重癥顱腦損傷患者行早期腸內營養支持的研究進展

葉 靜

廣西壯族自治區百色市人民醫院神經外科一區，廣西百色 533000

重癥顱腦損傷屬于臨床常見的神經外科重癥，且容易造成患者神經功能的嚴重損害，對患者的身心健康、生活質量及生存質量均造成嚴重威脅。一項于關于“神經系統疾病流行病學”調查報告結果（發表于20世紀80年代初）[1]提出，在10 萬人中，顱腦損傷臨床發生約為783.3 例，病死率高達58%以上[2]。因此，醫學工作者及患者對該疾病的重視程度也隨之升高。臨床實際治療重癥顱腦損傷時，患者機體營養狀態易被忽視或被低估，因而對其疾病情況、疾病預后等均存在嚴重影響[3]。導致重癥顱腦損傷機體營養不良的誘因較多，大多數患者因出現咽喉肌麻痹、意識障礙現象等，而無法進食[4-5]。臨床結合重癥顱腦損傷患者的疾病特點，予以積極有效的營養支持治療，有著重要意義[6]。積極有效的營養支持治療，不但可以給機體提供新陳代謝所需營養物質，還可以明顯提高機體的免疫力，給快速康復創造有利條件[7-8]。實施早期腸內營養，有助于機體營養不良狀況、疾病預后的改善。

1 早期腸內營養的概述

相關研究顯示，早期重癥顱腦損傷患者機體處于高代謝狀態，若患者未及時得到能量和營養物質的補充，則會發生直接性營養不良，誘發機體免疫功能低下，個別嚴重患者的神經系統功能恢復受到直接影響[9]。早期腸內營養是營養支持方式之一，主要是將各種營養素經胃腸道給予機體。早期腸內營養途徑包括口服與經導管注入。臨床結合重癥顱腦損傷患者的疾病特點及身體狀況，一般以實施經鼻胃管注入方式，是主要的術后早期腸內營養支持開展手段。早期腸內營養支持干預措施是指患者受傷后24～48 h 內開展治療[10]。隨著人們近年越來越重視營養支持以及營養支持相關知識了解度增加，早期腸內營養支持已逐步成為目前臨床救治重癥疾病患者的重要基礎護理工作類型[11]。早期腸內營養支持有效糾正以往人們早期腸內營養存在的各種錯誤觀點，人們意識到實施科學性、有效性、針對性、個性化護理干預，有助于避免早期重癥顱腦損傷患者發生各種不良事件，如吞咽障礙、誤吸等[12]。

2 早期腸內營養的實施

2.1 確定早期腸內營養時間

重癥顱腦損傷患者的臨床癥狀表現具有顯著個性差異，因此，實施營養支持方法同樣存在一定差異性。若重癥顱腦損傷患者的生命體征尚不穩定、合并應激性消化道潰瘍，則不可實施早期腸內營養，需予以全腸外營養支持。結合重癥顱腦損傷患者的實際情況，若無相關禁食禁忌證，且吞咽功能正常，則可采用腸外、腸內聯合營養支持（一般主張重癥顱腦損傷患者受傷后48 h 內，并已排除消化道出血，或已恢復腸鳴音，則可采用鼻飼飲食）[13]。同時，臨床需結合患者的疾病具體情況，合理選擇早期腸內營養的時機。目前國內外多提倡“早期腸內營養”，究其原因，考慮到機體受傷后短時間內可誘發腸功能受損，因此需采用早期腸內營養干預，有助于加快腸蠕動，降低腸黏膜損傷。其次，采用營養制劑對分泌亢進的胃酸起到中和作用，有助于降低黏膜刺激性。與以往常規靜脈營養方法比較，早期腸內營養更符合人體的生理需求，且安全性更高。因此，臨床結合重癥顱腦損傷患者受傷后24 h 的病情，酌情實施早期腸內營養[14]干預。

2.2 早期腸內營養管飼途徑

早期腸內營養管飼途徑具有較多類型，如各種造瘺管管飼類型、空腸管管飼類型、鼻胃管管飼類型、鼻空腸管管飼類型、雙腔胃管飼類型等。臨床應用鼻胃管管飼途徑作為最廣泛應用的早期腸內營養管飼途徑。臨床相關研究結果顯示，鼻腸管開展早期腸內營養管飼途徑插入較深，且固定簡單，能避免因胃排空而發生各種不適癥狀[15]。臨床在予以昏迷患者鼻胃管置管護理時，胃管插入深度應嚴格控制（約15 cm），同時需將患者頭部托起，使胸骨柄與下頜靠近，以充分拓展咽部通道的弧度，使胃管順利插入。操作者實施氣管切開置管過程中，應調整患者體位為半臥位，沿著鼻孔緩慢插入胃管，應嚴格控制深度約在咽喉部2～4 cm 處。其次，對于不能實施胃內喂養的重癥顱腦損傷患者，采用經鼻腸管鼻飼為主，此管飼途徑不容易出現誤吸、反流現象，且可以有效避免肺部感染的發生[16]。

