產后抑郁的現代病因病機研究及針灸治療進展

官宏，王健

(山東中醫藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250014)

產后抑郁(postpartum depression,PPD)由Pitt B于1958年[1]提出，是婦女產后常見的心理行為異常，情感上表現為待人冷漠，情緒低落，生活態度消沉，部分患者也會表現為心悸、失眠、胸痛等癥狀，嚴重者甚至有殺嬰、自殺等極端傾向，屬于中醫“郁證”的范疇。對于出現時間，從產后的第1天到第12個月都有可能出現[2]，而多于產后第2周開始出現。關于其發病率，不同國家地區發展水平不同其發病率也有顯著差異，據流行病學資料顯示，西方發達國家發病率為7%～40%[3]。受一些風俗習慣的影響，國內產后抑郁發病率低于西方國家，但隨著現代女性經濟、生活壓力增大，我國產后抑郁的發病率呈現逐年遞增的趨勢。

1 現代病因病機

1.1 病因

產后抑郁發病與個人、社會息息相關，包括遺傳、心理狀況等自身因素及產科護理、家庭支持等外界因素。

1.1.1 遺傳因素

遺傳因素是影響產后抑郁的一個重要因素。研究表明，有精神疾病特別是抑郁癥家族病史的妊娠期婦女，產后抑郁的發病率相對較高[4]。主要由于產后抑郁同基因多態性密切相關，家族某些基因的遺傳多態性增加了產后患抑郁的概率[5]。

1.1.2 社會、家庭因素

社會、家庭因素是影響產后抑郁的另一個重要原因。社會、家庭因素包括產婦所處的社會經濟發展程度、產后護理水平，以及家庭的支持和婚姻滿意度等。有研究調查，對于婚姻滿意度低和缺乏家庭支持的婦女易患產后抑郁[6]。張秋娥等[7]通過設立對照研究發現足夠的家庭、社會支持，可以有效的降低產后抑郁的水平，提升生活質量。由此看來，提供充足的家庭關懷和社會支持日益成為減少產后抑郁的一個重要舉措。

1.1.3 自身心理因素

研究發現，伴隨生活節奏的加快，當代年輕人承受的心理壓力越來越大，隨之而來的心理應激反應儼然成為威脅產婦心理健康的重要因素[8]。胎兒性別問題、待產年齡較大、產后身形變化、產后復工等問題都會在一定程度上都加重了產婦的心理負擔。此時產婦自身的心理承受能力、性格差異便成為影響產后抑郁的重要因素。吳貽紅等[9]統計分析發現，性格內向、少言者更容易受到產后抑郁的影響。

1.1.4 產科相關因素

不同分娩方式、不同的妊娠結局、有無產時并發癥、新生兒出生狀況等均是影響產后抑郁的重要產科因素[10]。出于對分娩方式的擔憂，研究發現自然分娩的婦女，產后抑郁的概率較低，而非選擇性剖宮產的婦女產后抑郁的概率較高[11]。由于對遺傳與社會因素的干預存在著有限性，因此產科因素同個人心理的調節疏導對產后抑郁的預防則有著重要的指導意義。

1.2 病機

現代醫學發現，產后抑郁發病機制復雜。目前臨床普遍認為，產后抑郁的發病機制同妊娠與產后期間內分泌激素水平、神經遞質的變化有關。

1.2.1 產后內分泌激素水平

妊娠和產后期間是人體類固醇和肽激素水平顯著變化的時期，兩類激素水平的變化與焦慮、抑郁等情志的變化有一定的關聯。李春曉[12]研究觀察發現產后抑郁患者血清中雌二醇 (E2) 、孕酮 (P) 水平明顯低于非抑郁患者，雌二醇(E2)、孕酮 (P)的水平變化同產后抑郁成明顯的正相關。妊娠后期雌激素在體內達到高峰，隨著胎盤的剝落，體內具有調節抗抑郁的雌激素水平驟減，對腦與激素的分泌均造成了影響，加之外界條件的刺激，此時更容易出現敏感、焦慮等情緒異常[13]。趙輝[14]研究發現三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)等甲狀腺素通過對血清5-HT系統的影響同產后抑郁的發生存在著間接的聯系。WANG 等[15]發現糖皮質激素通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，對神經內分泌的改變和產后抑郁的發生也起著重要的影響。綜上可見產后抑郁同激素水平變化密切相關。

