逆向設計在全科醫學專業基礎教學中的應用

柏銀蘭 呂 欣 路延之 康 健 吳興安 張芳琳

空軍軍醫大學基礎醫學院微生物與病原生物學教研室，陜西西安 710032

全科醫學（general medicine）是一門綜合生物醫學、行為科學、社會科學的新型醫學科學分支[1]。全科醫生（general doctor）是在城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院承擔預防保健、常見病及多發病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務的醫學人才[1]。我國衛生事業發展規劃提出，到2020 年，凡具有臨床醫學專業教育的高等醫學院校均要成立全科醫學系，以滿足全科醫生培養的需要[2]。空軍軍醫大學于2013 年成立了全科醫學專業，目標是培養衛生服務保障工作的復合型、實用型全科醫學專門人才[3]。而傳統教學設計屬于順向思考，以教材為綱安排教學活動，在基礎醫學教育中占有主導地位，在創新性、復合型的全科人才的培養中具有明顯的局限性[4-5]。

逆向設計（backward design）是用于設計教育課程的一種方法，也稱為逆向教學設計[6]。美國課程與教學領域專家Grant Wiggins 和Jay McTighe 反思傳統教學設計不足時，提出在教學中實施“逆向設計（backward design）”的概念，強調采用與常規課程設計相逆的方式，以達到使學生追求并實現對所學內容理解的目標[7]。逆向設計可分為3 個階段：明確預期結果、確定預期結果達到的證據、安排教學活動，具體為在授課前闡述預期的學習目標，羅列學生能夠學到的東西，設計如何評估學生取得的成就的方法，以多樣化的教學活動和手段幫助學生實現目標[8]。圍繞“醫療以人為本”的全科醫學理念，以逆向設計的理念進行全科醫學專業基礎課程的設計，可改變傳統醫學基礎教育“課程設置分散，目標不明，實踐不足”等問題[8]。因此，逆向設計有利于培養合格的全科醫生，達到全科醫學服務于人民健康的培養目標[9]。

《醫學微生物學》是一門重要的醫學基礎課程。本文根據逆向設計教學的程序，以醫學基礎主干課《醫學微生物學》課程為例，探索逆向設計用于全科醫學專業基礎教學中的應用，以期進一步完善醫學院校全科醫學基礎教學方式。

1 明確教學實施對象——學習者

逆向設計教學需要明確教學實施的對象[7]。目前醫學院校對全科醫生的培養，逐漸形成規范的“5+3”模式，即先接受5 年的臨床醫學本科教育，再接受3 年的全科醫生規范化培養[2]。針對目前我國全科醫生嚴重緊缺的現狀，提出對符合條件的基層在崗執業醫師或執業助理醫師，按需進行1～2 年的轉崗培訓也可轉為全科醫生，具有國家教育行政主管部門認可的院校畢業的學歷或學位，并達到學歷相應最低工作年限，也可報考全科醫師資格考試，取得執業醫師資格的中醫全科醫學中級人員也可報考[1，10]。因此，逆向設計教學首先要根據目前全科醫學教育學習對象來源廣泛、認知水平參差不齊的現狀，制訂符合培養對象認知水平的培養目標。

