A形肌腱移植治療伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷病人的護理

董 麗，楊煥友，石榮光

（唐山市第二醫(yī)院，河北063000）

指伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷是手部的常見損傷，多由切割傷引起。臨床表現(xiàn)為早期的錘狀指畸形，以及后期的鵝頸畸形，嚴重影響手指的功能及外觀[1]。對于指伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷治療方法較多，難度較大。因此，此類損傷治療對護理要求較高。指伸肌腱Ⅱ區(qū)治療類似于伸肌腱Ⅰ區(qū)損傷的治療方式，但指伸肌腱Ⅱ區(qū)結(jié)構(gòu)中重要組織三角韌帶需要重建[2]。2015 年3 月—2018 年12月，我科對15 例伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷病人采用A 形肌腱移植和綜合一體式護理方法進行治療和護理，取得了較滿意的臨床治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015 年3 月—2018 年12 月我科伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷病人15 例，其中男11 例，女4 例；年齡21～52 歲，平均29 歲；受傷至手術(shù)時間3～28 d，平均11 d；損傷指別：示指6 例，中指4 例，小指5 例。損傷原因均為切割傷，其中4 例為開放傷，二期行肌腱移植修復(fù)術(shù)，其余11 例為肌腱閉合損傷。本組病人臨床表現(xiàn)均為末節(jié)屈曲，錘狀指畸形，其中2 例合并輕度鵝頸畸形。所有病例指伸肌腱終腱距末節(jié)指骨止點均超過0.5 cm 距 離[1]。

1.2 典型病例介紹 病人，男，27 歲。因右中指絞傷2 h 入院。急診在臂叢神經(jīng)麻醉下行清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后給予抗感染、消腫等對癥處理，傷口愈合良好。傷后3 周通過臂叢神經(jīng)麻醉，在中指中節(jié)背側(cè)做L 形切口，將遠指間關(guān)節(jié)行1 枚1.5 mm 克氏針貫穿過伸位固定。取同側(cè)前臂掌長肌腱并將其翻折成雙股，其尖端與肌腱遠斷端吻合，掌長肌腱雙股尾端調(diào)整張力后分別與兩側(cè)外側(cè)腱束斷端吻合，屈曲近指間關(guān)節(jié)約30°，取一段掌長肌腱橫行縫合于移植的雙股掌長肌腱之間，重建三角韌帶，構(gòu)成“A”形結(jié)構(gòu)。術(shù)后中指近指間關(guān)節(jié)屈曲30°，遠指間關(guān)節(jié)過伸位支具固定，術(shù)后傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后6 周去除支具及克氏針，手指不負重主動練習(xí)活動。術(shù)后隨訪6 個月，手指遠指間關(guān)節(jié)主動伸直?5°，主動屈曲為60°。近指間關(guān)節(jié)主動屈曲110°，近指間關(guān)節(jié)主動伸直0°。末次隨訪時，傷指功能按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準[3]評定為優(yōu)。

1.3 護理方法 為了使病人手術(shù)手指移植及治療護理成功，我科采取了綜合一體式護理方法，取得了較好的效果。

1.3.1 術(shù)前準備 ①手術(shù)部位及術(shù)前治療準備。術(shù)前1 d 晚，將病人手術(shù)部位消毒、備皮，用無菌巾雙層包裹準備手術(shù)。當(dāng)日術(shù)前0.5 h，遵醫(yī)囑輸入抗生素。手術(shù)前1 d 下午，麻醉醫(yī)生、器械護士共同訪視病人，器械護士和巡回護士詳細熟悉手術(shù)流程。②社會支持，做好心理準備。良好的社會支持是手術(shù)病人不可或缺的社會保障。心理護理和心理疏導(dǎo)更是病人戰(zhàn)勝手術(shù)恐懼的良好支持方法。術(shù)前對15 例病人分別進行了心理疏導(dǎo)，術(shù)者向病人詳細講解了手術(shù)過程，解除了病人的擔(dān)心和焦慮的情緒；麻醉醫(yī)生和器械護士共同巡視病人，了解病人全身狀況，增強了病人接受手術(shù)的信心和戰(zhàn)勝疾病的勇氣。

1.3.2 術(shù)中配合 術(shù)中麻醉醫(yī)生、器械護士和病人密切配合。術(shù)中醫(yī)護人員熟練的手術(shù)方法和穩(wěn)健的操作動作，很快地穩(wěn)定了病人的情緒，使病人緊張的心情立即鎮(zhèn)靜下來，配合手術(shù)，使每臺手術(shù)順利、安全完成。器械護士和巡回護士根據(jù)病人手術(shù)中出現(xiàn)的各種情況，同術(shù)者進行密切配合，準確安全地完成手術(shù)任務(wù)。