1.2.2 各類神經遞質變化

上世紀以來，關于抑郁癥同5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)等神經遞質的聯系越來越受到重視，單胺類神經遞質5-HT是下丘腦-垂體-腎上腺軸與情緒障礙相互作用體系中重要的神經遞質，抑郁癥患者體內5-HT功能普遍低下。近年來研究發現血漿中5-HT水平與血漿中孤啡肽相關，產后抑郁婦女體內孤啡肽普遍高于產后未抑郁婦女，孤啡肽對5-HT等神經遞質的合成有抑制作用，孤啡肽水平越高，5-HT水平越低[16]。隨著對產后抑郁發病機制的深入研究，其與激素、神經遞質等關系有待于進一步探討。

2 目前針灸治療產后抑郁的研究進展

2.1 常規針刺療法

針刺療法作為一種傳統療法，通過刺激穴位調動自身正氣達到治療疾病的效果，較西藥具有副作用小、療法健康的優勢。陸曉紅等[17]運用普通針刺配合心理干預對30例產后抑郁的患者進行治療，主穴選取百會、四神聰、人中、內關、神門、太沖等穴，行平補平瀉法，共治療四周。結果：痊愈16例， 顯著改善8例，改善5例，無變化1例，臨床有效率達到87%，療效顯著，同時未見明顯的不良反應。張新英等[18]則設立觀察組與對照組各50例，觀察組為針灸常規治療，選取百會、四神聰、足三里、合谷、內關等穴，對照組為常規西藥治療，結果顯示兩組治療后焦慮、抑郁評分均有下降，血清中雌二醇和孕酮水平提升顯著。然而就兩組進行比較而言，觀察組(88%)較治療組(72%)有效率更高，差異具有統計學意義。徐峰等[19]將180例產后抑郁的患者隨機分為4組，分別為中藥組、針灸組、中藥加針灸組、安慰劑組，中藥組選取逍遙散，針灸組則選用期門、太沖、豐隆、脾俞、足三里、天突、內關等穴，聯合組則將上述兩組治療方法聯合應用，兩組治療均進行4個療程共6周,并觀察其療效。結果顯示四組有效率分別為77.78%、77.78%、91.3%、40%，針刺聯合逍遙散治療組較其他三組有效率更高。李振[20]應用臟時五音相調法治療產后抑郁癥，即在常規針灸療法的基礎上加以子午流注納子法和五音療法治療，重點從肝論治，并與常規針刺療法進行對照，治療后觀察其漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和抑郁自評量表(SDS)評分，結果顯示兩組治療后積分均有下降，治療組量化評分下降更明顯、整體療效優于對照組，差異具有統計學意義。許芳等[21]從中醫整體論治，運用益腎調氣法治療產后抑郁，將160例產后抑郁患者隨機分為中藥、針灸及中藥和針灸組聯合治療組，觀察其結果并用《中醫證候量表癥狀評定表》和愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)評定其療效，結果顯示中藥針灸聯合治療組癥狀積分較其他兩組下降更為顯著，治療后不論是主癥或者兼癥均有顯著改善。張凱宇[22]將60例產后抑郁的患者分為針刺組和心理疏導組，針刺組主穴選取百會、內關、神門、安眠、足三里、情感區，配穴選取三陰交、太溪、太沖等穴;對照組即心理疏導組，進行每周4次、每次60 min的心理疏導。兩組治療周期均為1個月。結果針刺組較心理疏導組療效更加顯著，有效率更高。于樹靜等[23]選用鬼門十三針治療產后抑郁并觀察其療效，治療組主穴選取人中、上星、風府、承漿、勞宮等穴，補瀉手法行平補平瀉法，對照組則選用口服氟西汀膠囊。兩組治療為每日1次，兩周為1療程，觀察1個療程。結果顯示經過鬼門十三針治療組治療前后HAMD積分顯著下降，軀體疼痛、總體健康、精力等生活質量指標顯著改善，且各項積分較對照組變化更加明顯，差異具有統計學意義。

