酒依賴患者飲用花露水后死亡1 例

張冰玉，高倩，孫臻，鄧紅都，王傳升，張瑞嶺

（新鄉醫學院第二附屬醫院，新鄉 453002）

1 臨床資料

患者，男，26 歲，無業，已婚，專科。以“飲酒史6 年，停飲后軀體不適、夜眠差4 年。”為主訴于2017 年4 月16 日—5 月28 日在我院住院治療。6 年前開始間斷飲酒，初聚飲，偶醉酒，后飲酒次數及飲酒量漸增多。近4 年發展為固定飲酒模式，每日飲白酒約150 ml，常飲百泉春、老村長、散酒等，酒精度數為42° ～52° 不等。

有晨飲行為，酒后興奮、話多、發脾氣、打罵人、毀物，停酒后出現惡心、嘔吐、手抖、出虛汗，伴強烈的飲酒欲望，復飲后上述癥狀緩解。曾于2013—2015年先后5 次在我院住院治療，均診斷“酒精性精神和行為障礙”，給予奧沙西泮片替代及抗精神病藥控制精神癥狀等治療，均以“好轉”出院。院外給予奧沙西泮45 mg/d，丙戊酸鎂緩釋片0.5 g/d，但依從性差且家屬管理困難，不愿堅持服藥，1 個月內便恢復到以往飲酒模式，不聽勸阻，沖家人發脾氣，常以“心煩、情緒低落”為由飲酒，入院前患者無法正常工作，與人相處困難、不愿與人溝通，在家情緒不穩、沖動、易怒，難以管理。家屬為求進一步診治送入我院，門診以“多種藥物和特指精神活性物質精神和行為障礙”收入。末次飲酒時間為入院前2 小時，飲酒量約100 ml。病后飲食、夜眠差，大小便無異常，體重無明顯改變，日常生活可自理，病史中無消極言語，存在沖動、毀物行為。既往史：平素體健，對破傷風抗毒素過敏。個人史、婚姻史、家族史無特殊。查體：神志清，心肺聽診未聞及異常，神經系統檢查無陽性體征。精神檢查：意識清，接觸交談可，對答切題，時間、地點定向力準確，否認幻覺、妄想，注意力欠集中，近記憶力明顯減退，情感反應適切，情緒顯焦慮，易激惹有強烈覓酒欲望，承認飲酒史，停止飲酒后煩躁、易怒，打人、罵人、毀物，對酒精危害無認識。入院查谷丙轉氨酶 47 U/L，稍偏高，暫觀察。余血常規、尿常規、電解質、腎功能、心肌酶、血糖、血脂等均在正常范圍內。腹部彩超、心臟彩超、胸部正側位片、心電圖、頭顱核磁均未見異常。。

治療經過 患者入院后主要表現為明顯的焦慮、煩躁、夜眠差、情緒不穩，考慮為長期飲酒停飲后出現中重度戒斷綜合征，給予奧沙西泮135 mg/d 替代治療，奧氮平10 mg/d 控制戒斷癥狀，2 周內逐漸將奧沙西泮減量至30 mg/d，丁螺環酮30 mg/d 緩解煩躁、易怒等情緒，佐匹克隆7.5 mg/d 改善睡眠，因患者夜眠差，多次要求臨時給予阿普唑侖0.8 mg、氯硝西泮2 mg 對癥處理。自2017 年4 月28 日患者情緒逐漸穩定，焦慮、煩躁、夜眠差等癥狀逐漸緩解。

2017 年5 月18 日訴牙痛，查體見雙側第三磨牙牙周紅腫，無發熱等不適，暫給予布洛芬緩釋膠囊對癥處理并安排家屬于2017 年5 月22 日及5 月25 日先后兩次帶患者去綜合醫院診治，給予阿莫西林膠囊抗炎治療，末次外出后于2017 年5 月26 日5：00 返院，在外診期間曾偷飲酒，具體情況不詳，返回病房后出現嗜睡，喚之能醒，可簡短對話，血壓90/70 mmHg，心率 75 次/min，神經系統檢查未見異常。給予葡萄糖注射液靜脈滴注促排泄等對癥治療后癥狀緩解。

