紀文巖應用烏梅丸治療高血壓臨證經驗舉隅

毛黎博，紀文巖

紀文巖主任醫師，碩士生導師，山東名中醫藥專家，第5 批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，師從山東省著名中醫吉中強教授學習多年。紀文巖老師長期從事臨床、科研與教學工作，臨證 20 余載，對治療心血管疾病有非常豐富的經驗。烏梅丸在《傷寒論》中為治療蛔厥和久痢的名方，古今醫家對烏梅丸治療厥陰病均有所論述。紀文巖老師認為長期患高血壓等心血管疾病的病人多肝腎虧虛，病機多為陰陽兩虛，寒熱錯雜。紀老師重視六經辨證，脈證合參，應用烏梅丸加減治療高血壓等心血管疾病取得顯著療效，使病人能夠減少高血壓藥物的用量，提高病人的生活質量。筆者有幸跟隨紀文巖老師學習，對老師臨床應用經方治療心血管疾病有一些感悟，現將紀文巖老師應用烏梅丸治療心血管疾病的臨床經驗整理如下。

1 烏梅丸方解讀

張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中載：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人燥無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止。得食則嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。吐蛔者，烏梅丸主之，又主久利。”著名醫家蒲輔周認為：烏梅丸組方體現了張仲景所說：肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。和《難經》：見肝之病……先實其脾氣，無令得受肝之邪的理論，烏梅丸非只為蛔厥而設，乃為厥陰諸病之主方[1]。烏梅丸主治有二，一是治療厥陰病之寒熱錯雜證，二是治療蛔厥。烏梅丸曾一度被認為是治療蛔厥而確立的專方，但自清代以來，諸多醫家對此提出異議，認為烏梅丸為厥陰病主方，適用于上熱下寒證的治療[2]。烏梅丸作為《傷寒論》中名方，由烏梅、黃連、黃柏、細辛、干姜、桂枝、人參、當歸、附子、蜀椒等藥物共同組成。方中烏梅為君，酸收斂陰，澀腸安蛔，補肝體以制其用，黃連、黃柏苦寒清熱，細辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒辛溫，溫經散寒，又以人參補氣、當歸補血。全方組方精妙，酸苦辛甘、寒熱同用，可謂氣血雙調、寒熱同治。

2 烏梅丸臨證病因病機解析

烏梅丸為治厥陰病之專方。歷代醫家對此有所論述，陸淵雷曾云：“傷寒《厥陰篇》，竟是千古疑案”[3]，厥陰病當以何治之? 清代柯琴于《傷寒來蘇集》中云：“六經惟厥陰最為難治……仲景此方，本為厥陰諸癥之法，王叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方。觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶……厥利發熱諸癥，諸條不立方治之，當知治法不出此方矣”[1]。而何為厥陰?《素問·至真要大論》中有云：“帝曰：厥陰何也? 岐伯曰：兩陰交盡也。”“厥”為陰之極，所以厥陰病為寒極、陰極的病；而“陰之極也，陽之始也”，盛極而衰，是公認的規律。

紀文巖老師認為，肝主疏泄，主藏血，為剛臟，內寄相火，體陰而用陽。厥陰與少陽為表里。當陰寒盛極，而陽始生。若厥陰寒極則有四肢厥逆，畏冷等寒性癥狀；肝寒極盡，則相火郁極而發，此時臨床便容易出現多種熱證的表現，在心腦血管疾病中往往出現心慌、煩躁等熱性癥狀；《傷寒論》六經欲解時所言：“厥陰病，欲解時，從丑至卯上。”即從1時至次日7時之前，根據人體陰陽消長，從丑時起，自然之中陰氣衰弱，陽氣始生，陰盡而陽生，若陰陽不相順接，則易出現失眠、多夢的情況。而這就是烏梅丸證寒熱錯雜的病因病機。

