我國護士多點執業面臨的法律風險及建議

劉秋霞，孫鴻燕，余思萍，黃 棋，黃麒榕

（西南醫科大學護理學院，四川646000）

我國護士多點執業的產生與發展不僅是基于護理人力資源緊張、人口結構變化的強大需求，而且是繼醫師多點執業之后獲得國家大力支持的政策。但由于現階段我國相關法律法規使護士多點執業推進過程中受到許多限制，發展過程較緩慢，難以將優質護理資源與基層醫療衛生機構、病人長期照護需求深度融合。因此，亟待采取相關措施解決護士多點執業過程中存在的法律問題，以助力護士多點執業的持續健康發展。

1 我國實施護士多點執業的背景

截至2017年12月31日，我國執業護士共380.4萬人，其中在基層醫療衛生機構從事護理工作的護士數約80萬人[1]，占執業護士總數的21%。護理事業在取得顯著成就的同時，仍然存在著護理人力資源城鄉差異較大，結構欠合理，大批高素質的護理人員集中在總體機構數量少、服務范圍小的城市醫院等問題[2]。當前，我國老年人口數量呈井噴式增長，人口老齡化現狀日趨嚴重。截至2017年底，我國60歲以上老年人口為2.41億人，占總人口為17.3%[3]。隨著我國人口老齡化進程的不斷加劇、慢性病發生率日益攀升、我國傳統家庭養老功能的弱化[4]，社區居家照護作為養老模式的升級與補充，逐漸成為老年人普遍愿意接受、政府倡導的主要模式，但以社區衛生服務機構為主導的基層護理服務模式與群眾日益增多的護理需求之間仍存在較大差距[5]。針對上述情況，廣東、北京、天津先后探索、試行護士多點執業政策。護士多點執業，不僅可以提高護士的社會地位，還能調節我國護理資源分布不均衡的現狀，更能為病人提供優質的服務[6-7]。在國外，護士普遍多點執業。近年來，我國“互聯網+護理”服務移動平臺映入眼簾、院內多點執業模式亦屢見不鮮。但現階段我國護士多點執業存在多點執業護士身份合法性、醫療損害責任承擔、護理質量與安全保障等法律問題。而如何有效解決相關的法律問題，是影響護士多點執業能否健康發展的重要因素。

2 我國現階段護士多點執業的法律風險

2.1 多點執業合法性缺乏相關法律保障 《中華人民共和國護士管理辦法》是我國一部專門用來規范護士執業行為的法規，其中明確指出獲得執業護士資格者需經過執業所在地縣級衛生行政部門注冊才能在注冊所在地執業。《護士條例》中也明確規定：護士在執業注冊之后，可以根據注冊地點，按照注冊范圍與類別執業；護士在其執業注冊有效期內變更執業地點的，應當向擬執業地省、自治區、直轄市人民政府衛生主管部門變更注冊手續之后才能到其他醫療機構執業。由此可見，這兩部法規都要求一名注冊護士只能在一所醫療機構執業。此外，自實施護士注冊制度以來我國一直默認護士只能有一個執業地點。盡管廣東、北京、天津先后頒布了有關文件探索、試行護士多點執業，但是目前我國還缺乏一部能真正認可與保證護士多點執業合法性的法律。

2.2 護理質量難以保障 我國護理資源分布不均衡，高學歷、高職稱、高年資的護理人才主要集中于沿海及中部的大型公立醫院。國家相關部門通過探索、試行護士多點執業以實現優質護理資源社會共享、解決居家養老問題。但我國基層醫院、護理院、養老院基礎醫療設施、設備參差不齊，加上多點執業護士離開了長期溝通協作的醫師團隊，多點執業護理質量將難以得到保證。此外，護士多點執業減少了第一執業單位的工作時間、分散了第一執業單位工作精力，在一定程度上可能會降低第一執業單位的護理質量。病人作為護理服務的需求方與消費者，支付了高昂的護理服務費用卻享受到打了折扣的護理服務質量，不僅侵犯了病人的合法權益，也使護士多點執業背離其實施的初衷。

2.3 護理風險責任不明確 護士在第一執業單位繁忙的工作之余承擔第二執業單位、第三執業單位的工作，由于時間與精力的限制，多點執業更易出現護理差錯、醫療事故。而多點執業過程中發生的醫療事故，根據現行《侵權責任法》《醫療事故處理條例》相關規定及依照慣例，應由其受聘的多點執業單位負責處理，但現行法規對涉事多點執業護士的責任劃分及第一執業單位是否應當承擔責任尚不明確。此外，多點執業在一定程度上影響護理工作的整體性與連續性，難以將醫療事故責任界定為病人的責任護士還是其后續的多點執業護士。根據一項制約護士多點執業因素的調查研究發現，89.6%的調查者認為醫療風險不清晰、護士利益得不到保障，86.0%的調查者認為相關法律不完善[8]。由此可見，解決護士多點執業法律風險責任承擔、分配問題十分迫切。

