孟偉教授從濕熱論治中青年高血壓臨證辨治經驗

王亞楠，孟 偉

隨著生活及工作壓力的增加，飲食習慣改變，協同遺傳因素的作用，高血壓病人趨于年輕化[1]，中青年高血壓占比增加。孟偉教授在長期臨床實踐中總結中青年高血壓多屬濕熱證，喜食辛辣肥甘、嗜好煙酒，久坐少動致濕熱內生與高血壓病關系密切，不同于傳統認識“肝陽上亢證”，從濕熱辨證治療中青年高血壓取得了很好療效。高血壓是一種以動脈血壓升高為主要特征的進行性心血管損傷慢性疾病，為心腦血管疾病的重要危險因素，可致相關臟器的結構、功能損傷甚至衰竭，嚴重影響病人生活質量及生存時間。據流行病學資料表明，我國高血壓人數近3億，中青年高血壓病人占比34%，已成為我國中青年致死、致殘的主要原因，作為社會發展的主力階層，隨之而來的遠期靶器官損害及功能衰竭和心血管意外事件增加，為家庭和社會帶來極大負擔，應予高度重視及關注[2-3]。通過積極改善生活方式聯合藥物干預，平穩降壓延緩疾病進展及提高生活質量有重要作用。治療方面西藥降壓藥可以明顯降低血壓，增加血壓的達標率，但對于高血壓病人失眠、煩躁、乏力、口干等不適癥狀往往改善效果不佳，病人的生存質量，亦可作為不良誘因引起血壓升高形成惡性循環，臨床發現中醫藥對于改善癥狀、提高病人生活質量、穩定療效、逆轉靶器官損害、減少并發癥等方面都具有獨特的優勢，并受到臨床醫生的廣泛關注[4-5]。孟偉教授在長期臨床實踐中總結出中青年高血壓多屬于濕熱證，不同于傳統認識“肝陽上亢證”，從濕熱論治中青年高血壓取得了很好療效。現將孟偉教授從濕熱論治中青年高血壓經驗介紹如下。

1 中青年高血壓濕熱證的成因

孟偉教授認為，現代人喜食辛辣肥甘、嗜好煙酒、久坐少動又致濕熱內生與高血壓病關系密切。喜食辛辣肥甘、嗜好煙酒，久坐少動常互相影響、協同為患，臨診高血壓病人中尤其是中青年男性因其所處的年齡階段及扮演的社會角色，往往是三者兼具成為濕熱型高血壓的典型群體。

隨著生活水平提高與南北方餐飲文化交融，肥甘厚味攝入較多，加之辛辣煎烤食物受到更多人追捧，《素問·奇病論》云：“肥者令人內熱，甘者令人中滿”《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”。《醫原女科論》認為，“煎搏辛燥”之物最易生熱不宜多食。總之，飲食不節，嗜食肥甘辛辣，損傷脾胃以致脾陽不振，脾運失職，水濕內停，聚集成痰，釀痰生熱。

目前，嗜酒好煙及久坐少動成為現在人尤其是中青年男性的常態，煙草為辛熱穢濁之物，易于生熱助濕。《本草綱目拾遺》中指出，“煙草之火，豈知毒草之氣，熏灼臟腑，游行經絡，能無壯火散氣之慮乎？”。酒性熱而質濕，《本草衍義補遺》說它“濕中發熱近于相火”，堪稱濕熱之最。《醫宗必讀》曰：“少飲則和血行氣，壯神消愁，過飲則損胃耗血，生痰動火”。清·汪昂《本草備要·谷菜部》中亦提道：“過飲則傷神耗血，損胃灼精，動火生痰，發怒助欲，致生濕熱諸病”。所以，嗜煙好酒在一定程度上助濕生熱。《黃帝內經》中載有“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。”久坐、久臥必使氣血運行緩慢，氣機郁滯，脾胃呆滯，納運失司，水濕不化，釀生濕熱痰濁。

2 中青年高血壓濕熱證的臨證辨治

孟偉教授在對濕熱型高血壓的辨治上重視病時、病地、病人“三因治則”。總結此類病人以中青年男性居多，夏季與長夏季節及生活水平高地區好發，病多屬高血壓1級、2級，常伴有血糖、血脂及血尿酸等代謝異常[6-7]。飲食起居多符合喜食肥甘辛辣、嗜好煙酒及久坐少動三大特點，望之大腹便便，面紅油垢，痤瘡濕疹，舌紅苔黃膩。聞之語聲有力，口中異味。問之頭暈頭脹，頭昏沉感，身重肢倦，心煩，畏熱多汗，口苦口干，胸悶，嘔惡，納呆，腹脹，眠難安，大便黏膩不爽。切之脈多弦滑或滑數。孟老師在以上辨證的基礎上，強調清熱化濕法在高血壓尤其是青中年男性高血壓病人中的辨治，結合自身經驗以三仁湯、黃連溫膽湯及四妙丸為基礎化裁組成經驗方清熱利濕降壓飲，藥物組方：黃連、炒梔子、夏枯草、清半夏、蒼術、白術、生薏苡仁、車前子、滑石、茯苓、淡竹葉、厚樸。其中黃連味苦性寒，苦能燥濕而去垢，寒能勝熱而不滯，善清中焦濕熱，祛濕而不增熱，除熱而不生濕，為中焦濕火要藥；梔子味苦，氣寒，瀉三焦火熱而除煩躁，利肝膽，通淋證，善清下焦濕熱，使濕熱走小便而去；夏枯草味辛苦性寒，辛可上行，寒可清熱，走肝膽經，疏散郁結之氣， 除上炎之郁火；清半夏、蒼術、白術溫運中州脾陽，化郁結之濕，使濕去熱孤；生薏苡仁、車前子、滑石善走下焦而清熱利水滲濕；茯苓味甘淡，性平，為利水除濕之要藥，甘則能補，具健脾之功，使濕無所聚，痰無所生；淡竹葉味甘、性淡寒，其質輕向上，通肺氣而利水液；厚樸味辛、苦，性溫，溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣，行氣燥濕消脹滿，化中焦之濕，通暢中下二焦氣機，全方配伍，以奏清熱利濕之效。另外，此類病人往往因為工作壓力、病后焦慮及邪擾心神等因素多伴有失眠、焦慮，故用藥中多加入生龍牡、珍珠母重鎮潛陽，合歡皮、首烏藤、制遠志、酸棗仁及柏子仁以育陰潛陽，使陽入于陰夜寐得安，心神得寧。一來減少睡眠、情緒欠佳對血壓的影響；二則調節生物節律，恢復對自身的調節能力。此外隨著辨治的進行，又因體質稟賦，致病邪氣特點的不同證情往往是一個由“熱重于濕”“濕熱并重”“濕重于熱”“熱去濕伏”及“脾虛濕困”的演變過程，故治法及用藥不能簡單地一概而論。臨床當據證選清熱、利濕、健脾之藥，方可取效。