2017 年5 月27 日家屬來院探視，患者稱病房內有蚊子要求其父親外購六神驅蚊花露水（塑料瓶、 180 ml）2 瓶帶入病房。

2017 年5 月28 日 07：14 患者訴胃部不適、惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無腹痛、腹瀉，伴有頭痛、抽搐、胸悶、胸痛等癥狀，否認不潔食物攝入史。查體：心肺腹檢查未見明顯異常，暫予西咪替丁0.2 g 口服對癥治療。10：16 患者自訴頭暈明顯，查體未見明顯異常，急查心電圖示竇性心動過速，心率101 次/min；葡萄糖 6.33 mmol/L 偏高，D3 羥丁酸 0.96 mmol/L 偏高；鉀 5.43 mmol/L，鈉 134 mmol/L 偏低，暫給予“地芬尼多片、倍他司汀氯化鈉注射液”對癥治療。10：19 仍訴頭暈，伴隨乏力、多汗（量約310 ml）、呼吸急促，反復多次詢問患者后訴昨晚因看到花露水包裝上成分含有酒精便自行飲用2 瓶花露水（具體時間不詳）。查體：神志清，體溫36.6 ℃，脈搏104 次/min，呼吸30 次/min，血壓100/60 mmHg，呼吸急促，大汗淋漓，雙側瞳孔等大等圓5 mm，對光反射稍顯遲鈍。立即將患者移入搶救室，給予持續吸氧，建立靜脈通道，、并通知我院內科會診，給予吸氧、補液、升壓等處理，以及胃黏膜保護劑保護胃腸道。后續繼續給予大量液體補液促進排泄。11：25 急查心電圖示竇性心動過速，心率146 次/min。11：30 分患者全身大汗淋漓，測血壓80/60 mmHg，心率95 次/min，雙側瞳孔等大等圓，大小約6 mm，對光反射遲鈍，呼之不應，立即給予多巴胺60 mg 靜脈滴注升壓治療，11：38 新鄉市第二人民醫院急診科醫生來我院。外院急診醫師查體：雙側瞳孔等大等圓6 mm，雙側對光反射遲鈍、呼之不應。11：40 患者突然出現四肢抽搐，肌張力增高，給予壓舌板保護，以及地西泮注射液 20 ml，11：43 抽搐癥狀緩解，查體：血壓90/60 mmHg，雙側瞳孔等大等圓，大小約6 mm，對光反射遲鈍。11：48 測瞳孔大小約4 mm，對光反射遲鈍。11：50 心率 90 次/min，呼吸20 次/min，血壓103/61 mmHg，再次出現四肢抽搐，持續約5 秒自行緩解。11：55 從我院轉出，由新鄉市第二人民醫院急診科接診。轉出我院后追蹤患者病情：新鄉市第二人民醫院行頭顱CT 排除腦出血，立即給予洗胃治療，同時給予氣管插管、機械通氣，并急查血生化：肌酐191.8 μmol/L、鉀8.39 mmol/L，為緊急血液凈化治療轉入新鄉市第一人民醫院ICU 治療，入院體格檢查：T：36.1 ℃，P：134 次/min，R：18 次/min（呼 吸機），BP：130/80 mmHg，神志呈深昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約6 mm，對光反射消失；口唇無發紺；頸軟，無抵抗，雙肺聽診呼吸音粗糙，可聞及少量痰鳴音，心率135 次/min，律齊，四肢肌張力降低，肌力0 級，雙側巴氏征陰性，輔助檢查：WBC：21.7×109/L，N 87.7%。初步診斷：①急性腎功能不全；②高鉀血癥；③重度酸中毒；④花露水中毒？治療：①監測生命體征變化； ②增強肝臟的代謝及排泄功能；③試用鹽酸納美芬注射液等藥物促醒、興奮呼吸中樞，保護神經細胞；④對癥支持治療；⑤進一步完善各項檢查；⑥連續性腎臟替代治療排鉀糾正酸中毒；⑦維持基本生命體征穩定。患者存在嚴重腦損傷，反復腦電圖監測可見腦電活動微弱，始終無自主呼吸，且出現嚴重感染、膿毒癥、電解質紊亂、肝功能受損、營養不良等并發癥，于轉院后的第16 天家屬放棄治療自動出院，出院后患者死亡。第一人民醫院出院診斷：①急性腎功能不全；②電解質紊亂；③重度酸中毒；④花露水中毒？⑤缺氧性腦病；④肺部感染（重癥）。

2 討論

酒精（乙醇，ethyl alcohol）是早已公認的成癮物質，我國的酒精飲料消費增長速度也已高于其他任何國家和地區。酒濫用和酒依賴是當今世界嚴重的社會問題和醫學問題[1]。因此，對于酒精相關疾病患者的治療與管理應引起重視。本文基于1 例酒依賴患者在院治療期間私自飲用花露水后死亡病案，探討此病案為廣大醫療工作者帶來的警示，以饗同道。