2.3 早期腸內營養劑種類及應用

管飼營養劑的配制材料較多，主要包括蔗糖、雞蛋、純果汁、豆漿、牛奶等，作為高滲液體類型之一的早期腸內營養劑，經持續滴入可保證機體正常能量的供給；通過逐漸增量飲食以有效保證機體可以充分吸收營養劑，以免因營養劑過快滴入導致相關不良反應發生如腹瀉、腹痛等情況。結合飲食不同成分要素，可以劃分為3 種，即要素膳、營養劑及完全非要素膳[17]。其中完全非要素膳（如安素、能全力等）則需全部消化方可吸收，常見營養劑（如百普素等）借助少量消化便可吸收，常見要素膳（如愛倫多等）無須消化人體便可吸收。臨床最新研究顯示，重要預防重癥顱腦損傷發生呼吸機相關性肺炎、敗血癥的關鍵是積極降低谷氨酰胺流失，或經靜脈滴注補充外源性谷氨酰胺流失，對于重癥顱腦損傷患者的疾病預后均具有重要意義。同時相關臨床研究顯示，營養劑中不可溶性成分易受益生菌分解，以促進可溶性物質分解，有助于人體吸收[18]。在穩定血糖方面，生長抑素的作用明顯，可改善營養指標組織。但重癥顱腦損傷患者的氮喪失多、蛋白質快速分解代謝，因此需加強早期腸內營養劑的能量配比。在開展重癥顱腦損傷患者早期腸內營養支持過程中，需適量加入谷氨酰胺、益生菌、精氨酸、重組人生長激素等，以提高機體免疫力，促進人體內蛋白質合成的刺激性[19]。

2.4 早期腸內營養并發癥

早期腸內營養并發癥是臨床重點關注的問題，更是臨床護理工作的重點與難點。目前臨床比較常見的早期腸內營養并發癥為腹瀉，而導致腹瀉的原因較多，如流質飲食溫度過低、大量應用抗生素、過多食用脂肪飲食等。臨床使用大量廣譜抗生素治療重癥顱內損傷患者時，或予以高滲性飲食時，若過快滴入則容易導致腹瀉，患者腹瀉癥狀以“水樣便”為主，且實驗室檢查結果有大量菌絲[20]。因此，臨床需加強基礎護理工作，有助于避免腹瀉的發生。在寒冷的冬季、溫度較低時給予患者流質飲食前，應進行提前加溫處理。在營養制劑中可添加適量的大豆多糖纖維，利于避免或減少腹瀉的發生； 若患者胃內食物經食管處流出，則臨床護理人員應警惕發生食物反流的可能性，避免各項嚴重后果（如吸入性肺炎、窒息等）。實施鼻飼前，臨床應協助重癥顱腦損傷患者翻身，使呼吸道內分泌物及時清除；營養液注入前，臨床醫務人員應仔細檢查其胃排空情況，若存在嚴重反流現象，則應暫停予以營養液注入[21-22]。

3 小結與展望

相關臨床研究數據顯示，實施開顱術重癥顱腦損傷患者中，發生顱內感染者占2.0%～17.5%，病死率占27.5%～39.4%[23]。重癥顱腦損傷合并顱內感染，容易誘發腦組織損害、其他組織損害，同時會導致其機體免疫功能明顯降低[24]。隨著臨床醫學技術、分子生物學技術以及臨床免疫學技術的快速發展，相關臨床研究顯示，顱內感染發生與機體炎性指標、免疫指標等均存在密切關系。腸道作為重要的免疫器官，其中淋巴細胞約占60%，因此，臨床需加強胃腸道護理干預[25-26]。落實開展早期腸內營養支持可有效保護胃腸道，可有效中和胃蛋白酶、胃酸等，從而起到預防多種并發癥的發生（如應激性潰瘍、消化道出血等）；其次，還可以使機體新陳代謝快速恢復至穩定狀態，從而緩解炎癥，提高機體免疫力。