全科醫學專業課程體系要針對基層部隊的需求而建立，從根本上推動全科醫學專業實用性的提高；針對全科醫學自身的學科專業體系和服務模式的特性，相對應增加具有全科特色和部隊特色的學科內容，通過提高人文和社會學科在總課程體系中的比例，擴充學員的職業認知；要注重學科的綜合性，重視全科醫學的專業特色?？哲娷娽t大學全科醫學專業學員來源于基層部隊，學員中有特招入伍的大學生，也有高中畢業生，還有一部分從事醫療衛生的士官，但都經過一定時期的部隊培養和鍛煉，具有學習目的明確、勤奮和執行力強的顯著特點[3]。全科醫學專業學員前三年教學主要包括基礎和臨床醫學知識，由空軍軍醫大學負責，后兩年教學由某訓練基地負責軍事體能技能訓練。與5 年制臨床本科專業學員比較，醫學基礎和臨床知識教學培養時間大約縮短1 年時間，因此在教學內容上要既要保證重點，又要注重知識面的擴展；學員畢業后就職于基層部隊，存在醫療設備水平不高、醫療環境復雜等問題，教學過程中應當注重實際應用能力的培養[3]。因此，在《醫學微生物學》教學中，改變以往院校教育主要以高中畢業的“未成年人”為教學對象的觀念，按照有一定醫學理論和認知水平較高的“成年人”為標準，以培養復合型、實用型全科醫學專門人才為目標，進行全科醫學教學體系的設計。

2 確定學習目標

逆向設計的核心是在選擇教學方法和評價形式之前設定教學的目標[7,11]。全科醫生必須具備綜合性的知識，對疾病不僅要早期發現并處理，還要對疾病的預防提出建議；全科醫生往往在社區或家庭等場所對患者進行不間斷的管理和服務，因此應當具備一定的管理才能；全科醫生以生物-心理-社會醫學模式為診斷程序。此外，全科醫生需要具備高尚的素質和豐富的生活經驗，還要有執著的科學精神[5]。通過建立穩定的全科醫生制度，有效地推進以社區、家庭為單位的慢性病管理統化、區域人群健康管理規?；七M全科醫師在基層、社區的工作職能和范圍，將更有效地調動現有醫療衛生資源，以更好的方式服務人民群眾。軍隊全科醫學專業的目標是培養出一支可以滿足部隊多元化初級衛生保健服務需求的全科醫學人才隊伍。

在建立全科醫學《醫學微生物學》專業課程體系之前，應當明確其學習的目標：掌握和應用病原微生物（細菌、病毒及其他主要病原體）的生物學特性、致病性和免疫性，為臨床感染性疾病的診斷、治療及制訂防控措施奠定堅實的理論基礎。根據流行病學調查結果，重視多發、常見感染性疾病病原體的學習，如呼吸道病原體流感、肺炎等，和腸道病原體如致病性大腸埃希菌、痢疾桿菌、輪狀病毒等；在此基礎上，使學員掌握感染性疾病特異性預防及一般防控措施，包括常規疫苗的接種、緊急預防性接種、切斷傳播途徑及保護易感者的相應措施，尤其是集體生活常見的上呼吸感染及腹瀉流行時，如何采集樣品及運送，如何制訂相應的應急措施等；了解感染性疾病基本藥物的使用原則，強調掌握細菌性感染使用抗生素的原則，對抗病毒藥物的種類要有一定的概念。部隊是作戰、生活高度集中的區域，傳染病容易暴發流行，并嚴重影響戰斗力，因此，選擇合適的傳染病暴發實例，進行討論和分析，可有效提高全科學員實戰醫療能力?！夺t學生物學》是一門實踐基礎上發展起來的科學。教學過程中，可結合微生物學的發展史，進行必要的人文教育，培養學員的醫生職業道德。全科醫學專業服務場所學員主要服務對象為基層官兵，要改變基層居民對全科醫師社會地位認知偏低和技術水平不高的刻板印象，正確認識全科醫學才是醫學教育對全科醫學人才培養的開始。此外，全科醫學是構建以家庭、社區為單位的集醫療、保健、預防、健康管理于一體的醫療行為方式，要大力鼓勵學員培養醫患溝通及人際交往等能力，以滿足全科醫生實際工作需要。

