睡眠呻吟癥2例臨床分析及文獻復習

王富麗，劉松巖，國 琦，李鑫鑫，鄭 慶，黃賢會，袁雪濤，于 杉

睡眠呻吟癥是一種通常發生在夜間的罕見慢性疾病，由De Roeck[1]于1983年首次報道，至今病例報道數不足百例，國內外均認識不足。結合文獻及既往研究成果，我們對2例睡眠呻吟癥患者的臨床資料進行分析總結，以提高臨床醫生對該病的認識。

1 臨床資料

病例1：患者，男性，29歲，因睡眠中呻吟、憋氣1 y就診于我院。家屬代述1 y前發現患者于睡眠中出現“呻吟樣”發聲，間斷出現憋氣，每次持續十余秒后恢復，每天均有發作，多出現于后半夜，醒后不能回憶，晨起伴有疲倦、日間嗜睡。既往有打鼾病史；否認高血壓、糖尿病、冠心病及家族遺傳病病史。查體：BMI：21.8 kg/m2。全身及神經系統查體、耳鼻喉科專科檢查未見異常。輔助檢查：血化驗及頭部MRI未見異常。漢密爾頓焦慮量表3分，無焦慮。PSG：睡眠結構正常，存在睡眠呼吸事件,全部呼吸暫停次數為48次，全部為中樞性呼吸暫停，其中NREM期6次，REM期42次，最長中樞性呼吸暫停時間33.8 s，全部低通氣次數為18次，最長低通氣時間20 s，AHI為8.6；最低血氧飽和度88%，發生于REM期，NREM期最低血氧飽和度93%，打鼾兩次，與呼吸暫停事件的微覺醒指數為9.5。患者睡眠中發出12次睡眠呻吟階段，NREM期3次，REM期9次，平均每一階段呻吟2.5次，每次呻吟持續時間0.5～1.5 s，伴有覺醒現象。結合患者病史及PSG檢查，診斷為睡眠呻吟 中樞性睡眠呼吸暫停綜合征。給予持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療，至今隨訪1 y，無發作，日間嗜睡、疲勞感明顯改善。

病例2：患者，女性，26歲，因睡眠呻吟伴醒后軀體麻痹3 y就診于我院。3 y前出現睡眠中聽到自己“呻吟”樣發聲而轉醒，醒來時四肢麻痹，自覺被人掐住脖子并伴有明顯窒息感，意識清楚，但不能睜眼及說話，自覺努力掙脫十余分鐘或家人叫醒后可恢復，發作后肢體倦怠，2～3次/m，醒后對此無記憶。既往體健。否認家族遺傳病病史。查體：BMI：19.2 kg/m2，全身及神經系統查體、耳鼻喉科?？撇轶w未見異常。輔助檢查：血化驗及頭部MRI平掃均未見明顯異常。漢密爾頓焦慮量表15分，肯定有焦慮;漢密爾頓抑郁量表16分。可能有抑郁;日間行多次睡眠潛伏期試驗(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)，不符合發作性睡病的MSLT表現。PSG：睡眠結構正常。存在呼吸事件：全部低通氣次數為5次，最長低通氣時間35 s，AHI為2.3，最低血氧飽和度96%，發生于NREM期，REM期最低血氧飽和度98%。與呼吸暫停事件的微覺醒指數為8.3?；颊咚咧邪l出20次睡眠呻吟階段，均發生于REM期，平均每一階段呻吟一次，每次呻吟持續時間10～35 s，同期腦電圖伴有覺醒反應。結合患者病史和PSG檢查，診斷為睡眠呻吟、睡眠癱瘓癥。給予睡前口服曲唑酮，規律睡眠，睡前避免食用刺激性食品。至今隨訪1 y，睡眠癱瘓未出現，睡眠呻吟僅在一次連續工作24 h后出現。

2 討 論

睡眠呻吟癥是一種與睡眠有關的特殊現象，典型表現為深吸氣后呼吸相延長并發出呻吟般單調的聲音[2]，類似于中樞性睡眠呼吸暫停，但通常不伴明顯的氧飽和度降低。因其具有固定的呼吸模式改變，睡眠障礙國際分類(第3版)(ICSD-3)將其正式納入睡眠呼吸障礙中[3]。睡眠呻吟癥發病年齡通常在青春期或成人早期，男女都可發病[4]。多數患者并不知道自己存在睡眠中的異常問題，多因社交障礙而就診[5]。睡眠呻吟癥的病因及發病機制尚未被證實，既往報道其為口服γ-羥丁酸鈉治療伴猝倒的發作性睡病的一種藥物不良反應[6]，其他病因不詳。

