老年非小細胞肺癌患者術后肺炎危險因素

韓 穎，彭威軍，魏詩晴，賴曉全，蔡奕欣

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 1. 感染管理科； 2. 胸外科，湖北 武漢 430030)

肺癌的發病率和死亡率位列我國惡性腫瘤之首，其中以老年患者更為多見。隨著我國社會老齡化進展，老齡肺癌的診治成為臨床醫生需要面對的越來越嚴峻的問題。對于可切除的肺部腫瘤，外科手術仍然是肺癌綜合治療的重要手段，從傳統開胸手術到電視輔助胸腔鏡手術，手術方式和手術范圍向著微創化方向發展，治療效果也得到顯著改善，患者5年生存率大大提高[1]。但因肺癌手術創傷大，對呼吸循環影響明顯，圍手術期風險增高，如何減少術后并發癥尤其是術后肺炎的發生，是醫務人員面臨的一道難題。術后肺炎(postoperative pneumonia)是肺癌手術常見的并發癥之一，研究報道肺癌手術術后肺炎發生率差異較大，為1.32%～25%[2-4]。目前，對于70歲以上的老年非小細胞肺癌患者術后肺炎發生情況，國內外報道較少[5-6]。老年肺癌患者由于呼吸道纖毛動力下降，胸廓彈性下降，清除呼吸道病原體能力下降，并且常合并有糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基礎疾病，術后易發生術后肺炎。為更好的研究老年肺癌患者術后肺炎的危險因素，并提出預防對策，本研究回顧性分析本院2016年1月—2018年11月進行手術治療的398例70歲以上老年肺癌患者病例資料，以及術后肺炎發生情況，并對相關影響因素進行分析評估，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集武漢同濟醫院胸外科2016年1月—2018年11月收治的接受手術治療且年齡≥70歲的肺癌患者作為研究對象。所有患者均經病理診斷為非小細胞肺癌。入選標準：(1)均行肺癌切除術；(2)術前均戒煙兩周以上，并行指導下呼吸訓練，直至熟練掌握；(3)術后鼓勵患者咳嗽3次/d 以上，術后2 d內即可下床活動；(4)年齡≥70歲；(5)術前未發生急性感染者；(6)自愿參加，并遵循保密原則。排除標準：(1)對肺癌手術不耐受者；(2)合并嚴重的心肺功能、肝腎功能損傷者；(3)有廣泛轉移的晚期肺癌患者。本研究經患者及家屬知情同意，并獲得醫院倫理委員會審批。

1.2 術后肺炎診斷標準 術后肺炎定義為外科手術患者在術后30 d內新發的肺炎，其診斷標準參照我國衛生行業標準《肺炎診斷》(WS 382-2012)[7]，需同時滿足以下三條：(1)至少行兩次胸片檢查(對無心、肺基礎疾病，如呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良、肺水腫、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片檢查)，并至少符合以下一項：①新出現或進行性發展且持續存在的肺部浸潤陰影；②實變；③空洞形成。(2)至少符合以下一項：①發熱(體溫>38℃)且無其他明確原因；②外周血WBC>12×109/L 或<4×109/L；③年齡≥70 歲的老年人沒有其他明確原因而出現神志改變；(3)至少符合以下兩項：①新出現的膿痰或痰的性狀發生變化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次數增多；②新出現的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；③肺部啰音或支氣管呼吸音；④氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機械通氣支持。

1.3 研究方法 采用回顧性研究方法，收集患者的臨床資料，包括性別、年齡[8-10]、基礎疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、COPD等)、FEV1%、手術方式、手術范圍、手術時長、術后住院時間、聯用抗菌藥物及聯用抗菌藥物日數、圍手術期血清清蛋白、血紅蛋白、術前是否行新輔助放射治療、化學治療以及二次手術等。2016—2018年胸外科手衛生依從率在75%左右，醫院感染率在1.90%左右，故未將手衛生等指標納入醫院感染相關因素分析。對術后發生肺炎的患者，記錄其送檢痰標本、纖支鏡沖洗液標本檢出病原菌。分離菌株經法國梅里埃VITEK-32全自動分析儀鑒定，使用K-B紙片法進行藥敏試驗。