3 設計和實施評估方法

逆向設計在確定了學習目標后，要向學員展示能夠學到的東西，確定如何評估學員取得的成就[7,12]。教學評價是采用科學的標準和技術方法，對教師教學和學生學習成效進行測量和評判的一種教學反饋方式。課程體系評價是對課程體系目標實現程度的評估過程。在課程計劃之前設計評估方式，可以使學員精確地了解他們需要知道什么、掌握什么。要遵循以下原則：①目標性原則，即以全科醫學全面素質培養為依據，包括理論知識和能力評價，主要內容為對課程體系自身評價，如課程目標、結構、內容、教學計劃等；對課程體系實施效果的評價，可以包含對學校教學設施、教師教學質量評價、學員教學效果評測以及學員綜合能力測試等。②過程與結果統一原則，即對教學過程、教學結果及教學的各方面進行評價，重視整個全科醫學學習的過程性評價，不僅僅是總結性評價，應對課堂教學、臨床教學、學生實踐能力、學習能力等分別予以評價。③客觀原則，即評價的標準和方法要符合客觀實際，尤其對全科醫學關于素質、能力和道德等培養結果的評價，要排除主觀臆斷或個人感情對教學評價的影響，采用多元評價方式，從學校、教師、學生、管理者、專家學者等獲得評估結果，以確保評價結果的準確與客觀。④整體性原則，即對教學活動的各個方面、做全方位、多角度的評價，采取績效評價、調研反饋、自我評價、民主評價、階段評價、總體評價等多層次、多樣化的評價方式[7,13]。

根據上述原則，設計全科醫學《醫學微生物學》評價內容：整體總結性評價采用閉卷考核方法，重點考察學員理論學習整體效果?！夺t學微生物學》主要包括細菌學、病毒學及其他病原微生物（真菌、支原體、立克次體等）的總論和個論，采用階段性小測驗方法考察學員對每個組成部分的掌握程度?！夺t學微生物學》是在實驗基礎上發展起來的學科，需要考察學員的實踐和綜合分析能力，對可操作內容，可采取示教、操作考核方式進行評價，并采用現場專家、教員及管理人員評價打分方式進行考核，以保證評價的公正與客觀。全科醫學專業需要培養學員主動學習和人際交往能力，在教學過程中劃分學習小組并以討論的方式學習，除對教學內容進行評測外，還可采用自評和互評方式對學員的相關能力進行評價。在教學過程進行中及完成后，對教師和學員分別采用調查問卷方法進行調研反饋，并在進一步教學中改進和提高。

4 教學課程的設置和教學方法的選擇

逆向設計理念的實施是通過具體教學過程實現的[14]。逆向設計挑戰課程規劃的“傳統”方法。逆向設計的理念是向“終點”或學習目標進行教學，這通常保證了內容教學的重點和組織[7]。傳統醫學課程教學方法主要包括以傳授書本知識為主的教學模式，教師在課上將書本知識通過板書、多媒體等媒介進行理論講述，輔以實踐教學，引導學生演練。傳統授課以教師講授書本知識為主，缺乏互動性，學生積極性不高，評價方式以記憶為主，不能滿足全科醫學專業的培養目標。隨著各醫學院校教學改革的逐步深入，教學理念從教師傳授模式逐步轉變為學生自我學習模式，即“以學生為中心”。教學方法包括直接教學、歸納教學法、合作學習和團體活動等[12]，具體又分為講授法、討論法、直觀演示法、練習法、讀書指導法、任務驅動法、參觀教學法、現場教學法和自主學習法等。網絡教學是對計算機網絡技術的拓展應用，有助于彌補傳統授課時間和空間上的限制。從全科醫學的培養目標出發，采用多種教學方法，可有效提高教學效果。

