儲存時間對消毒后軟式內鏡微生物污染的影響

劉明秀，王 玲，楊 娟，陶 銳

(重慶市璧山區人民醫院 1. 內鏡中心； 2. 手術室； 3. 肝膽外科，重慶 402760)

內鏡對疾病的預防、診斷和治療起到積極作用，由內鏡相關感染所致嚴重風險是全球領域內一個新的公共健康威脅[1-2]。美國急救研究所發布的《2016年十大醫療技術危害名單》中柔性內鏡感染位居首位[3]。軟式內鏡已成為醫院感染的主要媒介，內鏡儲存則為其中的一個危險因素[4]。而有關內鏡儲存安全期尚無統一標準。美國胃腸科護士協會(SGNA)支持7 d存儲間隔，前提是根據制造商說明和專業指南對內鏡再處理、儲存[5]。韓國胃腸內鏡學會(KSGE)內鏡后處理指南未給出儲存時間建議[6]。我國《軟式內鏡清洗消毒技術規范》(WS 507—2016)規定每日診療工作前，應對擬使用的消毒內鏡進行再次消毒、終末漂洗、干燥后，方可用于患者診療[7]。該措施實施背景則是考慮到各診療機構儲存條件不一，但消毒內鏡再處理將增加時間和人力、物力成本，加劇內鏡耗損，于是有專家提出在循環潔凈空氣等儲存條件下消毒合格內鏡可取消再處理。本研究結合醫院工作和節假日特點，將使用中的軟式內鏡消毒后分別儲存24、48、72、168 h，監測內鏡管腔與表面菌落數，旨在探索常溫環境下不同儲存時間對內鏡微生物污染的影響，以降低內鏡再處理頻率，并為規范的修訂提供數據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取重慶市某三甲醫院內鏡中心的軟式內鏡進行前瞻性研究。納入標準：臨床使用中的軟式內鏡，內鏡結構完整，測漏試驗無漏水，有管腔。排除標準：內鏡儲存前高水平消毒失敗。篩選出符合試驗標準的軟式內鏡27條，包括11條Olympus胃鏡、7條Olympus腸鏡、2條Olympus十二指腸鏡、2條Olympus喉鏡、1條Pentax喉鏡、4條Pentax氣管鏡。2017年10月—2019年2月，根據節假日與醫院工作特點，將108條次內鏡高水平消毒后常溫下儲存24、48、72、168 h，監測內鏡管腔菌落數與表面菌落數。內鏡儲存前均高水平消毒合格，因此，最終納入試驗樣本為432條次內鏡。

1.2 其他材料 內鏡儲存于柯麗爾內鏡雙門或單門儲存柜，柜壁材質為高分子復合材料，均有消毒與除濕功能。內鏡出鏡柜后采用紫外線對鏡柜進行空氣消毒30 min，內鏡入鏡柜后對鏡柜進行環境除濕60 min，每日2次。每周采用75%乙醇擦拭消毒鏡柜內表面。

1.3 方法

1.3.1 內鏡消毒 消毒劑為利爾康鄰苯二甲醛(o-phthaldialdehyde，OPA)；消毒時間：氣管鏡≥10 min，胃腸等其他內鏡≥5 min，結核分枝桿菌污染內鏡≥15 min。節假日前一日診療工作結束，遵循《軟式內鏡清洗消毒技術規范》(WS 507—2016)對內鏡進行清洗-漂洗-消毒-終末漂洗-干燥。

1.3.2 內鏡儲存前監測 內鏡干燥流程結束即刻對試驗中的內鏡管腔與表面進行采樣，兩人配合操作，每采樣一條內鏡后更換無菌手套，方法遵循《醫院消毒衛生標準》(GB 15982—2012)，采用傾注平板法計數及法國梅里埃VITEK 2 Compact細菌鑒定儀監測，48 h出結果。(1)管腔采樣：用無菌注射器抽取50 mL含0.3%甘氨酸中和劑的洗脫液，從活檢口注入內鏡插入部管腔，再注入空氣，全量收集于無菌容器后立即送檢，2 h內檢測。(2)表面采樣：用浸有含0.3%甘氨酸洗脫液的無菌采樣棒1支，對內鏡插入部自后端至前端進行全面積涂抹，并隨之轉動采樣棒，將采樣棒放回無菌干燥管中立即送檢，2 h內檢測。(3)微生物檢測：管腔采樣是將洗脫液混勻后取1 mL接種平皿，表面采樣是將采樣棒用洗脫液浸沒并充分震蕩后取1 mL接種平皿，將冷至40～45℃的熔化營養瓊脂培養基每皿傾注15～20 mL，(36±1)℃恒溫箱培養48 h，計算菌落數，合格標準為≤20 CFU/件且無致病菌[8]。

1.3.3 內鏡儲存 內鏡采樣后重新終末漂洗-干燥，管腔干燥流程：第一步用高壓氣槍初步干燥，第二步灌注75%乙醇，第三步用高壓氣槍徹底干燥。鏡體垂直懸掛于鏡柜，各類按鈕和閥門取下單獨儲存，開啟除濕鍵。將108條次內鏡分別儲存24、48、72、168 h，鏡柜內放置得力溫濕度計(單門1支、雙門2支)，儲存期間柜門常閉，每日下午2:00從玻璃門外觀察并記錄常溫下鏡柜的溫濕度。