1.4 變量的設置與賦值 根據單因素分析結果，將75歲以上作為術后肺炎危險因素。同時，選擇FEV1%<70、開胸手術、肺葉切除、手術時長≥180 min、血清清蛋白<35 g/L、血紅蛋白<70 g/L作為危險因素指標。

1.5 統計分析 應用SPSS 21.0軟件進行數據統計，計數資料采用χ2檢驗；將單因素分析有統計學意義的危險因素納入多因素分析，多因素分析采用logistic 回歸分析，P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 共收集398例老年非小細胞肺癌行手術患者，其中胸腔鏡手術272例(68.34%)，開胸手術126例(31.66%)；肺葉切除術291例(73.12%)，肺段切除術95例(23.87%)，全肺切除術12例(占3.01%)。發生術后肺炎36例，感染率為9.05%。

2.2 檢出病原菌 36例診斷為術后肺炎的患者呼吸道標本檢出病原菌43株，其中革蘭陰性菌20株(占46.51%)，革蘭陽性菌9株(占20.93%)，真菌14株(占32.56%)。革蘭陰性菌排名前三位的為銅綠假單胞菌(6株，30.00%)、鮑曼不動桿菌(6株，30.00%)和肺炎克雷伯菌(5株，25.00%)；革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌(8株，88.89%)；真菌主要為白假絲酵母菌(12株，85.71%)。

2.3 術后肺炎單因素分析 分析老年非小細胞肺癌患者術后肺炎相關的臨床特征，結果顯示，年齡≥75歲、合并COPD、FEV1%<70、開胸手術、肺葉切除、手術時長≥180 min、血清清蛋白<35 g/L與術后肺炎的發生相關，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 老年非小細胞肺癌患者術后肺炎單因素分析

2.4 術后肺炎多因素logistic 回歸分析 多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡≥75歲、合并COPD、FEV1%<70、開胸手術、肺葉切除、手術時長≥180 min、血清清蛋白<35 g/L是導致術后肺炎的獨立影響因素(均P<0.05)，見表2。

表2老年非小細胞肺癌患者術后肺炎多因素logistic回歸分析

Table2Multivariate logistic regression analysis on postope-rative pneumonia in elderly patients with NSCLC

影響因素ORP95%CI年齡≥75歲2.227<0.0011.113～3.026COPD1.7120.0311.314～2.785FEV1%<701.7080.0351.344～1.852開胸手術1.3360.0291.304～1.320肺葉切除1.6830.0211.349～2.306手術時長≥180 min1.3840.0131.125～2.338血清清蛋白<35 g/L3.815<0.0011.837～9.369

3 討論

術后肺炎為肺癌手術常見的術后并發癥和醫院感染類型，其延長患者的住院時間，影響患者預后，增加患者的住院費用及死亡風險。目前，國內外尚缺少術后肺炎相應的定義、診斷標準和防控指南。由于缺少術后肺炎統一的定義，國內外文獻對肺癌術后肺炎報道[2-4]差異較大，發生率為1.32%～25%。華西醫院宗志勇等[11]綜合國內外相關文獻，結合我國實際情況并兼顧可操作性，提出了術后肺炎的定義，并參考美國等其他國家的診斷標準，將我國衛生部2012年頒發的《肺炎診斷》作為術后肺炎的診斷標準，此標準目前在臨床上得到廣泛應用。Simonsen等[12]在肺癌手術后長期隨訪中發現，術后發生肺炎的患者在術后31～365 d病死率達21.6%，而術后未發生肺炎患者病死率僅為16.8%。術后肺炎不僅病死率高，而且顯著增加患者的住院費用，導致住院時間延長，給家庭、社會造成了沉重的心理負擔和經濟負擔。國內研究[10]顯示，胸外科手術后發生術后肺炎患者的平均住院時間為21 d。與此同時，韓敘等[13]基于疾病診斷相關分組(DRGs)的老年患者醫院感染疾病負擔評價發現，呼吸系統疾病中發生醫院感染組病例平均住院日最長，為21.9 d；醫院感染組費用為8.2萬元/例，而未發生醫院感染組為2.78萬元/例。老年患者多合并糖尿病、冠心病、COPD等慢性基礎疾病，免疫力低下，機體功能也相應減退，容易發生術后肺炎等并發癥。本研究所選取的398例70歲以上的老年非小細胞肺癌患者，術后肺炎發病率高達9.05%，警示應對老年非小細胞肺癌患者圍手術期進行嚴密觀察，并做好預防控制措施，減少術后肺炎的發生。

