一起護理帶狀皰疹患者所致醫務人員水痘暴發的調查與處理

孫翠群，孫 源，崔偉紅，陳 鵬，李 波，李 娜，郝 鳳，徐進杰

(煙臺市疾病預防控制中心免疫預防科，山東 煙臺 264003)

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)引起的一種出疹性傳染病，可通過與水痘或帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)患者直接接觸或空氣傳播。 原發性感染VZV后，VZV在感覺神經節內潛伏，可重新激活形成HZ，HZ患者皮損部位含有高濃度的VZV，可形成氣溶膠傳播VZV，患者從出疹到結痂均有傳染性[1-2]。近年來，通過HZ患者醫院內傳播VZV對醫務人員構成較大的職業風險，對易感者構成醫院感染的風險[3-5]。本研究回顧性調查與分析一起HZ患者引起的三級醫院重癥監護病房(ICU)醫務人員暴發水痘疫情，旨在為水痘和HZ的醫院感染防控提供參考經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年12月通過國家傳染病報告系統和主動搜索發現的山東省煙臺市某三級醫院ICU內水痘聚集病例和HZ住院患者，本文水痘病例是指該期間該院ICU出現典型水痘樣皮疹并被醫療機構診斷為水痘者。輕度水痘是指皮疹數量<50個，中度水痘是指皮疹數量為50～500個，重度水痘指皮疹數量≥500個，或者出現皮膚感染、肺炎、神經系統等并發癥，或因水痘住院。

1.2 調查方法 采用統一的調查問卷，通過電話調查、實地訪談收集2018年12月14—18日該院ICU臨床診斷為水痘的醫務人員的基本情況、癥狀體征和疾病轉歸、流行病學史、疫苗接種史等資料。通過病案資料回顧了解HZ患者的病情。

1.3 統計分析 通過描述性流行病學方法，描述分析該起水痘暴發疫情的流行病學特征，總結評價疫情防控效果和要點。

2 結果

2.1 基本情況 該院是煙臺市一所市級綜合性三甲醫院，疫情發生的ICU位于東區19層，為獨立病區，共配備病床33張，設獨立病房2間，內各有2張病床，其余床位均在大通間，無明顯隔斷，通間東側為醫務人員工作區(非封閉)。ICU采用中央空調和開窗通風，該ICU有醫生15名，護士、護工100余名。

2.2 流行病學調查 2018年12月17—19日，該院共報告ICU 4名醫務人員罹患水痘，發病后均至該院皮膚科就診，臨床診斷為水痘。4例病例中有3例護士、1例護工，潛伏期內均看護過2床的HZ患者，且距發病最長潛伏期內未接觸過其他水痘和(或)發熱出疹病例。經調查，該HZ患者的密切接觸者還包括看護該患者的其他3名醫護人員以及同病房住院患者，均無水痘疫苗接種史。通過病例搜索和主動監測，最后1例水痘病例發生后經最長潛伏期再無新發病例，疫情終止。依據2009 年版《醫院感染暴發報告及處置管理規范》[6]規定，判定此次事件為一起護理HZ患者引起的醫務人員水痘醫院感染暴發。4例醫務人員水痘病例具體情況見表1。

表1 ICU醫務人員水痘醫院感染暴發中4例醫務人員水痘病例基本情況

2.2.1 首發病例 張某，男性，87歲，因腦梗死、肺部感染在ICU住院3年，意識模糊，自主呼吸困難，予氣管切開呼吸機輔助通氣，所住床位為ICU的獨立病房2床。2018年11月30日，A護士發現患者胸部左下側出現數個水皰，呈帶狀分布，范圍局限，部分有漿液滲出，經臨床診斷為HZ，給予抗病毒治療，截至12月19日HZ已痊愈。

2.2.2 時間分布 首例病例(HZ患者)于2018年11月30日發病，醫務人員12月14日有2例水痘病例發病，17、18日各1例，之后再無新病例出現，見圖1。

圖1 ICU醫務人員水痘暴發疫情發病時間分布

2.2.3 空間及人群分布 4例水痘病例中3例為該院ICU護士，1例為護工，病區內活動范圍及場所護理人員不固定。其中1名男性，3名女性(其中C護士為孕婦，33+2周)。病例年齡范圍為24～31歲，平均年齡(28.25±3.10)歲，均無水痘疫苗免疫史，均否認發病前10～24 d內接觸過水痘患者。

2.2.4 臨床特征 4例病例均有水痘樣皮疹，癥狀為發熱、全身遍布紅色斑丘疹及皰疹，根據皮疹數目確定為中度水痘，病程10～14 d(平均12 d)，無重度水痘及腦炎、肺炎、血小板減少等并發癥出現。