2.4 多點執業的法律監管難度增加 目前，我國大多數衛生人才具有事業編制，大部分公立醫院實行事業編制管理[9]。在這種形勢下，執業護士與醫院之間存在著身份隸屬關系，護士是體制內的“單位人”。多點執業意味著護士進入流動的“護士池”中，護士的身份由“單位人”轉變為“社會人”，護士并不局限于固定的執業單位。隨著多點執業的實施，醫院為適應多點執業需要對護士執業管理、薪酬、福利、獎金等配套制度做出相應的調整，這將造成醫院內部的摩擦與矛盾、加大醫院管理難度。其次，護士多點執業的出發點是調節我國優質護理資源分布現狀，但如何將高素質、高水平、高年資的護理人才從大城市、大型公立、教學醫院引導到農村、基層、非教學醫院，實現優質護理資源社會共享。此外，護士通過多點執業獲得的收入如果缺乏合理、有效的監督機制與監控系統，致使多點執業護士的灰色收入泛濫、偷稅漏稅現象嚴重。

3 完善我國護士多點執業制度的建議

3.1 完善相關法律法規，保證護士多點執業的合法化 保證護士多點執業的順利實施應解決其合法性問題。2008年5月12日起，我國《護士條例》的頒布與貫徹落實使護理隊伍得到快速發展、護理業務水平與專科服務質量得到明顯提升[10]，但此條例存在諸如執業注冊變更復雜、執業范圍界定不明確[11]、不利于實際操作[12]等問題，且未涉及多點執業內容。因此，一方面，需要推進《護士條例》的完善與修訂工作，進一步明確護士執業權限，在保障合法權益的基礎上讓護士在更多的崗位上實現自己的社會價值；另一方面，應當加快建立《中華人民共和國執業護士法》，從法律層面上明確規定護士的合法工作時間與工作待遇，界定護士執業范疇與規則、執業行為中的權利、責任與義務，保證護士開展多點執業能夠做到有法可依。

3.2 明確法律責任，建立醫療責任保障制度 首先，多點執業護士應與所在單位和多點執業的互聯網平臺、醫院、護理院、養老院簽訂協議，明確第一執業單位、多點執業單位、多點執業護士各自的責任、權利與義務，以及醫療事故發生后三方的責任分擔問題。建議：第一執業單位不應承擔多點執業護士的連帶責任，由于多點執業護士與第二執業單位、第三執業單位為醫療合同的特定主體，依據勞動合同的相對性原則，第一執業單位的連帶責任應排除在外。此外，如果第一執業單位需要承擔賠償責任，卻享受較少利益，勢必會不支持本院護士開展多點執業。最后，考慮到醫療事故侵權人及基層醫療機構賠償能力的問題，護士多點執業必須建立在健全的醫療責任保險制度的基礎之上。可通過第一執業單位、多點執業單位及多點執業護士按照一定比例共同承擔購買醫療責任保險費用的方式，更好地保障各自利益，提高護士參與多點執業的信心。

3.3 嚴格實行準入制度 護士多點執業尚處于探索階段，要在保證安全的前提下積累經驗。因此，開展多點執業要慎重，多點執業護士要滿足更高的資質要求。考慮到各公立醫院護理職稱評定難易程度的差別和基層醫療機構對臨床技能的需求，建議護士申請多點執業需通過衛生行政部門的綜合考評。考評應以綜合素質的考量為主，不僅包括護士的職稱及學歷、學位，還應包括其健康狀況、工作經驗、醫療事故發生率、病人的滿意度等內容。調查結果顯示，31～45歲、高學歷、高職稱、專科護士多點執業意愿較高[13]。在此基礎上，建議申請多點執業的護士應為工作5年以上、經驗豐富的主管護師，鼓勵專科護士、中醫護士、門診護士、社區護士參與多點執業，在時間與精力允許的情況下向基層醫療機構流動。最后，還需要對多點執業單位進行資格審查，只有達到國家衛生部門要求的合法平臺及機構，才能實施多點執業。

3.4 簽訂多點執業協議，加強多點執業法律監管 醫院與護士的人事關系問題是阻礙多點執業順利開展的主要制約因素。通過人事管理制度改革實現“身份管理”到“崗位管理”的轉變，完善多點執業系列配套制度是一個長期的過程，由于目前我國醫療機構采用簽訂協議的方式與多點執業并不存在法律上的沖突[14]，現階段可鼓勵多點執業單位與護士參照《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》與《勞動合同法》以簽訂勞動協議的形式來跨越人事制度的限制。同時，衛生行政部門應建立衛生人才檔案管理系統，堅持多點執業的公益性原則，順應我國醫療體制改革的發展方向，制定科學的規劃，鼓勵、引導優秀護理人才向基層及欠發達地區的醫院、養老院、護理院流動。其次，定期對多點執業護士進行技能水平、理論知識、道德素養等內容的考評，并設置統一的標準以評估多點執業護士是否合格。對考評不合格的護士，監管機構可定期、統一組織培訓；對多次考評不合格的護士應取消其多點執業資格，以降低護理風險、保證病人安全。最后，建議建立合理、有效的薪酬監督機制，制定透明的分配方案，保證多點執業護士收入的公開化、透明化。

4 小結

護士多點執業代表了護理人力資源管理新的發展方向，有利于解決我國護理資源分布不均衡和居民日益增長的護理需求之間的矛盾；居民可以更加便捷地獲得健康咨詢、健康教育等護理服務；推動了我國分級診療制度，助力新醫改；有助于解決我國居家養老難題。除了存在法律盲區外，護士多點執業在探索過程中還會遇到諸多問題，如服務內容、項目、收費標準等尚不完善，仍待進一步深入研究與探索。