1.3.4 鏡柜環境監測 當內鏡分別儲存24、48、72、168 h時，按I類環境對鏡柜進行空氣與物體表面采樣培養，監測方法和合格標準參照《醫院消毒衛生標準》(GB 15982—2012)。

1.3.5 內鏡儲存后監測 當內鏡分別儲存24、48、72、168 h時，對內鏡管腔與表面進行采樣，采樣與檢測方法、判斷標準同內鏡儲存前監測。

1.3.6 偏椅控制 由專人實施內鏡采樣和內鏡檢測，對檢驗員實行單盲，內鏡消毒后儲存前不合格標本將被剔除。

1.4 統計學方法 應用Excel表格錄入數據，采用描述統計方法描述內鏡管腔菌落數與表面菌落數及其合格率、鏡柜空氣與物體表面菌落數及其合格率。

2 結果

2017年10月—2019年2月內鏡儲存前均高水平消毒合格，共432條次內鏡納入監測，內鏡儲存24、48、72、168 h的菌落數監測合格率見表1。其中108條次內鏡儲存24、48、72、168 h的表面菌落數為0，108條次內鏡儲存24、48、72 h的管腔菌落數為0，107條次內鏡儲存168 h的管腔菌落數為0，1條次內鏡儲存168 h的管腔菌落數為6 CFU/件，但無致病菌。鏡柜空氣與物體表面共采樣288份，菌落數監測合格率均為100%。

表1不同儲存時間及溫濕度環境下內鏡管腔及表面菌落數監測合格情況

Table1Qualified result of bacterial colony monitoring on endoscopic lumen and surface under different sto-rage time, temperature and humidity

儲存時間(h)溫度(℃)相對濕度(%)內鏡管腔菌落數監測合格(條次) 內鏡表面菌落數監測合格(條次)2415～2040～681081084814～1836～601081087221～2644～7410810816812～2435～68108108

3 討論

國內外對內鏡儲存環境均有要求，但未明確環境溫濕度。SGNA和KSGE指南均建議將內鏡存放于清潔無塵、通風良好的鏡柜[5-6]。國內規范建議將內鏡存放在清潔干燥、通風良好、表面光滑無縫隙的鏡(庫)柜，滅菌內鏡遵循無菌物品儲存要求[7]。消毒供應中心管理規范建議無菌物品宜存放于溫度<24℃、相對濕度<70%、換氣次數4～10次/分的環境[9]。溫度和相對濕度是影響微生物生長繁殖的兩個最重要的參數，而相對濕度則影響更大，當相對濕度為90%時微生物能夠繁殖，當相對濕度為60%時微生物數量維持不變[10]。本研究選擇下午2：00(一天中氣溫最高點)觀察常溫環境下鏡柜的溫濕度，監測到柜內最高溫度26℃、最高濕度74%。鏡柜空氣與物體表面共采集288份樣本，菌落數監測合格率均為100%。

內源性病原體是引發內鏡感染的主要來源，因此明確儲存時間與致病菌發生的關系至關重要[11]，但有關內鏡儲存的安全期尚無統一定論。國內外研究[12-13]結果表明，消化內鏡消毒合格后在合格的儲存環境中7～14 d內不必再處理。宋林等[14]報道內鏡再處理后儲存14 d內存在較低的致病菌滋生風險。研究[11, 15]顯示，消毒合格內鏡儲存21 d不會發生致病菌污染或病原菌定植風險低。本研究納入432條次消毒內鏡進行監測，儲存前內鏡均監測合格，在常溫環境下放置24、48、72、168 h，以監測消化內鏡、呼吸內鏡等微生物污染現狀，結果顯示所有軟式內鏡儲存24、48、72、168 h的菌落數監測合格率均為100%。分析與該內鏡中心對內鏡管腔充分干燥相關，采用高壓氣槍-75%乙醇-高壓氣槍三步流程，削弱了細菌生長的條件。內鏡儲存前干燥環節尤為重要，內鏡通道干燥不足可能是微生物繁殖的原因[16-17]。有關干燥柜的數據表明，內鏡管腔徹底干燥降低了儲存期細菌增殖的風險[17-19]。本試驗結果表明，軟式內鏡高水平消毒合格后在合格環境下儲存168 h是安全的，與王偉民[2]報道的內鏡在溫度15～25℃、濕度41%～60%環境下的7 d安全儲存周期基本一致。與陶西萍等[20]報道的內鏡存放時間≥63 h存在細菌數超標有所不同，可能是本研究采用傾注平板法計數，陶西萍等的研究則采用濾膜法計數提高了病原菌檢出率。

本研究的不足之處在于最長試驗周期僅有7 d，且環境氣溫并非處于一年中最高，內鏡在溫濕度異常升高環境下的安全期有待進一步探討。目前關于軟式內鏡的最長儲存時間仍不明確[21-22]，需要進行進一步的研究。