2.3 疫情處理措施 在發現第2例醫務人員罹患水痘后，當地疾病預防控制中心與醫院ICU、院感科、公衛科立即采取了一系列防控措施：(1)對已患水痘者采取居家隔離，隔離期限為皰疹全部干燥結痂，有并發癥者適當延長；(2)嚴格落實水痘的報告制度，做到專人隨訪監測，密切關注已暴露醫務人員和住院患者的發病情況，一旦發現有發熱、出疹等類似病例立即報告，實施隔離；(3)加強全院醫院感染管理工作，進一步落實標準預防、手衛生、空氣及物體表面消毒、無菌操作等工作制度；(4)加強對醫務人員特別是進修人員、護工的職業防護培訓；(5)對ICU未接種水痘疫苗的密切接觸者開展水痘疫苗應急接種；(6)在全院開展水痘的教育宣傳，提高自我防病意識；(7)醫院最新疫情進展報至當地疾病預防控制中心。

3 討論

VZV的再激活是由于機體喪失特異性免疫，通常在免疫抑制狀態下易發生[7]。本次疫情中的指示病例為ICU內長年住院的老年患者，免疫力低下是HZ復發的直接原因。一般認為HZ傳播VZV的途徑是通過直接接觸水皰液或接觸被水皰液污染的敷料或衣物，因此，HZ被認為不如水痘傳染性強，但本疫情調查顯示，局限性HZ也會導致水痘流行，水痘潛伏期為10～24 d，平均為14～16 d[8]，本次疫情中首例病例(HZ患者)于2018年11月30日發病，12月14—18日相繼有4例水痘病例發病，二代病例發病符合水痘的潛伏期。除了未戴手套接觸感染患者外，有1例未戴口罩巡視HZ患者的醫務人員感染VZV的案例提示，僅采取接觸隔離預防措施不足以阻斷VZV傳播。研究[9]表明，HZ患者不僅可通過直接接觸皮損也可以通過吸入HZ皮損處形成的病毒氣溶膠傳播。Josephson等[10]研究發現在HZ患者導致醫護人員出現繼發性水痘的疫情中，患者的房間有輕微的負壓，房間和走廊之間的空氣交換活躍，導致未直接接觸HZ的醫務人員感染VZV，因此，建議對HZ患者實施單間隔離，直到所有結痂干燥脫落。此外，在護理HZ患者時，醫護人員應始終佩戴醫用防護口罩，使用后的一次性個人防護用品應遵循《醫療廢物管理條例》的要求處置，可重復使用的個人防護用品應清洗、消毒或滅菌后再用[11]。研究[12]發現在HZ患者發病早期唾液中檢測到高病毒載量，因此，HZ患者須采取與水痘患者相同的空氣隔離措施，以減少傳播風險。該醫院ICU病房通風較差，無空氣消毒設施，為減少HZ患者周圍環境的病毒載量，建議安裝空氣消毒設施，房間內進行空氣消毒，可有效預防醫務人員及患者感染VZV，減少醫源性感染[13]。

HZ患者作為水痘傳染源不容忽視。我國傳染病管理中，HZ不屬于法定傳染病及其他法定管理和重點監測傳染病，且目前水痘疫苗屬于二類疫苗，人群中疫苗覆蓋率較低，水痘發病率較高，人們對HZ作為水痘傳染源的認識尚不足[14]。但近年來研究[15]表明，HZ病例已成為水痘暴發流行的指示性病例。隨著2劑次水痘疫苗覆蓋率的增加，水痘病例將減少，HZ病例在VZV循環中將發揮更大的比例作用，醫療、疾控等部門對此應提高警惕，從源頭上預防VZV的傳播。特別是學校、托幼機構、醫院等易感人群集中的場所，建議采取以下預防措施：(1)嚴格執行消毒隔離措施，對于水痘和HZ患者應單獨隔離，嚴禁探視，做好環境物體表面、空氣的清潔與消毒，嚴格落實手衛生制度[16]，做好標準預防。水痘或HZ患者應固定專人護理，固定診療器械，醫務人員應始終佩戴醫用防護口罩，勤換工作服。(2)醫務人員應適當補充營養，注意休息，提高自身免疫力。身體不適者應及時休息治療，不宜接觸水痘或HZ患者。(3)對兒童時期未接種過疫苗、水痘病史不確定以及與可能感染VZV的患者密切接觸的醫護人員進行免疫接種[17]。(4)加強對醫務人員HZ、水痘的防治知識以及醫院感染控制相關知識培訓。

本文存在的局限性有：(1)未在ICU內選取對照人群通過流行病學調查分析其危險因素。(2)未采集首例HZ患者和罹患水痘醫務人員的病原學標本，未通過基因同源性分析確證感染途徑。