主管院長審閱。

1.2.4 績效考評 (1)獎勵機制：設立三個獎項，包括感染監控管理優勝獎、手衛生管理優勝獎、優秀感染監控醫生/護士(含主任/護士長)，對結果指標未超出預警值或有下降趨勢，且現場評價合格的科室及感染監控人員予以獎勵。(2)科室績效考評：設立各科室醫院感染管理質量考核量表，其中質量指標評價占總分值的50%，總分排名倒數十個科室扣罰科室績效。(3)感染監控指標納入醫療質量管理指標體系：將指標體系中的結果指標納入醫院醫療質量管理指標體系，每季度對結果指標超出質控值的科室扣罰科室負責人績效。

1.3 診斷及判定標準 醫院感染診斷標準參考文獻[13-15]，MDRO判斷依據參考文獻[16] 。

1.4 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 該院開放床位數3 020張，平均住院日9.8 d。2017年同期住院患者數為106 558例，發生醫院感染1 803例次，醫院感染例次發病率為1.69%；2018年同期住院患者數為111 904例，發生醫院感染1 526例次，醫院感染例次發病率為1.36%。2018年前五位醫院感染類型分別為下呼吸道感染(34.34%)、泌尿道感染(17.04%)、血流感染(15.92%)、手術部位感染(10.22%)及皮膚軟組織感染(5.96%)；檢出病原菌984株，以革蘭陰性桿菌為主(67.67%，656株)，其次是革蘭陽性球菌(22.05%，217株)和真菌(8.74%，86株)。

2.2 結果指標 干預后醫院感染例次發病率為1.36%、MDRO醫院感染例次發病率為0.27%、VAP發病率為4.66‰、CAUTI發病率為1.45‰，均低于干預前的1.69%、0.36%、8.57‰、1.94‰，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 實施指標評價體系干預前后結果指標比較

2.3 過程指標 干預前后分別檢出MDRO 1 664株和1 574株，檢出率分別為18.98%和17.80%，干預前后比較差異有統計學意義(χ2=4.053，P=0.044)。干預后治療性抗菌藥物使用前病原學送檢率、MDRO感染防控措施執行率、中心靜脈導管使用率、呼吸機使用率、VAP預防率均較干預前上升，差異均有統計學意義(均P<0.05)。住院患者抗菌藥物使用率、導尿管使用率、醫院感染病例漏報率均較干預前下降，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。干預后中心靜脈導管、呼吸機、導尿管的平均置管日數分別為8.86、7.21、4.91 d，均較干預前(11.58、7.53、5.53 d)下降。速干手消毒劑床日消耗量從5.03 mL上升至6.06 mL，差異無統計學意義(t=1.662，P=0.099)。

表3 實施指標評價體系干預前后過程指標比較

3 討論

醫院感染監測是醫院感染管理的重要組成部分，也是感染控制的基礎。醫院感染基本數據集的建立有利于醫院感染風險綜合分析、避免醫院感染聚焦或暴發事件的發生，有效控制醫院感染，降低感染發生率[17]。質量管理體系將指標分為結構指標、過程指標與結果指標[18]。2015年國家衛生和計劃生育委員會頒布的《醫院感染管理質量控制指標(2015版)》7項為過程指標，6項為結果指標。付強等[19]認為應運用醫院感染總發病率、CLABSI發病率、VAP發病率、CAUTI發病率、手術部位感染發病率、MDRO感染發生率等指標對醫療機構進行引導、預警、評價。本研究將以上結果指標及與其關聯的過程指標納入該院指標評價體系，通過設立質量指標的預警值、目標值、質控值并納入績效考核，對臨床科室的醫院感染管理質量進行引導、預警、評價及干預。干預后醫院感染例次發病率、MDRO醫院感染例次發病率、VAP發病率、CAUTI發病率均較干預前下降，差異均有統計學意義(均P<0.05)。CLABSI發病率及Ⅰ類切口手術部位感染發病率均較干預前下降，但差異無統計學意義，提示CLABSI及手術部位感染的防控需進一步采取針對性的干預措施。

醫院感染監測管理中獲取的信息和數據通常是獨立的、單個的，構建質量指標評價體系可以整合單個的指標信息，使多個結果指標與過程指標之間構成多層次、多維度的指標關系網，實現對臨床科室進行全面、綜合監測和評價。研究結果發現，實施指標評價體系干預后，MDRO感染防控措施執行率、MDRO檢出率、治療性抗菌藥物使用前微生物送檢率、抗菌藥物使用率、導尿管使用率、VAP預防率、醫院感染病例漏報率等過程指標均較干預前改善，差異均有統計學意義(均P<0.05)。通過對結果指標的評價提高醫護人員過程干預的依從率，加深醫務人員對各項預防控制措施的認知[20]，使監測數據起到決策支持作用。借助質量指標月報表反饋以及感染監控部門對感染監控指標的多維度分析，逐層剖析，幫助臨床感染監控管理小組直觀、客觀地掌握本科室醫院感染質量，迅速找到問題的焦點，從而能夠制定明確的改進目標，提升該科室的醫院感染管理水平。

研究結果發現，中心靜脈導管及呼吸機使用率呈上升趨勢，可能與實施三級轉診制度后該院收治的危重患者數量增多有關。中心靜脈導管、呼吸機及導尿管的平均置管/使用日數均較前下降，說明醫務人員嚴格落實留置導管必要性的日評估制度，減少不必要留置的導管。提高醫務人員手衛生依從性是降低醫院感染的有效措施，但由于手衛生依從性的直接觀察存在霍桑效應[21]，難以反映真實的依從性。因此，本研究將手衛生依從率納入過程指標，僅用于設立目標值進行引導，不予評價。研究[22]認為手衛生產品消耗量與手衛生依從性具有相關性，可用于間接評估手衛生依從性。本研究發現，干預后速干手消毒劑消耗量有所提升，但差異無統計學意義，提示提高醫務人員手衛生依從性仍需采取其他更有效的干預措施。

李六億[23]認為將醫院感染管理納入醫療質量管理，頒布相應的管理考核指標，使管理工作落到實處。基于以上認識，本研究將指標體系的結果指標納入該院醫療質量管理指標體系，以醫療質量管理為平臺，績效考核為手段，獎懲辦法為激勵機制，促使指標評價工作落到實處。指標評價方法改變了醫務人員對醫院感染控制的認知，不再局限于消毒隔離、醫療廢物管理及手衛生等現場評價，讓醫務人員認識到醫院感染管理質量可通過質量控制指標進行客觀反映。與其他醫療質量指標一樣，醫院感染質量指標是醫療質量指標的重要組成部分。醫院感染質量是醫療質量的終末體現，將醫院感染預防控制措施融入日常診療操作中并嚴格落實，對提高醫療質量、保證患者安全有著重要的意義。

綜上所述，構建醫院感染質量控制指標評價體系，通過建立與應用大數據，能實現風險識別、精準感控，提升防控措施的依從性，解決醫院感染管理實踐中的重點、難點問題，降低醫院感染發病率。但需要指出的是，本研究采用設定醫院感染發病率預警值及質控值進行預警評價的方法對于個別醫院感染發病率極低的科室可能存在不適用性，如何評價此類科室的醫院感染管理質量仍有待研究。