體針療法操作簡便、易于開展實施，目前臨床使用廣泛，對于產后抑郁的治療也多從手少陰心經、足厥陰肝經、督脈等經絡取穴，起到了明顯的寧心安神、疏肝調郁的功效。

2.2 火針療法

火針為物理的機械刺激同熱能刺激結合的療法，只要操作得當，可產生強烈無菌性的灼熱刺激，目前臨床應用廣泛，具有起效快、刺激強、操作簡便的優勢。曹雪瑞[24]對45例產后抑郁的患者進行火針治療，選穴內關、三陰交、太沖、足三里、合谷、太溪，隔日治療1次，于6個星期的治療后進行觀察，結果顯示：治療后患者根據漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS)進行的評分均有顯著下降，差異均具有統計學意義。

既往臨床證明火針對于濕疹、痤瘡、關節炎等疾病療效顯著，上述研究發現火針對于產后抑郁同樣療效顯著，相對于體針，火針單針刺激量更大，可迅速改善組織病理變化，加快局部循環和代謝。

2.3 腹針療法

腹針是人體全息理論和針刺技術的結合，利用針刺手段刺激臍周的穴位，來達到疏通經絡、暢通氣血，保持臟腑平衡的作用。于紅娟等[25]認為產后抑郁的病機為肝氣郁結或心腎虧虛，并根據腹針理論運用中脘、下脘、氣海、關元、氣穴、氣旁等穴對68例產后抑郁患者進行治療，結果顯示：臨床痊愈51例，有效12例，好轉4例， 無效1例，臨床總有效率達到了92.6%，經過6個療程的治療，患者抑郁、焦躁、失眠、乏力等癥狀得到了明顯的緩解，癥狀積分顯著下降。

通過觀察，多數產后抑郁患者具有緊張、焦慮等精神狀態，部分患者還表現出不耐疼痛的特征，對此可以嘗試使用腹針治療，由于腹部皮膚血管、神經較少，而脂肪較多，因此腹針也具有了疼痛小、易于接受的優勢。

2.4 耳穴療法

《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚?！倍ㄟ^經脈循行同臟腑聯系密切。足太陽膀胱經、足少陽膽經、足陽明胃經、手太陽小腸經等經脈均循行過耳，根據人體全息理論，耳形同一個倒置的嬰兒，刺激相應的耳穴可以達到治療全身疾病的效果。

曾昭淵等[26]運用耳穴療法配合梅花針叩刺療法治療產后抑郁，將60例產后抑郁患者分為觀察組和對照組各30例，觀察組應用耳穴貼壓，選取內分泌穴、神門穴、身心穴、快活穴、皮質下等穴，并配合梅花針叩刺內關穴。對照組則應用普通針刺療法，主穴選取三陰交、足三里、肝俞、脾俞、百會穴、關元穴、腎俞、安眠穴等，并隨證加減，若腎陰虛配以太溪穴，腎陽虛配以心俞穴，失眠輔以內關穴。治療6周后觀察，結果顯示觀察組的患者滿意度、操作難易度、治療依從性等方面均優于對照組，差異具有統計學意義。徐仁權[27]在耳穴壓豆、梅花針叩刺的基礎上加以中藥內服，方為天王補心丹加減。結果顯示治療組有效率、治愈率高于對照組，差異具有統計學意義。臨床還有應用耳穴結合方藥治療產后抑郁的研究，李秀玲[28]應用耳穴聯合益氣養血安神方治療心脾兩虛型產后抑郁，治療組運用由小麥、遠志、龍眼肉組成的益氣養血安神方，耳穴取穴則選用肝、腎、脾、神門等穴。對照組為西藥帕羅西汀治療。結果顯示,治療組EPDS評分、SDS量表低于對照組，差異有統計學意義，耳穴壓籽療法可有效改善患者治療后的抑郁評分，降低不良反應。