1.3.3 術(shù)畢處理 術(shù)畢器械護士認真清點術(shù)中使用過的各類器械、紗布及必須清點的相關(guān)物品和數(shù)量,同時向手術(shù)醫(yī)生報告。麻醉醫(yī)生確保病人麻醉蘇醒完全，安全護送。術(shù)后醫(yī)療、麻醉和護理工作完結(jié)后，手術(shù)及麻醉醫(yī)生和器械護士共同護送病人安返病區(qū)。

1.3.4 術(shù)后護理 病人安返病區(qū)后，手術(shù)和麻醉醫(yī)生向病區(qū)值班醫(yī)生、主班護士正確告知病人手術(shù)情況和注意事項。麻醉醫(yī)生、器械護士向病區(qū)主班護士，嚴謹交接手術(shù)病人及病歷、X 線片等相關(guān)醫(yī)療材料。病區(qū)主班護士和治療護士，遵醫(yī)囑為病人及時、準確進行治療和護理。同時，密切觀察病人病情和石膏固定情況。

1.3.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人或家屬出院后及時準確做好手術(shù)手指消毒和功能訓(xùn)練。在保證病人手術(shù)手指完全清潔的狀態(tài)下，用碘伏消毒手術(shù)手指部位，每日2次，連續(xù)消毒2 周。以保證傷口愈合處清潔無污染，避免功能訓(xùn)練時有污物或細菌感染。樹立保護傷肢意識，避免傷肢再次受損。專門為病人制作保護手套，保護手術(shù)手指，每天更換1 次。指導(dǎo)病人如遇到緊急情況時，首先大聲呼叫他人，避免損傷手術(shù)手指。做好出院時注意事項指導(dǎo)，首先宣教病人手術(shù)手指保持在功能位，避免其手指發(fā)生腫脹，影響后期愈合和功能訓(xùn)練。囑病人樹立自覺功能訓(xùn)練的意識，使手指盡可能恢復(fù)其應(yīng)有的功能。

1.4 功能訓(xùn)練指導(dǎo)

1.4.1 確定功能訓(xùn)練時間 在術(shù)后傷口Ⅰ期愈合的基礎(chǔ)上，每日2 次進行手術(shù)手指訓(xùn)練，開始每次訓(xùn)練15 min，逐漸增加至每次35 min。

1.4.2 確定功能訓(xùn)練內(nèi)容及目標(biāo) ①確定功能訓(xùn)練內(nèi)容。病人或其家屬洗凈操作手，每次用操作手將手術(shù)手指遠指間關(guān)節(jié)主動伸直和主動屈曲100 次，每天2次，循序漸進。②確定功能訓(xùn)練目標(biāo)。手術(shù)手指遠指間關(guān)節(jié)分別達到主動伸直平均為?4°，主動屈曲平均為60°；近指間關(guān)節(jié)分別達到主動屈曲平均110°、主動伸直平均0°[1]。

1.5 隨訪指導(dǎo) 隨訪時間為出院后1 個月、3 個月、6個月。

1.5.1 出院后1 個月 查看病人手術(shù)手指部位愈合和初期訓(xùn)練情況。由于在出院時指導(dǎo)病人每天繼續(xù)用碘伏消毒手術(shù)手指2 周，術(shù)后1 個月隨訪，15 例病人手術(shù)手指傷口全部達到Ⅰ期愈合，均未出現(xiàn)皮緣壞死及傷口感染情況。初期按訓(xùn)練時間要求，每次訓(xùn)練15 min，逐漸增加每分鐘訓(xùn)練次數(shù)。初期訓(xùn)練預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后手指遠指間關(guān)節(jié)主動伸直平均為?1°，主動屈曲平均為20°；近指間關(guān)節(jié)主動屈曲平均30°，近指間關(guān)節(jié)主動伸直平均近似0°。經(jīng)過對15 例病人的隨訪結(jié)果，均達到了預(yù)期的目標(biāo)。

1.5.2 出院后3 個月 查看病人中期手術(shù)手指部位功能訓(xùn)練情況。中期按訓(xùn)練時間要求，每次訓(xùn)練25 min，逐漸增加每分鐘訓(xùn)練次數(shù)。中期訓(xùn)練預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后手指遠指間關(guān)節(jié)主動伸直平均為?2°，主動屈曲平均為40°。近指間關(guān)節(jié)主動屈曲平均60°，近指間關(guān)節(jié)主動伸直平均接近0°。

1.5.3 出院后6 個月 查看病人后期手術(shù)手指部位功能訓(xùn)練效果。后期按訓(xùn)練時間要求，每次訓(xùn)練35 min，每分鐘訓(xùn)練次數(shù)固定。后期訓(xùn)練預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后手指遠指間關(guān)節(jié)主動伸直平均為?4°，主動屈曲平均為60°；近指間關(guān)節(jié)主動屈曲平均110°，近指間關(guān)節(jié)主動伸直平均為0°。

