床頭抬高30～45°對多種臨床指標的影響

王 婧，桑麗云，商臨萍

（1.山西醫科大學護理學院,山西030001；2.山西醫科大學第一醫院）

床頭抬高預防呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的有效性已經循證醫學證實，但究竟抬高多少度更有益一直是研究的熱點。我國2013年《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[1]中考慮到美國疾病控制與預防中心提出的床頭抬高45°使病人難以耐受，且增加護理難度，遂僅建議抬高床頭（證據級別：ⅠC），并未明確角度，而在2018年《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》[2]（以下簡稱“指南”）中明確提出：對機械通氣病人，無禁忌證者應抬高床頭30～45°。雖然床頭抬高30～45°均被國內外指南認可和推薦，但其臨床依從性不佳。隨著體位對壓瘡、腹內壓、顱內壓、血流動力學等影響研究的逐漸深入，床頭抬高30～45°的常規使用受到質疑。Broderick等［3］研究顯示，隨著臥位角度的增加，病人壓瘡及其他相關并發癥的發生率亦增加，由此可見其臨床執行存在一定的風險。相關研究也表示，臨床護理人員對床頭抬高潛在增加病人病情變化風險的顧慮也是影響其依從性的重要原因[4]。對此，本研究就床頭抬高30～45°對多種臨床指標的影響進行總結，以期綜合各種風險的循證依據為護理決策提供參考。

1 床頭抬高降低VAP的發生率

反流和誤吸被認為是導致VAP發生的重要原因，而相關研究已證明床頭抬高能夠減少反流的發生。人工氣道破壞了呼吸道正常生理和防御功能，口咽部定植菌易誤吸入肺內；留置胃管使食管括約肌松弛，抗反流功能減弱；呼吸機的正壓通氣使腹壓升高,進一步增加了反流的可能[5-7]。1992年,Torres等[8]采用放射性物質锝（99mTc）硫膠體標記胃內容物，發現半臥位期間獲得的支氣管內膜樣本放射性計數低于仰臥位，證明半臥位能夠減少誤吸的發生。1999年,Drakulovic等［9］通過臨床試驗首次報道了抬高床頭對降低VAP發生率的效果。Kollef[10]發現機械通氣前24 h仰臥位（床頭角度＜30°）是VAP的獨立危險因素。因此，床頭抬高預防VAP引起研究者們的重視，后期大量相關研究相繼開展。雖然床頭抬高對預防VAP的效果已被認可，但具體選擇多少度為宜仍存在爭議。2018年指南中推薦抬高床頭30～45°，但因缺乏大樣本隨機對照研究，證據級別僅為ⅡA。最近1篇納入6項隨機對照試驗研究的Meta分析[11]顯示，機械通氣病人抬高床頭＞30°對降低VAP的效果優于抬高床頭≤30°，與此前Alexiou等[12-13]的大樣本Meta分析結果一致，成為指南的重要支持。然而，也有研究對該結果提出懷疑。冷玉鑫等[14]通過對比0～45°體位變換的食管反流次數，發現體位在0～30°變化時，隨角度的增大累積液體反流次數顯著減少，但由30°增至45°時，高位反流比例反而顯著增加說明＞30°反流風險可能更大。此外，Ni?l-Weise等[15]在其Meta分析中結合了德爾菲法征求了來自11個國家的22名重癥監護醫學專家的意見，專家表示45°床頭抬高對臨床疑似VAP、微生物學診斷VAP和死亡率的影響及24 h持續45°體位的可行性和對血流動力學的影響均是不確定的，并提出目前只能將30～45°體位推薦為首選體位，其科學性和可行性仍有待進一步證實。上述研究均表明，指南推薦的床頭抬高30～45°尚存在很多疑問，仍然值得進一步研究。除此之外，床頭抬高結合體位變換也是近年來研究的熱點，研究者們采用床頭抬高下左右體位變換與常規體位比較，發現改良式變換體位法可明顯降低機械通氣病人VAP的發生，降低肺不張發生率、增加病人舒適度[16-17]，為臨床機械通氣病人的體位選擇提供了新思路。

