眼底病多郁證

蔣鵬飛，彭俊，胡藝，彭清華*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.中醫藥防治眼病與視功能保護湖南省工程研究中心，湖南 長沙 410208)

郁是病理因素的一種，在諸多疾病的發生和發展中發揮著重要作用。郁多與肝相關，常見有肝郁氣滯,肝開竅于目，肝氣通于目，肝與目在生理、病理上極其密切。因此，肝郁不舒常導致目病。眼底視網膜血管密集，真氣推動著精血、津液灌注眼底組織，若氣血郁滯，玄府不利，神光郁遏，則易導致多種眼底病，可見眼底病多郁證。本文通過探討郁證與眼底病的關系，闡述眼底病多郁證的機理。

1 郁證與肝

肝為“將軍之官”，性喜條達而惡抑郁。肝氣條達，則全身氣機和暢，五臟氣機升降有序，流通眼部組織，目竅自明。故眼底代謝正常，目中有神，神光敏銳。若肝失條達，則氣機不利，而目病生焉。故“郁”乃水輪病最主要的致病因素之一。若肝疏泄不及，則氣機運行失暢，可發生退行性眼底病變，造成視功能受損，治宜補肝氣、舒肝郁。肝氣不足，無力推動血液在經脈中運行，氣滯血緩，則形成氣虛血郁，證見目絡郁阻之視網膜血管阻塞性眼病，治宜補氣活血，方用補陽還五湯加減。若肝疏泄太過，氣機壅亢，郁而不暢，則頭目脹痛，發生眼疲勞、球后視神經炎等病。若氣滯血郁，郁而化熱，郁熱阻礙水道，房水流出受阻，病如單純性青光眼等，治宜疏肝解郁、活血利水。

2 郁證與眼底病病理

龐贊襄教授認為眼底病雖有實證、虛證之分，但多因郁致病。《審視瑤函·內外二障論》說：“久病生郁，久郁生病。今之治者，不達此理，俱執一偏之論，惟言肝腎之虛，止以補肝腎之劑投之。其肝膽脈道之邪氣，一得其補，愈補愈蔽，至目日昏，藥之無效，良由通光脈道之瘀塞耳。”情志不舒，則氣機不暢；七情內傷，則升降之機阻滯；肝經郁熱，脈絡受阻，則神水瘀滯，肝郁日久生熱，熱邪上犯于目，損氣傷血，脈絡阻遏則精光之道受損。久郁亦可致虛，腎陰不足，陰陽兩虧則源枯而流竭?？傊坝簟笔菍е卵鄣撞〉闹饕颉?/p>

眼底病從郁治，郁結熱邪清散，脈絡通暢，目得所養，則目明矣。其治療常以疏肝解郁、健脾清熱法入手，多用散結導滯、宣通開竅之品，方如逍遙散加減。河南名醫張望之創制了開郁導滯首施方：當歸15 g，川芎9 g，香附15 g，桃仁9 g，熟地黃24 g，茺蔚子20 g，黃芪12 g和甘草3 g。

3 郁證所致眼底病

3.1 視網膜水腫

人體氣血與津液均化生于脾胃。《黃帝內經》云：“人受氣于谷，谷之入胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛”。又云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以成血?！碧迫荽ㄕf:“氣既水也，血中有氣即有水……水與血源并行不悖”。若“氣血功能失調，不能化生津液，瘀阻脈道，血不行即為水”。水液滲漏于眼底，則可導致眼底組織水腫。若風驟變，內淫于肝，肝經風氣郁與肺衛，則肺氣不宣，不能通調水道，下輸膀胱，致使水液運行失常，上犯目竅，潴留于眼底，發為水腫。水液的運行排泄，雖然依靠肺氣之通調，脾氣之轉輸，腎氣之開闔及膀胱之氣化。但與肝氣的疏泄不可分。唐容川說：“氣行水亦行”。若肝失調達水泄，氣血運行不暢，氣不行水，則水濕泛濫于眼底，滯為水腫。

3.2 中心性漿液性視網膜脈絡膜病變

本病簡稱“中漿”，屬中醫眼科“視瞻昏渺”范疇，情志內傷，肝失條達，氣機不暢，玄府不利，神光郁遏，視物昏朦發為本病，肝郁氣滯，日久可致血脈瘀滯，玄府郁閉，則病難愈。研究表明，中漿患者A型人格分布高于正常人群[1]，A型行為的人情緒易波動、易激動、精神易緊張，與中醫肝郁證候相似。以疏肝解郁的逍遙散治療中漿，有效率為91.1%，西醫常規治療總有效率為68.9%，差異有統計學意義(P<0.01)[2]。

3.3 視網膜靜脈周圍炎

情志內傷，肝氣郁滯，郁久化火，肝火上擾目竅，灼脈迫血，不循常道而溢目內，導致本病，本病與郁密切相關，治療方法有疏肝解郁法、清肝解郁法、瀉肝解郁法、滋陰解郁法等。

3.4 視網膜動脈阻塞

本病屬“暴盲”范疇，發病急驟，多為單眼發病，延緩救治，可造成永久性失明，預后較差，是眼科急重癥。本病可因忿怒暴悖，氣機逆亂，導致氣血郁滯，血絡瘀阻[3]，竅道不利，《審視瑤函》中介紹了以加味逍遙散疏肝解郁治療本病。劉悅等報道了以疏肝解郁、補脾益氣的柴胡桂枝干姜湯(柴胡15 g、桂枝10 g、干姜10 g、牡蠣10 g、黃芩10 g、甘草10 g、白術10 g、升麻10 g、當歸10 g、地龍10 g、川芎10 g、紅花10 g、桃仁10 g)配合針灸通絡明目，治療20 d后，視力有所提高，眼底櫻桃紅斑消失[4]。