3 典型病例

男，48歲。2018年3月15日初診。主訴：間斷頭暈3月余，加重4 d。病人3月前無明顯誘因出現頭暈，與體位變化無關，無耳鳴、惡心、嘔吐及視物旋轉，無項強、手麻及轉頭加重，無一過性黑朦及暈厥，稍有心慌、倦怠乏力，未予重視及診治。4 d前病人自覺頭暈加重，自測血壓186/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，就診我院急診，查頭顱CT未見明顯異常，予硝苯地平緩釋片5 mg，后血壓降至150/86 mmHg，無其他特殊不適。期間血壓控制欠佳停藥后血壓波動在(152～165)/(86～98) mmHg，為求中醫治療來診。刻下見：頭暈、頭脹痛，伴心慌，倦怠乏力肢困，口干喜熱飲、口微苦，納可，時有腹脹，夜寐欠佳，大便黏膩不爽，小便正常。平素急躁易怒，嗜煙好酒，飲食偏油膩，從事腦力勞動，久坐缺乏運動。舌暗紅、苔黃膩，脈弦數。查體：血壓126/88 mmHg(服用1片硝苯地平緩釋片)，心音正常，心率82次/min，律齊，未聞及異常雜音及心包摩擦音。中醫診斷：眩暈、濕熱中阻、西醫診斷：高血壓病 3 級。治以清熱利濕兼以化瘀。處方：黃連 10 g，炒梔子10 g，夏枯草10 g，茯苓15 g，薏米30 g，蒼術10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，半夏10 g，竹茹10 g，川牛膝15 g，炒決明10 g，鹽車前子15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，川芎10 g，紅花10 g。予14劑，水沖分2次服。病人要求服用中藥治療，考慮血壓水平，仍給予苯磺酸氨氯地平片每次5 mg，每日1次，口服。囑其低鹽低脂飲食，適量運動，作息規律。二診(2018 年 3 月 29日)：病人訴頭暈、頭脹痛、乏力、口干及大便黏膩等癥較前明顯緩解，偶有心慌，夜寐欠佳，舌紅，苔膩微黃，脈弦數。查體：心率85次/min，血壓112/70 mmHg，在一診方基礎上去紅花加珍珠母30 g、生磁石30 g，以安神定悸，繼予14劑，水沖分2次服。繼續予苯磺酸氨氯地平片每次5 mg，每日1次，口服。三診(2018年4月12日)：病人夜寐改善，心慌較前明顯減輕，頭沉如布裹偶有頭暈，以晨起、如廁后明顯，家中自測血壓波動在(99～127)/(71～88) mmHg，舌質暗胖苔白稍膩有齒痕脈弦，血壓：102/72 mmHg，二診方減黃連、炒梔子，加藿香10 g、佩蘭10 g，繼予7劑，每日半劑，水沖服。改苯磺酸氨氯地平片每次2.5 mg，每日1次，口服。2018年4月26日門診復診，血壓控制尚可，規律口服西藥，中藥間斷治療。囑病人在家繼續監測血壓，定期門診隨診。2018年6月15日隨訪，血壓控制尚可，波動在(110～130)/(75～85) mmHg。

按：脾性喜燥惡濕，主運化水谷、水液，主升清，脾主四肢。該病人久思傷脾，久坐氣機失調，脾胃運化失司，水液代謝失調，易生濕、生痰。辛辣油膩、嗜煙好酒易助生濕熱，困阻脾胃。脾失健運，濕熱內阻，上蒙清竅則見頭暈、頭脹、眠差，阻滯中焦則見腹脹、乏力、肢困，濕熱下注故見大便黏膩不爽。方中黃連、炒梔子、夏枯草清利三焦濕熱祛其本，茯苓、蒼術健脾胃助運化之源治其本。氣為津液之帥，祛濕不忘理氣，參入厚樸、枳殼、陳皮助陰霾得散。全方正邪兼顧，清補并行，達利濕清熱、健脾助運；方證相對，則病人濕熱祛，脾氣健，氣機調，諸癥愈。