3 驗案舉隅

病人，男，75歲，2017年4月13日來診。主訴：頭暈胸悶半年，伴入睡困難1周。現病史：病人半年前行冠狀動脈造影后時頭暈，時感胸悶憋氣，偶有胸痛。血壓最高曾達180/100 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，自服纈沙坦片1片每日1次、異山梨酯(消心痛)、他汀類藥物治療血壓控制在130/80 mmHg左右。近一周來難以入眠，夢多，夜尿3～4次；平素怕冷，少汗；手腳涼，雙足麻木，右腳甚，口不渴，抽筋，腰痛乏力；納可，小便頻，大便尚可。舌暗，中央有裂紋，苔潤。脈弦左寸濡，關弦細小滑，右脈沉弱(幾乎摸不到)。既往：高血壓，冠心病病史，西醫診斷： 高血壓3級； 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫診斷：厥陰病，寒熱錯雜證，方用烏梅丸加減。處方：烏梅15 g，細辛3 g，桂枝6 g，黨參15 g，炮附子6 g，干姜6 g，黃連6 g，黃柏12 g ，當歸9 g，五味子15 g，山萸肉30 g，白芍9 g，生龍牡30 g，茯苓15 g，白術9 g，炙甘草9 g，豬苓15 g，澤瀉12 g，紅曲6 g。7副，水煎服，日一劑。

病人4月20日復診時，訴血壓控制平均在124/75 mmHg，雙腿沉重無力，右足甚，仍感腰痛乏力，舌暗，中央裂紋，右脈仍沉，左沉弦。中藥上方加鱉甲24 g，7副繼服，囑其纈沙坦減為半片并密切觀察血壓情況，一周后復診病人血壓沒有增加，隨癥加減繼服中藥并將降壓藥繼續逐漸減量，至5月4日，病人逐漸停用降壓藥，頭暈、胸悶、憋氣等癥減輕，四肢逐漸溫熱，下肢麻痛感減輕，舌中裂紋變淺，右脈似有，睡眠質量大為改善。

按：本例病人屬陰陽兩虛，虛火上炎所致之寒熱錯雜證。病人素體虧虛，平素怕冷，為陽虛不能溫養四肢，根據陰陽互根理論，陰損及陽，陽損及陰，故而陰陽兩虛，表現為抽筋、舌有裂紋等；腰痛乏力、足麻、小便頻皆為腎氣虧虛之象；水虧則火旺，虛火上炎，上擾心神，則胸痛、失眠、多夢，上擾清竅則頭暈。故以烏梅丸加減溫陽補虛，滋水涵木，平調寒熱。烏梅味酸，養肝之陰，加黨參、當歸、白芍酸甘化陰，附子、干姜、五味子、山萸肉溫補肝腎，細辛、桂枝溫通經脈而散寒，又加黃連、黃柏清而不遏陽，滋肝體而不助熱；根據病人臨床癥狀加茯苓、白術、豬苓、澤瀉健脾化濕，諸藥合用使全方補而不滯，清上溫下，寒熱平調。

4 小 結

紀文巖老師認為應用烏梅丸主要應抓住厥陰病寒熱錯雜的病機，結合六經辨證、八綱辨證，重視脈證合參。臨床上高血壓、冠心病病史長的病人往往為陰陽兩虛，陰虛則熱，陽虛則寒，厥陰不和，陰陽不調，則表現出各種寒熱錯雜的臨床癥狀。應用烏梅丸主要把握以下幾點：①病人多為久病體虛，疾病入厥陰經；②病人有心煩，頭暈，心悸，口苦，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便頻，腹痛，泄瀉等寒熱錯雜的表現；③脈象方面，脈弦按之沉軟無力。厥陰肝寒，陰寒陽微，陰陽不交。舒馳遠對《傷寒論》厥陰病提綱(326條)注“此條陰陽錯雜之證也”[4]，丹波元堅云厥陰病乃“里虛而寒熱相錯證”[5]，《醫宗金鑒》亦謂“厥陰者，為陰盡陽生之藏，邪至其經，從陰化寒，從陽化熱，故其為病，陰陽錯雜，寒熱混淆”[6-7]。

紀文巖老師認為，在心系病癥中，往往重視了氣血而忽略了陰陽，而從陰陽、寒熱論治，結合脈證，臨床隨癥加減，往往會收效明顯。