2 結(jié)果

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準[3]，15 例病人中，優(yōu)10 例，良5 例，優(yōu)良率100%。

3 討論

指伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷是手外科的常見病，表現(xiàn)為手指的錘狀指畸形，由于典型的臨床癥狀、傷指受傷機制以及手部高頻彩超、X 線檢查等，可以明確診斷，早期進行肌腱修復(fù)，可避免后期出現(xiàn)鵝頸畸形。關(guān)于指伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷，重建伸肌腱連續(xù)性的手術(shù)治療方法較多，每種方法都有手術(shù)指適應(yīng)證及優(yōu)缺點[4?9]。雖然手術(shù)干預(yù)可以很好地解決伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷問題，但傷指肌腱修復(fù)術(shù)后外固定的位置要求也非常重要。對于近指間關(guān)節(jié)是否外固定存在一定爭議。Abouna 等[10]認為近指間關(guān)節(jié)屈曲60°固定，伸肌腱外側(cè)腱束最為松弛，有利于肌腱愈合。針對此爭議,孫文弢等[11]對近指間關(guān)節(jié)活動時伸肌腱Ⅰ～Ⅱ區(qū)張力影響的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，近指間關(guān)節(jié)伸直0°時伸肌腱Ⅰ～Ⅱ區(qū)張力最大，屈曲近指間關(guān)節(jié)可使伸肌腱Ⅰ～Ⅱ區(qū)張力減小。薛云皓等[12]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，錘狀指畸形遠指間關(guān)節(jié)在過伸位固定，近指間關(guān)節(jié)屈曲60°及近指間關(guān)節(jié)伸直0°時，療效優(yōu)良率分別為53.7%及52.0%。因此，近指間關(guān)節(jié)屈曲位固定療效略優(yōu)于近指間關(guān)節(jié)伸直0°固定。本組病例傷指近指間關(guān)節(jié)屈曲30°固定，符合屈曲近指間關(guān)節(jié)降低伸肌腱Ⅰ～Ⅱ區(qū)張力的解剖學(xué)基礎(chǔ)，同時又可以保持三角韌帶的張力。

綜合一體式護理方法包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后護理、出院時指導(dǎo)、功能訓(xùn)練指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo)及心理護理、心理支持。隨訪6 個月，本組病例遠指間關(guān)節(jié)克氏針固定6 周后去除，預(yù)防關(guān)節(jié)囊攣縮及關(guān)節(jié)退變，去除克氏針后夜間繼續(xù)支具固定3～4 周，保護吻合的肌腱不再受損傷，白天加強不負重傷指關(guān)節(jié)功能練習(xí)。拔出克氏針后1 個月適度增加鍛煉力度，根據(jù)綜合一體式護理方案，從病人思想認識到心理疏導(dǎo)，從術(shù)前準備到術(shù)后手指功能練習(xí)及隨訪指導(dǎo)，并利用門診復(fù)查時機，對病人進行主動、被動功能練習(xí)效果檢查，并指導(dǎo)病人正確掌握訓(xùn)練方法。

綜合一體式護理方法預(yù)期達到的目標(biāo)：使病人的疾病得到全方位的恢復(fù)和功能訓(xùn)練，達到一個完全適應(yīng)社會和回歸社會的良好狀態(tài)。綜合一體式護理方法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)不僅包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后護理、出院時指導(dǎo)、功能訓(xùn)練指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)也是提高病人傷指功能康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。如果將入院時的醫(yī)療、麻醉、手術(shù)、護理，看成是橫斷面的緊密銜接，更要將出院時的出院指導(dǎo)、功能訓(xùn)練、隨訪指導(dǎo)等縱向深入縱斷面聯(lián)系起來。這樣，綜合一體式護理方法就是院內(nèi)院外橫到邊豎到底的科學(xué)護理方法。①綜合一體式護理方法先進性：A 形肌腱移植治療伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷綜合一體式護理方法，是在單一的臨床護理方法基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新出來的。此方法旨在運用綜合一體式護理手段，既修復(fù)了伸肌腱缺損又提高了病人傷指功能的康復(fù)，一法兩用，是治療伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷較好的治療和護理方法。②綜合一體式護理方法實用性：15 例伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷病人手術(shù)均采用將遠指間關(guān)節(jié)過伸位、近指間關(guān)節(jié)屈曲30°固定，取同側(cè)掌長肌腱移植，將所取肌腱分別重建兩外側(cè)腱束及三角韌帶，設(shè)計成A 形[1]，對此項治療進行綜合一體化護理，本組15 例病例全部運用此類方法，此方法設(shè)計嚴謹，操作可重復(fù)，方法容易掌握，便于臨床應(yīng)用，有很好的臨床推廣前景。