2 床頭抬高增加壓瘡風險

壓瘡是危重病人常見的并發癥之一。壓瘡相關研究認為，床頭抬高角度越大、時間越長，骶尾部壓力和剪切力越大，壓瘡發生率越高[18]。國際預防壓瘡指南建議：如無特殊禁忌，病人床頭抬高需≤30°、持續時間≤0.5 h［11］。顯然，該指南的體位要求與VAP預防體位相矛盾，而機械通氣病人因常伴意識障礙、頻繁使用鎮靜劑、活動受限等原因又是壓瘡的高風險人群[19]。因此，如何權衡VAP和壓瘡之間的利弊成為執行床頭抬高30～45°的重要阻礙。目前，床頭抬高30～45°的壓瘡風險評價不一。Peterson等[20]從15名健康受試者中獲得0～75°床頭角度時骶骨界面壓力分布，發現骶骨界面壓力峰值隨著角度的增大而增大，30°以上壓力峰值顯著增加。而在Lippoldt等[21]的研究中，床頭抬高至45°時骶尾界面壓力峰值明顯增加，兩項研究對＞30°體位的壓瘡風險存在爭議，但一致的結論是：相比30°，45°體位壓瘡風險更大。國內一篇納入4項隨機對照試驗的Meta分析顯示：相比床頭抬高≤30°，抬高床頭＞30°并不增加壓瘡風險[11]，但其納入的文獻數量較少，質量較低，結論有待驗證。雖然上述研究結果存在差異，但能從中得出一致結論：床頭抬高30°可能是預防壓瘡和預防VAP沖突性建議的折中選擇。當然，減小壓瘡風險不能僅靠降低床頭角度，合理使用防壓瘡工具，如氣墊床、減壓貼等，才是預防壓瘡的關鍵。此外，Grap等[22]使用描述性設計，通過連續7 d測量病人床頭抬高角度和臨床肺部感染評分推測：機械通氣24 h內可通過較高的床頭抬高角度預防VAP的發生，24 h后則可選擇較低的角度來降低壓瘡風險，但此研究主要集中在對機械通氣早期的評估，且樣本量較小，結果有待進一步驗證。盡管已有文獻探討抬高床頭角度對VAP及壓瘡發生的影響，但尚未形成統一意見，仍需更多的研究以平衡兩者的關系，提供更具科學性的證據對臨床實踐進行指導[23]。

3 床頭抬高影響血流動力學穩定性

危重病人血流動力學常不穩定，體位對病人血流動力學的影響是護士決策時考慮的重要問題。Ballew等[24]對100例心胸血管重癥監護室（ICU）病人床頭抬高與血流動力學穩定性關系進行了研究，發現接受血流動力學支持、平均動脈壓（MAP）低于65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人比未接受血流動力學支持、MAP高于65 mmHg的病人床頭角度低，提示護士不采用床頭抬高30～45°可能是為了維持血流動力學的穩定。傳統觀念認為，隨著臥位角度的增高，血壓呈下降趨勢，所以對血流不穩定尤其是低血壓病人，不宜取半臥位。一項健康成人體位研究發現，與平臥位相比，床頭抬高至30°時被測試者心率沒有明顯變化，但心輸出量和每搏量有明顯下降[25]。高非等[26]對入住ICU的106例危重病人分別測定平臥位、15°、30°、45°和60°體位時中心靜脈壓（CVP）、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、MAP、血氧飽和度(SpO2)的變化，也顯示ICU病人床頭抬高角度越高，CVP值越低，與國內另外兩項研究[27-28]結論類似。以上研究均提示，在為危重病人測量CVP時應盡量保持平臥位，同時為低血壓病人選擇體位時應考慮病人能否耐受。G?cze等[29]同樣研究了病人在0°、30°和45°時的MAP和中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）變化，發現床頭抬高至45°會使機械通氣病人MAP和SCVO2顯著降低，而與0～30°比較差異無統計學意義，推測危重病人在ICU入院早期可能需要20～30°體位以減輕床頭抬高對血流動力學的的消極影響。以上研究提示，床頭抬高會影響血流動力學的穩定性，臨床護理過程中應考慮病人的個體差異，尤其是應用血管活性藥物及血流動力學不穩定的病人，應注意體位對病情的不利影響，同時加強監護，關注生命體征的變化。