同樣作為一種綠色療法，耳穴壓豆法近年來的臨床應用愈加廣泛，耳穴作用途徑廣泛，可通過經絡、神經、體液等多途徑實現治療效果。研究發現[29]，耳穴對于神經衰弱有特殊治療效果，由于產后抑郁患者也會表現出情緒低落、失眠等神經衰弱的癥狀，因此耳穴治療產后抑郁具有獨特優勢與研究前景。

2.5 灸法

灸法起源于《黃帝內經》時期，是一種古老的外治療法。《靈樞·官能》曰：“針所不為，灸之所宜?！睆堎F峰等[30]運用隔藥神闕灸法聯合通元針法治療產后抑郁癥，并且分別同西藥氟西汀、常規針灸治療進行對照。結果顯示,三組的有效率分別為90%、70%、65%，雖三組治療前后EPDS評分均有下降，但通元針法聯合隔藥神闕灸法較另外兩組有效率更高，差異具有統計學意義。于樹靜等[31]運用隔物灸聯合產后護理治療產后抑郁癥，并觀察其療效。將68例產后抑郁患者隨機分為兩組，研究組與對照組，研究組選用由柴胡、茯苓、白術組成的隔藥餅對鬼眼四穴進行隔物灸法，對照組則選用口服鹽酸舍曲林進行治療。兩組均治療4周觀察療效，結果：兩組均能升高雌二醇、降低孕酮水平。研究組總有效率為97.06%，對照組總有效率為82.35%，研究組總有效率明顯優于對照組。葛圓等[32]應用雷火灸聯合乳房按摩預防產后抑郁，其治療方案并非直接治療產后抑郁，而是通過治療發現，聯合治療組治療后的產婦，患有產后抑郁的概率(4.24%)明顯低于普通常規護理組 (33.94%)，差異具有統計學意義，可以得出結論雷火灸聯合乳房按摩對產后抑郁起到了有效的預防作用。

《醫學入門》強調：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之。”總體來說，灸法對于產后抑郁臨床療效較好，同時未發現明顯不良反應，且安全性與可操作性較高，適合臨床擴大應用與研究。

2.6 綜合療法

時增科等[33]運用丹梔逍遙散聯合電針及重復經顱磁刺激治療產后抑郁，將105例產后抑郁癥患者隨機分為電針聯合重復經顱磁刺激組、中藥聯合電針組、西藥組各35例，三組療程均為6周，然后觀察其療效。結果三組治療后較治療前愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)評分、中醫證候評分均有下降，中藥、電針聯合治療組癥狀積分下降最為顯著。

通過查閱文獻發現，體針、耳針、火針、艾灸等針灸各法對于產后抑郁均有著臨床應用，但由于目前多數人群對于針灸不夠了解，以致于忽視了針灸在治療的應用價值，應在未來治療產后抑郁的過程中加大針灸治療的推廣。

3 總結

隨著經濟社會發展，生活節奏加快，產后抑郁癥已經成為了臨床的一類常見疾病，影響著眾多產褥期婦女的身心健康。目前臨床中多應用帕羅西汀、氟西汀等抗抑郁藥物進行治療，但西藥存在著藥物依賴、胃腸道反應、影響母乳喂養等弊端[34]，針灸作為中醫藥傳統療法，治療產后抑郁，療效顯著，無明顯副作用，日益收到了臨床工作者的重視，通過總結近年來的文獻，發現針刺、腹針、耳穴、火針等針灸各項療法均有著不錯療效和較高臨床治愈率。治療之外，我們還應積極做好產后抑郁的預防工作：(1)加強產前教育和咨詢，樹立產婦自信心。(2)創造良好產后環境保證產婦休養，保持情感溝通幫助產婦順利實現角色轉換。

綜上所述，雖然針灸治療產后抑郁優勢明顯，但存在缺乏遠期隨訪、缺少產后抑郁不同證型的研究等一系列問題，今后針灸治療產后抑郁的臨床觀察中應更加側重于的不同證型的隨機對照研究，重視遠期隨訪，關注是否有復發及不良反應。