家屬參與康復護理在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果

張 濤 區美瓊

廣東省云浮市人民醫院中西醫康復科，廣東云浮 527300

腦卒中（CAV）后吞咽障礙（DAS）是指CAV 導致神經功能損傷后水或食物不能經口順利進入食管胃內，有研究[1]顯示有51%～73%的患者出現誤吸、吸入性肺炎、營養不良等并發癥的發生，嚴重影響了患者的預后，因此盡早行康復護理有利于患者吞咽功能的改善及降低并發癥的發生[2-3]。國內研究發現對CAV后DAS 患者的康復，由家屬、臨床康復醫生、護理人員共同參與可明顯改善預后[4]。但在實際臨床工作中，康復干預僅是由康復訓練師及專業護士完成，家屬并沒有參與，患者在出院后，其病情的觀察、食物喂養及康復訓練均由家屬完成，因此患者家屬扮演重要的角色。本研究探討家屬參與康復護理在改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能及降低并發癥中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月我院收治的CAV后DAS 患者120 例，按照隨機數字表法分為對照組（60 例）和觀察組（60 例）。對照組中，男38 例，女22例；平均年齡（53.82±6.41）歲；其中腦出血36 例，腦梗死24 例。觀察組中，男37 例，女23 例；平均年齡（53.95±6.22）歲；其中腦出血35 例，腦梗死25 例。納入標準：明確診斷為CAV；年齡＞18 歲；愿意參與本研究。排除標準：生命體征不穩定；無法配合本研究者；嚴重精神疾病；合并嚴重肝腎衰竭；合并消化道腫瘤等影響吞咽功能者。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

兩組患者均予以常規康復護理。對照組由專業護士制定護理計劃及實施各項康復措施。觀察組由專業護士及家屬共同參與護理過程，具體實施如下。①康復護理計劃的制定： 患者在入院時進行吞咽功能篩查，明確DAS 后，家屬同醫護人員一起制定護理計劃，包括護理開始時間、護理方式及意外情況處理等。②吞咽-攝食管理：家屬協助患者進食及訓練，在進食前評估相關環境、體位及食物的選擇，控制進食量、速度、時間等，進食后清理口腔。③營養管理：家屬動態觀察患者精神、體重及食欲情況，針對患者自身情況選擇合適的進食途徑、合理的營養劑，觀察患者對營養的耐受性、胃腸道反應等，若出現不良問題及時與醫師溝通協助解決。④心理護理：家屬應注意觀察患者心理情況，發現問題及時與患者溝通、進行心理安撫，多與患者溝通，使患者增強自信、保持好的心態，必要時與心理醫生溝通請求幫助。

1.3 觀察指標及評價標準

評估并記錄兩組吞咽功能評分，評分1～10 分，10分代表患者吞咽功能正常，1 分代表DAS 最嚴重； 評估患者洼田飲水試驗分級，患者端坐下口服30 ml 溫開水。記錄患者飲水時間，是否嗆咳等。分為5 個等級：5 s 內1 次順利咽下，為Ⅰ級；5 s 以上1 次順利咽下，或分兩次咽下，無嗆咳，為Ⅱ級；1 次順利咽下，但伴有嗆咳，為Ⅲ級；需分2 次咽下，且伴有嗆咳，為Ⅳ級；無法全部咽下，且嗆咳明顯，為Ⅴ級。記錄患者住院時間及住院費用。觀察患者吸入性肺炎、營養不良等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件處理分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后吞咽功能評分的比較

護理前，兩組吞咽功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組吞咽功能評分高于本組護理前，觀察組吞咽功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護理前后吞咽功能評分的比較（分，±s）

表1 兩組護理前后吞咽功能評分的比較（分，±s）

與本組護理前比較，*P＜0.05；與對照組護理后比較，#P＜0.05

組別 護理前 護理后對照組（n=60）觀察組（n=60）3.55±0.61 3.57±0.65 4.93±0.76*6.63±0.70*#

2.2 兩組護理前后洼田飲水試驗分級的比較

護理前，兩組洼田飲水試驗分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組洼田飲水試驗分級優于本組護理前及對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組洼田飲水試驗分級的比較（n）