36例老年非小細胞肺癌術后肺炎患者呼吸道標本檢出病原菌共43株，其中革蘭陰性菌20株，革蘭陽性菌共9株，真菌14株。術后肺炎病原菌以COPD等基礎疾病常見病原菌為主，推測與術前病原菌呼吸道定植有關[14-15]。

研究[16-17]表明，老年患者機體功能下降、高齡、合并COPD、吸煙史是發生術后肺炎的危險因素。由于吸煙是早已證實的獨立危險因素，故本研究納入了高齡、COPD等基礎疾病做單因素分析。亦有研究指出，肺功能臨界狀態或低肺功能也是術后肺炎的危險因素[14]。FEV1%反映氣道受阻程度，常用于判定手術的安全性及發生感染的危險程度，故本研究選取FEV1% 納入單因素分析。研究[18-19]表明，胸腔鏡手術、單純肺段切除較開胸手術、肺葉切除的術后肺炎感染風險小，患者有二次手術史、術前行放射治療、化學治療，也會增加術后肺炎發生的風險[20]，以上因素均納入本研究的單因素分析。本研究中老年患者術后肺炎發病率男性高于女性，合并有高血壓/冠心病感染率高于非基礎疾病組，血紅蛋白<70 g/L患者感染率較≥70 g/L患者感染率高，開胸手術比胸腔鏡手術感染率高、肺葉切除比肺段切除感染率高。同時術前行放射治療、化學治療或肺癌二次手術術后感染率數值上較高，但差異無統計學意義。

多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥75歲、合并COPD、FEV1%<70、開胸手術、肺葉切除、手術時長≥180 min、血清清蛋白<35 g/L是老年非小細胞肺癌患者術后肺炎的獨立危險因素。高齡患者身體機能較差，免疫力低下，與術后免疫狀態相關，血清清蛋白低下預示著患者的營養狀態不佳，一定程度上增加了術后肺炎的風險。合并COPD可影響心肺功能導致呼吸功能惡化，增加術后肺炎的風險。FEV1%<70說明患者呼氣功能較差，如果有痰液，咳出較困難。本研究顯示縮短手術時長，減少組織暴露時間，減少病原菌接觸機會，亦可以減少術后肺炎等并發癥。

綜上所述，老年非小細胞肺癌患者術后肺炎的發生受到多種因素影響，應針對危險因素做好相應的預防控制措施。積極治療基礎疾病，糾正、控制血糖、高血壓；術前對高齡合并COPD患者進行呼吸訓練，并對這些方法的重要性進行宣教；加強營養，矯正血清清蛋白到正常范圍。同時，對高齡患者應盡量采取創傷較少的方式，如胸腔鏡微創切除等。術中應縮短手術時長，術后積極送檢痰標本行病原菌培養及藥敏試驗。預防老年非小細胞肺癌患者術后肺炎的發生，涉及術前、術中、術后多種危險因素的干預與管理，需要胸外科、麻醉科、康復科、醫院感染管理科等多學科合作，通過全程、全員防控措施的實施，為患者帶來更大益處。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是單中心回顧性研究，選取的標本量較少，代表性有待于進一步驗證；其次，在術后危險因素研究中，對于呼吸道分泌物清除、藥物使用及理療情況未能記錄比較；未能將術后肺炎發生的嚴重程度及評分納入研究。因此，仍需進一步研究以完善本研究結論。