玩偶療法應(yīng)用于老年癡呆病人的研究進展

趙 妍，練海娟，沈旭慧*，徐美英

（1.湖州師范學(xué)院，浙江313000；2.浙江省湖州市第三人民醫(yī)院）

老年癡呆是以進行性認(rèn)知障礙和記憶力下降為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。據(jù)報道，全球約有4 700萬老年癡呆病人，若不采取預(yù)防或有效的應(yīng)對措施，到2050年老年癡呆患病人數(shù)將達到1.31億人[1]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化逐漸加重，癡呆患病率逐年上升。研究表明，我國65歲以上的老年癡呆患病率達10%，85歲以上患病率達47%[2]。流行病學(xué)研究提示，對癡呆的危險因素認(rèn)識尚不統(tǒng)一[3]，目前無特效藥根治，抗精神病性藥物易引起錐體外系反應(yīng)，鎮(zhèn)靜劑和催眠藥易引起體位性低血壓和跌倒[4]。老年癡呆病程長、病情遷延不可逆的特點以及老年病人自身條件和用藥的局限性讓越來越多的學(xué)者將目光轉(zhuǎn)向非藥物管理方法。目前，國內(nèi)外開展的非藥物療法包括懷舊療法、音樂療法、多感官刺激療法、蒙臺梭利教育法、芳香療法等[5-9]，在控制老年癡呆病人精神癥狀和改善認(rèn)知功能方面具有顯著效果。玩偶療法作為一種新興的非藥物療法，能夠改善中重度老年癡呆病人的精神、行為癥狀,提高生活質(zhì)量，由于該方法成本低、實施方便，受到國外學(xué)者的關(guān)注[10-11]。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，國外研究以非實驗性研究為主，國內(nèi)尚未檢索到相關(guān)文獻。本研究通過對國外玩偶療法的相關(guān)研究進行綜述，為我國開展玩偶療法的干預(yù)護理提供借鑒和參考。

1 玩偶療法概述

1.1 理論背景和解釋假說 1980年，Bowlby[12]提出的依戀理論是從認(rèn)知的角度發(fā)展起來的，最初適用于兒童。他將依戀定義為一種與特定的人的情感紐帶，這種情感紐帶可以跨越時間和空間。依戀的生物學(xué)功能是自我保護，在脆弱（害怕、惡心、疲倦）的情況下，通過與重要的人保持親密的行為表現(xiàn)出來。Miesen[13]認(rèn)為，癡呆病人日常生活混亂和情感崩潰的經(jīng)歷類似于人體創(chuàng)傷后的基本反應(yīng)，在完全缺乏參考點和對自己以及其他重要個體不認(rèn)識的狀態(tài)下，被焦慮和恐懼情緒主導(dǎo)，尋求親近和安全是對異常情況的正常反應(yīng)。如重復(fù)提問、哭泣、身體接觸請求、跟隨他人的所有動作、徘徊和抱怨、攻擊性的姿勢、精神和身體上的激動，都可能是依戀請求的形式，當(dāng)這種行為強烈且頻繁地發(fā)生時，就被稱為“行為障礙”[14]，這與Wright等[15]認(rèn)為癡呆的行為問題可以解釋為依戀行為的觀點一致。Kitwood[16]認(rèn)為，積極互動或積極工作是促進癡呆病人的溝通和幸福的一種方式，這些互動包括玩耍、放松和促進，被認(rèn)為對癡呆病人有益。Mitchell等[17-18]認(rèn)為，對于癡呆病人而言，玩偶可能是一個“過渡性對象”，在一段不確定的時期充當(dāng)“錨”，類似兒童在走向成年時使用的毯子或軟玩具，其額外治療效果包括減少焦慮或挑戰(zhàn)行為、改善飲食攝入量及增加幸福感，是一種逐漸被廣大學(xué)者關(guān)注的、以人為本的非藥物治療方法。

1.2 玩偶的種類 用于癡呆病人的玩偶類型是移情玩偶和解剖結(jié)構(gòu)正確的玩偶兩種。Bisiani等[19-20]認(rèn)為，挑選的娃娃應(yīng)為硅膠制品，柔軟、安全，娃娃用微笑來表達平靜和安寧，不會哭泣，眼睛有開有閉，頭發(fā)、睫毛栩栩如生，身體柔軟而有彈性，脖子像新生兒一樣需要支撐，臉是女性的，表情平靜而安詳，娃娃穿著典型的童裝，頭戴布帽，腳穿靴子。目前，尚沒有研究證明哪種類型玩偶療效更好。

2 玩偶療法應(yīng)用于老年癡呆病人的效果

2.1 改善認(rèn)知功能 Pezzati等[21]招募10例72～94歲居住在意大利養(yǎng)老院的老年癡呆病人，分為實驗組和對照組，試驗組5例接受玩偶療法，對照組5例未接受任何治療。通過10次非連續(xù)的會議評估干預(yù)效果發(fā)現(xiàn)，試驗組的病人以更高的頻率和更長的時間探索和照料玩偶，注意力明顯增強。有研究表明，使用玩偶可以通過觸摸來增強刺激，幫助病人找回做父母的記憶，保持冷靜，改善記憶力[22]。Angus等[23]認(rèn)為，過去的經(jīng)歷和記憶可能會給癡呆病人帶來生命的意義。