對于睡眠呻吟癥的發病機制主要有以下幾種推測[7]：(1)呼吸中樞發育不成熟；(2)控制通氣的神經元功能性病變;(3)聲門部分阻塞；(4)與覺醒機制相關。其中，覺醒機制被認為與睡眠呻吟癥密切相關，因為睡眠和覺醒狀態的相互轉換是通氣不穩定的時期[8]。Muraki等[9]通過觀察睡眠呻吟癥患者的腦電圖發現，一些覺醒由呼吸事件觸發，并且90.5%的腦電覺醒發生在睡眠呻吟之前，由此提出呼吸事件引起覺醒并引起睡眠呻吟的連鎖效應。

本研究中例2合并睡眠癱瘓，睡眠癱瘓是REM期出現的意識覺醒與骨骼肌失張力的分離狀態,是一種睡眠覺醒障礙[10]，并且患者在發生睡眠癱瘓前總是先聽到自己的呻吟聲，按照睡眠呻吟-睡眠癱瘓的固定序列發生，PSG顯示睡眠呻吟均發生在REM期，同期腦電可見覺醒反應。因此，筆者認為覺醒機制在觸發兩者之間發揮了重要作用,由于睡眠癱瘓較普遍，例2不能排除與睡眠呻吟的偶然聯系的可能性。

PSG是診斷該病的依據之一，經典表現為：深吸氣后出現呼氣相延長伴發聲，可見口鼻氣流暫停，胸腹帶監測無胸腹運動，事件前或期間多伴有微覺醒現象，連續出現可導致呼吸頻率減慢，但氧飽和度基本在正常范圍，且與體位變化無關，無呻吟發生時呼吸氣流穩定[8]。PSG發現睡眠呻吟癥患者覺醒指數多升高[11,12]，支持前文睡眠呻吟癥與覺醒機制有關的推論。因PSG檢查酷似中樞性睡眠呼吸暫停事件，睡眠呻吟癥需要與中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征鑒別[3]。后者是呼氣后出現長的吸氣暫停，AHI>5；不同于睡眠呻吟癥，一般伴有氧飽和度降低及白天嗜睡、疲勞感、記憶力減退、注意力不集中等臨床癥狀；PSG同步視頻及音頻有助于鑒別。

本研究中例1合并中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，較為罕見，臨床醫生只有充分認識兩種疾病才能做出正確診斷，避免誤診誤治。

許力月和張希龍[5]認為，若沒有嚴重的社交障礙、無白天嗜睡、無合并其他需要積極治療的疾病，此種情況可選擇不治療。若患者需要治療,經驗性治療是十分重要的。治療手段有CPAP、上氣道成形術、配戴口腔矯治器、藥物治療等方式，但治療效果存在爭議[5,13,14]。本研究中例1合并中樞性睡眠呼吸暫停低通綜合征，給予CPAP治療，療效值得肯定。例2合并睡眠癱瘓癥及焦慮、抑郁狀態，已有研究顯示睡眠癱瘓與抑郁癥明顯相關，雖然睡眠呻吟與焦慮、抑郁的相關性尚不明確，但例2的發作頻率受其影響明顯，因此改善焦慮、抑郁狀態至關重要，給予曲唑酮治療，療效良好。

總之，睡眠呻吟癥發病率較低，其流行病學、發病機制、診斷及治療均無定論，雖具有典型的呼吸模式改變，但臨床表現存在差異，可能合并睡眠呼吸暫停或異態睡眠等，使很多臨床醫師不能很好的認識該疾病，恰當的結合臨床癥狀、PSG及同步視頻、音頻監測，可以確診并判斷是否合并其他睡眠障礙，評估是否需要治療及選擇治療方案。未來還需要積累更多的病例及系列的研究，以提高臨床醫生對睡眠呻吟癥的深入理解，尋求更嚴格的診斷標準和安全、有效、持久的治療方案，改善患者的生活滿意度。