2.3 兩組住院時間及住院費用的比較

觀察組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組住院時間及住院費用的比較（±s）

表3 兩組住院時間及住院費用的比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05

組別 住院時間（d） 住院費用（萬元）對照組（n=60）觀察組（n=60）23.18±6.78 18.67±7.12*2.01±0.45 1.56±0.38*

2.4 兩組并發癥發生率的比較

護理后觀察組吸入性肺炎、營養不良的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

CAV 是臨床常見病、高發病，且逐漸趨于年輕化，目前已成為導致患者殘疾、死亡的第1 位，在急性CAV 患者有37%～78%合并有嚴重的DAS[5-6]。患者一旦出現DAS，隨之而來的是吸入性肺炎、營養不良等嚴重并發癥的發生，對患者的預后帶來嚴重影響。而患者若進行積極的康復護理可得到良好的預后，其中進行口腔肌肉訓練、刺激舌下神經，可提高口腔功能、咀嚼肌及舌肌的功能，最終改善吞咽功能[7-8]。家屬積極參與康復護理能更好的改善患者DAS 已得到證實，由于尚缺乏系統的研究進行臨床推廣。但本研究亦發現家屬參與康復護理能改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能，縮短住院時間，降低住院費用及并發癥發生率。

有文獻顯示[9-11]，及時有效的康復護理能明顯改善CAV 后DAS 的吞咽功能，且能改善生活質量，在病情及臨床癥狀稍穩定后即可進行康復護理干預。國內外有研究[12-13]認識到患者家屬在患者康復過程中積極參與康復護理的重要性，使家屬在患者康復護理中地位越來越高。還有研究發現患者家屬積極參與針對康復護理的培訓、康復護理個體化方案的制定，使CAV 患者DAS 得到良好的康復[14]。本研究結果示，觀察組吞咽功能評分及洼田飲水試驗分級較對照組顯著改善（P＜0.05）。提示觀察組吞咽功能較對照組恢復更明顯?？紤]原因：本研究中觀察組的康復過程中，家屬積極全程參與從制度康復計劃開始，再協助患者進行攝食、吞咽訓練，掌握好進食體位、量、速度及時間，極大促進患者吞咽功能的恢復。并通過觀察患者的心理變化，發現患者存在負面心理情緒，及時進行鼓勵、安撫，使患者保持良好的心態，增強自信心，提高治療、康復訓練的依從性，明顯的促進病情的康復。

患者出現DAS 極易導致誤吸性肺炎、營養不良等嚴重并發癥，可直接危及患者的生命[15]。有研究[4]顯示CAV 后誤吸性肺炎的發生率高達5%～30%，而營養不良的發生率可達6.1%～62.0%，且被證實是影響患者預后的獨立危險因素。本研究結果顯示，觀察組的吸入性肺炎、營養不良發生率低于對照組（P＜0.05），且其住院時間短于對照組及住院費用低于對照組（P＜0.05）。提示家屬積極參與護理的觀察組病情恢復快，并能有效地預防吸入性肺炎及營養不良的發生。因為觀察組在家屬積極參與護理康復后，能及時清潔口腔衛生，避免口腔定植菌入肺部引起感染；并鼓勵咳嗽，能有效避免誤吸；家屬能動態觀察患者食欲、體重等情況，根據個體化差異選擇合適的營養支持、營養途徑等，能最大避免營養不良?；颊呒覍俟餐瑓⑴c康復護理，有效改善吞咽功能、減少并發癥的發生，而能縮短住院時間、降低住院費用。

綜上所述，家屬參與康復護理能改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能，縮短住院時間，降低住院費用及并發癥發生率，臨床應多勸導家屬積極參與。