2.2 減少精神癥狀和精神類藥物的使用 隨著病情的發(fā)展，中重度癡呆病人會出現(xiàn)不同程度的幻覺、妄想、激越和攻擊等精神癥狀。Mackenzie等[24]對37例癡呆病人進行了一項研究發(fā)現(xiàn)，病人在與玩偶互動時，漫游和對立行為減少。這與Ellingford等[25]研究結(jié)果一致。一項研究對居住在韓國養(yǎng)老院的51例癡呆病人實施玩偶療法后，通過前測-后測設(shè)計的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在攻擊性、強迫行為、漫游、負(fù)面言語、負(fù)面情緒、負(fù)面外表等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。玩偶引入后，玩偶使用者的積極行為增加，粗口或喊叫等消極行為減少，攻擊性減弱[26]。紐約市西奈山醫(yī)院的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，使用玩偶療法干預(yù)的病人氟哌啶醇用量減少，病人扔?xùn)|西或打斗的行為也被阻止[27]。

2.3 改善負(fù)面情緒，增加幸福感和愉悅感 Bisiani等[19]通過對癡呆病人Mary進行了3個階段的研究，使用定性的民族志技術(shù)來觀察居住場所內(nèi)的語言交流，關(guān)注其行為，護理人員現(xiàn)場記錄病人與他人的行為和言語互動的性質(zhì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受玩偶療法前Mary始終處于高度不安、痛苦的狀態(tài)，引入玩偶療法第1個階段后Mary主動尋求護理人員幫她“照看”孩子，焦慮、恐慌情緒明顯減少，并且Mary為自己是玩偶的“唯一”親人而感到自豪。Moore[28]認(rèn)為，玩偶激發(fā)了與母性和看護有關(guān)的情感話題，病人焦慮、好斗、激動的情緒有所減少。Tamura等[29]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)癡呆病人表現(xiàn)出情緒不正常的跡象后實施玩偶療法，沮喪和激動的情緒就會減輕。該報告指出，實施玩偶療法的病人更喜歡微笑和表達，他們與玩偶發(fā)展出了愉悅的關(guān)系，感到依戀和幸福。Braden等[30]對16例癡呆病人實施玩偶療法，測量玩偶對居民的行為和他們對玩偶反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)病人的幸福感、活躍度有所提高，焦慮程度降低。

2.4 促進溝通，為護理人員的工作提供動力 Shin[26]認(rèn)為，玩偶療法可以影響病人的情緒和行為，病人對玩偶有不同類型的依戀可以增強社會互動。Bisiani等[19]的研究指出，娃娃是病人與他人交流的紐帶，病人在與他人交流時不會結(jié)巴或感到困惑，增加了與寵物、工作人員、訪客和其他居民的社交和情感交流。Mackenzie等[24]研究結(jié)果顯示，實施玩偶療法的癡呆病人變得更加積極活躍，對病友和工作人員展現(xiàn)出更高的互動水平。Fraser等[31]提出，醫(yī)護人員可以使用玩偶作為交流的起點，甚至可以用娃娃和癡呆癥病人交談，作為進一步發(fā)展治療關(guān)系的手段。同時參與研究的醫(yī)護人員對玩偶作為治療工具觀察到的積極結(jié)果表示出了極大的熱情[19]，當(dāng)醫(yī)護人員看到病人病情變化迅速，他們就會意識到其在幫助其他癡呆病人應(yīng)對負(fù)面情緒和疾病方面的可能性，提高其工作積極性。

2.5 促進健康和改善睡眠 飲食攝入或飲食活動的改善被認(rèn)為是玩偶療法的潛在益處[18-19]，飲食攝入量的增加是由于更好的用餐體驗（玩偶提供了直接的陪伴）和對食物意識的提高（病人有時會給自己的玩偶喂食）。有研究表明，癡呆病人在接受玩偶療法后自我照護能力及互相照顧能力顯著提高，意識恍惚、來回踱步的次數(shù)減少[31]。另外，通過對玩偶的照看、唱搖籃曲等形式幫助老年人回到安全的生活中，可以增強他們的自尊心，改善睡眠，這可能與玩偶給使用者帶來的鎮(zhèn)靜效果有關(guān)。Heathcote等[32]自2009年以來報告了12例使用玩偶治療的病例結(jié)果，顯示玩偶療法可減輕焦慮，增加互動，改善飲食。

3 小結(jié)

老年癡呆病程遷延，發(fā)展不可逆，病人認(rèn)知功能呈下降趨勢，多數(shù)病人存在不同程度的精神癥狀，給社會、家庭和照護者帶來了巨大的負(fù)擔(dān)和挑戰(zhàn)。玩偶療法作為一種新興的、安全的非藥物治療方法在英國、澳大利亞、日本和美國已經(jīng)實行了多年。玩偶療法的情感體驗提高了病人與周圍世界的聯(lián)系能力，并且這種能力隨著時間的推移而持續(xù)存在，這對于在機構(gòu)環(huán)境中管理和照顧癡呆病人可能很重要[21]。但目前研究多為小樣本的非實驗性研究，缺乏大樣本的隨機對照實驗，缺乏清晰而有力的最佳實踐指導(dǎo)方針，用應(yīng)用心理學(xué)理論來解釋這一現(xiàn)象如何被概念化的問題上也存在很多困惑。同時玩偶療法存在倫理爭議，一些學(xué)者認(rèn)為玩偶療法是幼稚的、有損人格的[33]。因此，玩偶療法是否能大規(guī)模的開展仍需考證，希望國內(nèi)學(xué)者就如何制定和開展玩偶療法的方案做出進一步研究。