4 抬高床頭可能導致腹內壓增高

重癥病人常存在腹內壓（intra-abdominal pressure,IAP）升高，增高的IAP可顯著影響腹腔灌注壓(APP)和滲透梯度(FG)，IAP越高，病人器官功能越差。已有研究顯示，床頭抬高可增加危重病人的IAP，導致腹腔間隙綜合征（ACS），并引起多器官功能衰竭（MOF）[30]。因此，維持床頭抬高30～45°的體位是否安全進一步受到質疑。冷玉鑫等[14]通過對41例病人采用0～40°4個不同的體位得出結論：體位每增加1個等級，IAP也會相應增高，由30°增至45°時，IAP增加明顯。因此，提出疑問：臨床決策時如何權衡兩者的關系，究竟從半臥位（30～45°）預防VAP的角度出發，還是從可接受的體位(如20～30°)以保證器官灌注角度出發對病人更安全？膀胱壓在一定程度上能夠反映IAP，蔣仕銀等[31]以60例ICU機械通氣病人為研究對象，分別測量其在平臥位、床頭抬高30°及45°時的膀胱壓，結果顯示平臥位與30°體位比較差異無統計學意義，而45°半臥位膀胱壓明顯高于平臥位和30°體位，進一步說明45°體位對于機械通氣的危重病人來說IAP升高的危險性可能更大。上述兩項研究均從IAP的角度探討了床頭抬高30～45°對病人可能存在的威脅，也從另一個角度對床頭抬高降低誤吸風險的觀點提出質疑，并由此可以推測，30°可能是既能維持合適的IAP,又能預防VAP的最佳體位。

5 床頭抬高對顱內壓及腦灌注壓的影響

床頭抬高角度對顱腦損傷病人保持一定的顱內壓（intracranial pressure,ICP）及腦灌注壓有很大的影響。大量關于顱腦損傷病人治療體位的研究表明，體位由平臥位變為30°頭高位時ICP呈下降趨勢。張曉梅等[32]在研究體位與神經內科重癥監護室病人顱內壓、MAP、腦灌注壓的關系時，對納入的27例神經內科危重癥病人采用持續顱內壓監測，比較平臥位、抬高床頭10°、20°、30°、40°的5種體位對顱內壓的影響，也證明了顱內壓與床頭角度呈負相關。因此，研究者提出應將抬高床頭作為顱腦損傷病人的輔助治療體位[33-35]。同時，相關研究也發現隨著床頭角度的增加，腦灌注壓有下降趨勢[32,36]。魯國等[37]在其研究中表示對于急性腦梗死病人，床頭抬高可能會加重梗死癥狀，而平臥位是改善缺血區腦血流灌注的一種簡單方法。顱腦疾病的復雜性提醒護理人員抬高床頭時需謹慎，為病人選擇體位時，首先要明確病人是否具有床頭抬高的禁忌證，對于顱腦外傷或手術病人，可以考慮將床頭抬高以降低顱內壓，而對于急性腦梗死的機械通氣病人，在不適宜抬高床頭的情況下還是應以確保腦灌注為優先考慮。

6 小結及展望

床頭抬高30～45°，目前已被證實是能夠減少反流和誤吸的有效體位，但其臨床可行性、持續性及對其他生理指標的影響尚不確定。抬高床頭預防VAP發生的同時可能會增加壓瘡、低血壓、高IAP的風險，顱腦疾病病人還要考慮體位對顱內壓及腦灌注壓的影響，所以綜合多方面指標，其益處尚未得到廣泛認可，臨床執行狀況也不樂觀。在臨床工作中，護士還需結合病人的自身特征和疾病狀態，權衡利弊，綜合考慮安全性和舒適度等多種因素，為病人選擇安全、有效的體位。未來還需要對床頭抬高30～45°下上述指標的變化進行進一步驗證，并結合更多相關指標，如病人舒適度、護士工作量等，開展多中心、大樣本的研究，以最大限度地保證病人安全。