3.5 糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變相當于中醫學中的 “視瞻昏渺”“暴盲”等范疇。飲食不節，脾胃損傷，或情志傷肝，肝郁犯脾，脾虛則運化失司，而使目失所養，因此可從肝郁脾虛論治糖尿病視網膜病變[5-6]。

3.6 視網膜色素變性

視網膜色素變性(RP)屬于“高風內障”范疇，又名“高風雀目”“高風障癥”“陰風障”等?！赌拷洿蟪伞り庯L障》記載“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，幾疑天地黑?！薄峨s病源流犀燭·目病源流》謂本病“亦有生成如此，并由父母遺體。”認為該病的發生主要是由于先天稟賦不足所致。與此同時還記錄了該病的預后和轉歸：“至晚不見，曉則復明，蓋元陽不足之病?！币暰W膜色素變性發展到晚期還可并發白內障和視神經萎縮導致患者完全失明：“不則，變內障者有之，變青盲者有之。”視網膜色素變性的病因以虛為主，或腎陽虛虧，命門火衰，陽虛而不制陰，陰氣漸盛，陽氣下陷于陰中；或肝腎兩虧，精血不足，陰陽不濟，陽氣不能為用；或脾胃虛弱，清陽不升，濁陰上盛，陽不彰明；或氣血不足，氣虛無以攝血，血虛致瘀，阻礙氣機等。

本病中后期有視網膜血管狹窄及脈絡膜毛細血管萎縮，視網膜色素變性患者存在眼部血流量的改變[7]，視網膜的營養供應主要是靠脈絡膜的血液循環來完成，因此如何解決脈絡膜的血運是治療關鍵，通過建立睫狀前動脈和赤道部后脈絡膜血管的吻合，形成側支循環，可以調節患者眼部血流，改善脈絡膜動脈血流量[8]。光學相干斷層掃描血管造影術可以實現非侵入的估計淺層和深層的視網膜血流[9-10]。日本的一項研究納入了110名RP患者，分析其OCTA圖像，發現RP患者深層和淺表的視網膜血流量均低于對照組(P<0.05)，證實了RP患者的視力損失與視網膜血流量之間的相關性[11]。這些現象與中醫學的瘀滯相吻合，本病病程冗長，久病多郁，故本病的根本病機是虛中兼瘀兼郁。

湖南中醫藥大學第一附屬醫院李傳課教授經過50余年的臨床經驗，創制的益氣明目丸選用黨參、黃芪、白術、山藥、茯苓、黃精等藥健脾補虛、益氣明目；山藥、黃精、菟絲子既可補脾，又可補腎，久服聰耳明目；柴胡助補益藥升舉清陽，上達于目；當歸、丹參養血活血以化瘀，現代研究表明丹參的入血活性成分13個，包括隱丹參酮、木犀草素、丹參酮ⅡA等，其治療RP的作用靶點有117個[12-13]；葛根可助柴胡升舉脾胃之清氣，又能擴張血管，增加血流[14]，可助當歸、丹參加強活血化瘀，改善微循環，解除視網膜血管郁滯狀態，以提高視網膜功能。實驗研究證實益氣明目丸可抑制視網膜凋亡因子Bax、Caspase-3等的表達[15-17]，從而降低視網膜感光細胞的凋亡，維持視力。

3.7 視神經炎

中醫學將視神經稱為“目系”，《黃帝內經》即有足厥陰肝經連目系之論，《醫林改錯》對目系的認識與現代醫學相似：“兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦?！北静∑鸩≥^急，視力驟降甚至失明，屬“暴盲”范圍?！秾徱暚幒穼Ρ静∮奢^為詳細的論述：“謂目平素別無他癥，外不傷于輪廓，內不損乎瞳神，倏然盲而不見也?！睂Ρ静〉牟∫蚪忉尀椋骸安∮陉杺?，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辛，好燥膩，及久患熱病痰火人得之，則煩躁秘渴；病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故；傷于神者，因思慮太過，用心罔極，憂傷至甚。”悲憂過度，或忿怒暴悖，情志內傷，肝失條達，氣機郁滯，玄府不暢，肝經不調，神光發越壅滯而發本病。故《審視瑤函》在治療上主張以丹梔逍遙散、柴胡參術湯之類以疏肝解郁。以疏肝解郁法治療本病在臨床上課取得較為滿意的效果[18-19]。

3.8 視神經萎縮

本病眼外觀端好，瞳神無障翳氣色可察，視物日漸昏蒙，終至盲無所見，中醫學稱之為“青盲”?！吨T病源候論·目病諸候》中說：“青盲者，謂眼本無異，瞳子黑白分明，直不見物耳?！北静】梢蛴舳』蛞虿《簦橹居艚Y，肝氣不條達，經脈不利，目系經氣不暢，目失濡養。張鳳梅教授、孫河教授等多位中醫眼科?？凭鲝垙母斡羝⑻撜撝伪静?，取得較好的臨床效果[20-23]。

4 小結

在治療眼底疾病時，癥見肝郁者，均可用疏肝解郁法治之。治療眼底病，注重從郁證論治，肝得疏，則郁熱除，氣血暢行，目系得養，視物復明。眼底疾病與郁密切相關，本文僅對部分常見眼底病的郁證機制及治療進行了簡單介紹，尚不全面，希望今后有更多的臨床研究從郁論治各類眼底疾病，為眼底疾病的診治提供思路。