在課程設置上，《醫學微生物學》授課以基礎理論為主，輔以實踐、臨床相關性分析及綜合分析能力的培養[15-16]?！夺t學微生物學》各部分內容分總論和個論。在總論中，主要以傳授書本知識為主的傳統講授式教學；掌握《醫學微生物學》的整體特點；在個論中，對重點病原體采用講授式教學，確保學員掌握重點和難點內容；對常見病、多發病的病原體，通過文獻檢索及新聞報道等途徑，收集社區或軍隊典型感染病例，按照教學目標通過多種教學方法，如案例教學法、PBL 教學法、討論式教學法、微課等培養學生主動學習的意識和能力，促進全科專業學員職業的持續性發展[3,17-18]；以患者為問題來引導學員自學和討論，增強基礎學科與臨床學科的聯系，并提升學員綜合分析能力，并為臨床課程的學習奠定一定的基礎[3,19]?！夺t學微生物學》是一門實踐基礎上發展起來的學科，全科專業教學并未設置實驗課，授課時通過圖片和視頻加深學員的理解，還可設置參觀教學，使學員有直觀印象；通過網絡課程，充分展示教學內容，并發布預習及作業，可增進學員對內容的理解及記憶。

5 課程的實施和總結評價

逆向設計在課程實施階段，成立由經驗豐富的資深教員組成的教學組，討論并完成教學計劃，并進一步改進課程設置的不足。對授課教員進行預講和必要的培訓，確保逆向設計理念的實施[5]。在實施過程中，以具體的任務引導課堂教學的方向，教師可根據需要設計課外作業，如課前安排適當的預習任務，收集微生物相關的實踐或案例，使學員在課堂上能發揮主觀能動性；課程進行中，設計生活中或工作中有關病原微生物的“具體問題”，使學生在解決“問題”的過程中呈現出其學習的狀態，教師從中發現其潛力及興趣點，在教學過程中加以利用，并根據學員的狀態調整和優化教學過程；課程結束后，教師可設計一些課堂教學相關的學習任務，如控制病原微生物感染的新方法等，使學員能發揮其知識和能力解決實際問題，以加強學員綜合能力的培養，并積累和培養終身受用的學習能力[8,20]。總之，進行精心的教學設計，并布置清晰的學習（評價）任務，使教師和學員都能清晰地理解學習的目標，并圍繞目標進行所有的教學活動[21]。

根據教學過程可采用多種評價方法。課程總體評價采用理論課閉卷考試方式和多種評價方式綜合的方法。在課程進行過程中，根據教材編寫及課程設計，分別為細菌學、病毒學及其他病原微生物3 個部分采用階段性小測驗方法，分別在總成績中占45%、35%、10%，這有利于學員及時總結已學習的知識，并及時調整自己的學習方法[22]。PBL 教學、案例教學或討論式教學內容，對學員的綜合能力采用綜合評價方法，包括教師課堂評價、學員自我評價、學員互評等，對學員表現采集多方評價，并按照各自權重匯總成績[3,17]。此外，選擇微生物學檢查法中樣品的采集及運送部分內容，設計虛擬感染性疾病暴發流行的場景，分組討論處理措施，并采用現場教師評價方法，考察學員醫學綜合能力和實踐能力，此外對學員間協作、人際關系等人文情況也進行側面評價。教學過程中和結束后，設計針對課程目標、教學方法、教學實施、教學設施、師資力量及教學滿意度等問題組成調查試卷，分別對學員和教師采用調查問卷方法進行總結評價[3,17]。

6 小結

目前在“深化改革，提高質量”的理念下，高等醫學院校積極進行教學改革，創新人才培養模式，努力提高學員的學習、創新、實踐、交流和社會適應能力。傳統教學設計是一種以教師自主思維意識為主、以教材為教學內容、強調傳授系統知識體系的設計模式。在全科醫學《醫學微生物學》教學實踐中引入逆向設計，從學員主體出發，引導全方位發展，不斷提升學生的綜合素質能力，可滿足培養創新型人才和與社會發展相適應的需要[5]。但是需要注意的是，在選擇適合逆向設計的課程時，應充分評價逆向設計在該課程中的可行性，在實施過程中，要精心設計教學目標、教學方式和評價方法，并在具體應用中不斷修正和完善，以達到理想的教學效果[14]。