酒精在體內代謝主要依靠肝臟乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase，ADH），長期大量飲酒也可激活其他代謝途徑[2]。細胞色素P450（cytochrome P450，P450）參與人體微粒體乙醇氧化系統，其中CYP2E1 在高劑量乙醇代謝中起主要作用，CYP1A2 同時也發揮了重要作用[3]。因苯二氮類藥物的藥理作用與酒精相似，因此常用來緩解酒依賴患者停飲后的戒斷癥狀。苯二氮類藥物代謝主要依靠P450 家族中的CYP3A4 以及CYP2C9 經過羥基化、去甲基化等過程[4]。酒精與苯二氮類藥物間的相互作用機制復雜，同時服用會增加中毒風險甚至危及生命，因此在服用苯二氮類藥物期間應禁止飲酒。有學者認為兩者聯合使用時有協同作用，可增加中毒風險。也有相關實驗結果[5]表明大量飲酒后，苯二氮的代謝時間被延長，這可能是因為乙醇競爭性抑制了P450 苯二氮復合酶的形成，導致藥物在體內蓄積。國外有關致死病例顯示，酒精與苯二氮類藥物聯用時確實比單一使用酒精或苯二氮更容易致死[6-7]。除苯二氮類藥物外，酒精依賴患者常使用的藥物還有抗精神病藥物、抗驚厥藥物以及抗抑郁劑等，此種類藥物與酒精同時攝入也會因相互作用造成嚴重不良反應甚至危及生命。因此，酒依賴患者在戒酒期間應嚴格避免接觸酒精及含酒精制品。

本案例中患者服用的花露水含有70%的酒精，總飲用量為360 ml，由此可估算出該患者攝入酒精量約為199 g [乙醇液體密度是0.789 g/cm3（20 ℃），360×0.7×0.789=198.828 g ]，接近平均乙醇成人致死量[8]。除酒精外，花露水中通常會添加約4.5%的避蚊胺或驅蚊酯[9]（均為微毒物質），總攝入量約為13.66 g，避蚊胺（N，N-二乙基間甲苯甲酰胺，DEET）是目前廣譜性驅避劑，是國內外最廣泛使用的蚊蟲驅避劑[10]目前國內飲用花露水中毒或攝入DEET 尚缺乏相關文獻的報道，國外有少數關于攝入DEET 的相關個案報道。已知DEET 有明確的神經毒性[11]和心臟毒性[12-14]，可引起癲癇和昏迷以及心動過緩和低血壓[15]。

該患者飲用花露水后其臨床表現主要表現為胃腸道不適、癲癇、低血壓、心動過速、昏迷直至最后死亡。上述表現可能是酒精的醛反應、藥物與酒精的協同作用、也有可能是DEET 和酒精共同效應所致。因患者發病前接觸多種藥物，且入院、入院期間及發現飲用花露水后均未查酒精濃度，無法明確其臨床癥狀是否僅與某一成分有關，更可能是各種化學成分相互作用的結果。

如同本文中的患者，酒依賴患者在入院時除表現為明顯的戒斷癥狀外，通常存在藏酒、偷酒、酒渴求以及特征性尋求飲酒行為，其不擇手段、不計后果的飲酒行為嚴重影響了治療過程的安全性。因此在緩解患者戒斷癥狀的同時也要注重降低患者的酒渴求，完善對酒依賴患者酒渴求程度的評估與監測體系，例如量表、電生理等手段。此外，建立健全酒精濃度檢查有助于及時發現問題，了解患者酒精代謝情況，為治療提供指導以及為日后臨床工作、學習提供參考和依據。同時，在成癮病房中也更應加強相關管理，切斷其接觸到酒精和含酒精制品的一切可能。例如病房中常見的醫用酒精、手消毒液、消毒凝膠等，此類物品應存放于患者接觸不到的位置，以免其服用后導致不良后果；此外，也應加強對含有酒精藥品的管理，如各種藥酒、藿香正氣水、消腫止痛酊、十滴水、硼酸滴耳液、姜酊等，此類藥物中含有20%～88%不等的酒精，若患者誤服同樣會造成安全隱患；除醫院外，日常生活中也存在大量含酒精制品，如漱口水、香水、花露水、護膚品、化妝品等，這就需要加強對患者家屬的宣教，讓家屬充分了解酒依賴患者的覓酒行為以及生活中常見的含酒精制品，并告知家屬嚴格控制，避免患者接觸此類物品。護理過程中也應對“危險物品”嚴格監管，控制探視物品進入病房。醫護人員也應充分了解“中毒”相關臨床表現，掌握急救措施，一旦發生意外能夠及時發現并給予正確的處理，盡最大可能挽救患者生命。